LAPORAN KASUS KECIL

ADENOTONSILITIS KRONIS

Pembimbing :
Dr. Tris Sudyartono, Sp.THT-KL

Disusun Oleh :
Doni Lukas Damari
(11-2014-326)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG

TENGGOROK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
PERIODE 14 November 2015 – 19 Desember 2015
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS
2015
 LAPORAN KASUS KECIL
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher
Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus

I. IDENTITAS
Nama lengkap : An. MOS Jenis kelamin : Perempuan

Tanggal Lahir : 29-10-2005 Usia : 10 tahun 1 bulan

Pekerjaan : Pelajar Agama : Islam

Alamat : Jatisari Nomor RM : 428007

A. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF
Diambil secara autoanamnesa dan alloanamnesa pada hari Selasa, 08 Desember 2015 pukul
19.00 WIB di bangal Imanuel Rumah Sakit Mardi Rahayu.

Keluhan utama : sering batuk pilek

Riwayat penyakit sekarang :

OS datang dengan keluhan batuk, pilek, demam dan nyeri menelan sudah 3 tahun
kambuh-kambuhan. Dalam satu tahun berlangsung lebih dari 6 kali serangan. Keluhan pilek
yang didahului bersin-bersin kemudian hidung tersumbat kanan dan kiri secara bergantian
disangkal.
Menurut ibu OS, OS mudah mengantuk, konsentrasi belajar menurun, dan sering
mengorok saat tidur, tetapi tidak ada episode henti nafas. Nyeri telinga, penurunan kesadaran
dan telinga berdengung tidak dikeluhkan. OS menyangkal adanya kesulitan membuka mulut
maupun keluar cairan dari telinga. OS tidak pernah nyeri dada, nyeri sendi, maupun sesak
nafas.

2
Riwayat Penyakit Dahulu :
- Riwayat asma disangkal
- Riwayat gastritis disangkal
- Riwayat rhinitis alergi disangkal
- Riwayat ISPA diakui
- Riwayat penyakit yang sama sebelumnya diakui

Riwayat Penyakit Keluarga :

- Riwayat asma disangkal
- Riwayat gastritis disangkal
- Riwayat rhinitis alergi disangkal
- Riwayat ISPA diakui
- Riwayat penyakit yang sama disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah pelajar kelas 5 SD, biaya sekolah ditanggung oleh keluarga
Kesan : Ekonomi cukup.

II. PEMERIKSAAN OBJEKTIF

Status Presens
Tanggal Pemeriksaan : 08 Desember 2015 Jam : 19.00 WIB
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah :-
Nadi : 86 x / menit
Frekuensi Napas : 20 x / menit
Suhu : 36,5 oC
BB : 24 Kg
Status gizi : Cukup

3
Status Lokalis
 Kepala dan Leher
Kepala : Normocephal
Wajah : Simetris
Leher : Anterior : KGB tidak tampak dan tidak teraba membesar
Posterior : KGB tidak tampak dan tidak teraba membesar

 Telinga
o Pemeriksaan rutin umum telinga
Bagian Dextra Sinistra
Bentuk normal, benjolan (-), Bentuk normal, benjolan (-),
Auricula
nyeri tekan (-) nyeri tekan (-)
Tragus pain (-), fistel (-), Tragus pain (-), fistel (-).
Preauricula
abses (-) abses (-)
Retroauricula Nyeri tekan (-), edema (-) Nyeri tekan (-), edema (-)
Mastoid Nyeri tekan (-), edema (-) Nyeri tekan (-), edema (-)
Discharge (-), serumen (-), Discharge (-), serumen (-),
Canalis auditorius
hiperemis (-), edema (-), hiperemis (-), edema (-),
externus
corpus alienum (-) corpus alienum (-)
Membran timpani Intak Intak
-Cone of light (+) arah jam 5 (+), arah jam 7
-Warna Putih keabu-abuan Putih keabu-abuan mengkilap
mengkilap seperti mutiara seperti mutiara
-Bentuk Cekung Cekung

o Pemeriksaan rutin khusus telinga : Tidak dilakukan karena tidak ada indikasi

 Hidung
o Pemeriksaan rutin umum hidung
Dextra Sinistra

4
 Bentuk Normal
Sekret Mukoserous Mukoserous
Warna merah muda, Warna merah muda,
Konka media
Pembesaran (-) Pembesaran (-)
Warna merah muda, Warna merah muda,
Konka inferior
Pembesaran (-) Pembesaran (-)
Meatus media Warna merah muda Warna merah muda
Meatus inferior Warna merah muda Warna merah muda
Septum Deviasi (-)
Massa Tumor (-)

o Pemeriksaan rutin khusus hidung :

~ Palatal phenomen
Kesimpulan: fenomena gelap terang (-), terdapat massa yang signifikan yang
mengganggu pergerakan palatum molle
 Tenggorok
o Pemeriksaan rutin umum tenggorok
~ Oral : Dapat membuka mulut dengan baik
~ Mukosa bukal : Warna merah muda
~ Ginggiva : Warna merah muda
~ Gigi geligi : Caries (-), gangren (-)
~ Palatum durum : Warna merah muda
~ Palatum molle : Warna merah muda
~ Lidah 2/3 anterior : Warna merah muda
 Tonsil
Dextra Sinistra
Ukuran T2 T2
Permukaan Tidak rata Tidak rata
Kripta Melebar Melebar
Detritus (+) (+)

5
 Warna Merah muda Merah muda
Fixative (-) (-)
Peritonsil Abses (-) Abses (-)
Pilar Anterior Warna merah muda Warna merah muda

~ Dinding posterior orofaring : warna merah muda, granulasi (-)

o Pemeriksaan rutin khusus tenggorok :

o Rhinoskopi posterior : terdapat pembesaran adenoid
Kesimpulan: hipertrofi adenoid

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Pemeriksaan darah rutin (hemoglobin, leukosit, trombosit), PT, APTT
- X-Foto soft tissue nasofaring (menilai rasio adenoid)
- Kultur swab tenggorok dan uji sensitivitas kuman (bila perlu)

IV. RESUME
- Pemeriksaan subyektif
 Keluhan utama : cough, rhinorea residif
 Riwayat Penyakit Sekarang :
o Episode akut :-
o Residifitas : 3 tahun cough (+), rhinorhe (+),febris (+), odinofagia (+). Rata-
rata 1 tahun > 6x serangan
Malaise (+), lethargia (+), snoring (+), tinitus (-), hearing loss (-)
 Riwayat Penyakit Dahulu : Asma (-), gastritis (-), RA (-), ISPA (+)
 Riwayat Penyakit Keluarga : Asma (-), gastritis (-), RA (-), ISPA (+)
 Riwayat Sosial Ekonomi : Cukup

- Pemeriksaan Obyektif
Status Presens : dalam batas normal
Tanda Vital : dalam batas normal

6
 Kepala dan leher : dalam batas normal
Pemeriksaan rutin umum telinga : dalam batas normal
Pemeriksaan rutin umum hidung : dalam batas normal
Pemeriksaan rutin khusus hidung :
- Pemeriksaan Palatal Phenomen
kesimpulan: fenomena gelap terang (-), terdapat massa yang signifikan yang mengganggu
pergerakan palatum molle
Pemeriksaan rutin umum Tenggorok :
o Tonsil: T2-T2, kripta melebar, permukaan tidak rata, detritus (+)
Pemeriksaan rutin khusus tenggorok :
o Rhinoskopi posterior : adenoid hipertrofi

V. DIAGNOSIS BANDING
1. Adenotonsilitis Kronis
2. Adenoiditis Kronis
3. Rhinofaringitis kronik

VI. DIAGNOSIS SEMENTARA

Adenotonsilitis Kronis

VII. DIAGNOSIS PASTI

Belum ada

VIII. PROGNOSIS
Dubia ad Bonam.

IX. PENATALAKSANAAN
1. Operatif : Adenotonsilektomi
2. Medika-mentosa post operatif :
a. Antibiotika
b. Antiinflamasi

7
 c. Simptomatik lain (bila perlu)
3. Suportif :
a. Istirahat tirah baring
b. Diet cair hingga lunak secara bertahap
c. Hindari makanan dan minuman yang mengiritasi tenggorokan (minuman
dingin, makanan pedas, dan gorengan)
d. Menjaga higienitas mulut dengan menyikat gigi secara teratur dan
menggunakan obat kumur antiseptik

X. KOMPLIKASI
Lokal
 Abses Peritonsil (Quincy Throat)

Perkontinuitatum
 Oklusi tuba kronis : Otitis Media Akut (OMA), Otitis media supuratif kronik
(OMSK)
 Laringofaringitis

Sistemik
 Endokarditis, miocarditis, glomerulonefritis, artritis.