MONITORING PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

DI RUANG ISOLASI RS Siti Miriam Lawang

Periode/Bln : ...................................
Beri tanda ( √ ) yang sesuai

NO INDIKATOR YA TIDAK NA
PERSIAPAN RUANGAN ISOLASI
1 Pada pintu masuk diletakkan tanda peringatan sebagai perhatian untuk tindakan
pencegahan tambahan. √
2 Tekanan udara ruang isolasi negative ( - ) √
3 Pemeriksaan tekanan ruang isolasi dilakukan oleh perawat ruangan setiap
pergantian shift keperawatan, dengan mencatatnya di kartu yang disediakan. √
4 Pemeriksaan fungsi ruang isolasi dilakukan oleh petugas maintenance setiap
bulan, untuk memastikan bahwa tekanan positif dan tekanan negatif memang
berfungsi dengan baik. √
5 Setiap orang yang masuk ruang isolasi harus mengunakan APD seperti masker,bila
perlu apron dan sarung tangan. √
³ Tersedianya tempat cuci tangan serta perlengkapannya. √
7 Tersedianya tempat sampah yang sesuai dengan tempat sampah yang dapat
dioperasikan dengan kaki (pijakan). √
8 Semua sampah di masukkan ke dalam kantong plastik warna kuning dan
dianggap infeksius. √
9 Tersedianya wadah khusus anti bocor untuk benda tajam di ruangan √
10 Ketersediaan APD sesuai √
11 Kelengkapan cuci tangan memadai √
12 Ruangan isolasi harus dibersihkan dan didekontaminasi setiap hari meliputi
seluruh permukaan seperti meja,kaki tempat tidur dan lantai dengan mengunakan
desinfektan √
13 Linen bekas pakai dimasukkan ke dalam kantong plastik infeksius warna
kuning,selanjutnya segera dikirim ke unit pencucian dan tangani sebagai linen
terkontaminasi. √
14 Urinal dan bedpan,dibersihkan sebelum digunakan ke pasien lainnya. √
PETUGAS, PASIEN DAN PENGGUNJUNG
15 Edukasi cuci tangan pada penunggu/pasien √
16 Cuci tangan dengan air mengalir atau menggunakan handrub √
17 Memakai APD √
18 Selalu menutup pintu kamar
Keterangan : Petugas Unit IPCN/IPCL
YA : Ada/tersedia/dikerjakan sesuai indikator
TIDAK : Tidak ada/ tidak tersedia/tidak dikerjakan
NA : Not Apllicable/tidak dapat dikerjakan

(................................... ) (....................................)

Skoring nilai kepatuhan :  > 80% : Patuh

Total YA  60-79%: Kurang Patuh
----------------------------- x 100 = %  < 59% : Tidak Patuh
Total YA dan TIDAK

MONITORING PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

 DI RUANG ISOLASI RS Siti Miriam Lawang

Periode/Bln : Januari 2019

Beri tanda ( √ ) yang sesuai

NO INDIKATOR YA TIDAK NA
PERSIAPAN RUANGAN ISOLASI
1 Pada pintu masuk diletakkan tanda peringatan sebagai perhatian untuk tindakan
pencegahan tambahan. √
2 Tekanan udara ruang isolasi negative ( - ) √
3 Pemeriksaan tekanan ruang isolasi dilakukan oleh perawat ruangan setiap
pergantian shift keperawatan, dengan mencatatnya di kartu yang disediakan. √
4 Pemeriksaan fungsi ruang isolasi dilakukan oleh petugas maintenance setiap
bulan, untuk memastikan bahwa tekanan positif dan tekanan negatif memang
berfungsi dengan baik. √
5 Setiap orang yang masuk ruang isolasi harus mengunakan APD seperti masker,bila
perlu apron dan sarung tangan. √
³ Tersedianya tempat cuci tangan serta perlengkapannya. √
7 Tersedianya tempat sampah yang sesuai dengan tempat sampah yang dapat
dioperasikan dengan kaki (pijakan). √
8 Semua sampah di masukkan ke dalam kantong plastik warna kuning dan
dianggap infeksius. √
9 Tersedianya wadah khusus anti bocor untuk benda tajam di ruangan √
10 Ketersediaan APD sesuai √
11 Kelengkapan cuci tangan memadai √
12 Ruangan isolasi harus dibersihkan dan didekontaminasi setiap hari meliputi
seluruh permukaan seperti meja,kaki tempat tidur dan lantai dengan mengunakan
desinfektan √
13 Linen bekas pakai dimasukkan ke dalam kantong plastik infeksius warna
kuning,selanjutnya segera dikirim ke unit pencucian dan tangani sebagai linen
terkontaminasi. √
14 Urinal dan bedpan,dibersihkan sebelum digunakan ke pasien lainnya. √
PETUGAS, PASIEN DAN PENGGUNJUNG
15 Edukasi cuci tangan pada penunggu/pasien √
16 Cuci tangan dengan air mengalir atau menggunakan handrub √
17 Memakai APD √
18 Selalu menutup pintu kamar
Petugas Unit IPCN/IPCL

(................................... ) (....................................)

MONITORING PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

DI RUANG ISOLASI RS Siti Miriam Lawang
 Periode/Bln : Februari 2019
Beri tanda ( √ ) yang sesuai

NO INDIKATOR YA TIDAK NA
PERSIAPAN RUANGAN ISOLASI
1 Pada pintu masuk diletakkan tanda peringatan sebagai perhatian untuk tindakan
pencegahan tambahan. √
2 Tekanan udara ruang isolasi negative ( - ) √
3 Pemeriksaan tekanan ruang isolasi dilakukan oleh perawat ruangan setiap
pergantian shift keperawatan, dengan mencatatnya di kartu yang disediakan. √
4 Pemeriksaan fungsi ruang isolasi dilakukan oleh petugas maintenance setiap
bulan, untuk memastikan bahwa tekanan positif dan tekanan negatif memang
berfungsi dengan baik. √
5 Setiap orang yang masuk ruang isolasi harus mengunakan APD seperti masker,bila
perlu apron dan sarung tangan. √
³ Tersedianya tempat cuci tangan serta perlengkapannya. √
7 Tersedianya tempat sampah yang sesuai dengan tempat sampah yang dapat
dioperasikan dengan kaki (pijakan). √
8 Semua sampah di masukkan ke dalam kantong plastik warna kuning dan
dianggap infeksius. √
9 Tersedianya wadah khusus anti bocor untuk benda tajam di ruangan √
10 Ketersediaan APD sesuai √
11 Kelengkapan cuci tangan memadai √
12 Ruangan isolasi harus dibersihkan dan didekontaminasi setiap hari meliputi
seluruh permukaan seperti meja,kaki tempat tidur dan lantai dengan mengunakan
desinfektan √
13 Linen bekas pakai dimasukkan ke dalam kantong plastik infeksius warna
kuning,selanjutnya segera dikirim ke unit pencucian dan tangani sebagai linen
terkontaminasi. √
14 Urinal dan bedpan,dibersihkan sebelum digunakan ke pasien lainnya. √
PETUGAS, PASIEN DAN PENGGUNJUNG
15 Edukasi cuci tangan pada penunggu/pasien √
16 Cuci tangan dengan air mengalir atau menggunakan handrub √
17 Memakai APD √
18 Selalu menutup pintu kamar
Petugas Unit IPCN/IPCL

(................................... ) (....................................)

MONITORING PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

DI RUANG ISOLASI RS Siti Miriam Lawang

Periode/Bln : Maret 2019

Beri tanda ( √ ) yang sesuai
 NO INDIKATOR YA TIDAK NA
PERSIAPAN RUANGAN ISOLASI
1 Pada pintu masuk diletakkan tanda peringatan sebagai perhatian untuk tindakan
pencegahan tambahan. √
2 Tekanan udara ruang isolasi negative ( - ) √
3 Pemeriksaan tekanan ruang isolasi dilakukan oleh perawat ruangan setiap
pergantian shift keperawatan, dengan mencatatnya di kartu yang disediakan. √
4 Pemeriksaan fungsi ruang isolasi dilakukan oleh petugas maintenance setiap
bulan, untuk memastikan bahwa tekanan positif dan tekanan negatif memang
berfungsi dengan baik. √
5 Setiap orang yang masuk ruang isolasi harus mengunakan APD seperti masker,bila
perlu apron dan sarung tangan. √
³ Tersedianya tempat cuci tangan serta perlengkapannya. √
7 Tersedianya tempat sampah yang sesuai dengan tempat sampah yang dapat
dioperasikan dengan kaki (pijakan). √
8 Semua sampah di masukkan ke dalam kantong plastik warna kuning dan
dianggap infeksius. √
9 Tersedianya wadah khusus anti bocor untuk benda tajam di ruangan √
10 Ketersediaan APD sesuai √
11 Kelengkapan cuci tangan memadai √
12 Ruangan isolasi harus dibersihkan dan didekontaminasi setiap hari meliputi
seluruh permukaan seperti meja,kaki tempat tidur dan lantai dengan mengunakan
desinfektan √
13 Linen bekas pakai dimasukkan ke dalam kantong plastik infeksius warna
kuning,selanjutnya segera dikirim ke unit pencucian dan tangani sebagai linen
terkontaminasi. √
14 Urinal dan bedpan,dibersihkan sebelum digunakan ke pasien lainnya. √
PETUGAS, PASIEN DAN PENGGUNJUNG
15 Edukasi cuci tangan pada penunggu/pasien √
16 Cuci tangan dengan air mengalir atau menggunakan handrub √
17 Memakai APD √
18 Selalu menutup pintu kamar
Petugas Unit IPCN/IPCL

(................................... ) (....................................)

MONITORING PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

DI RUANG ISOLASI RS Siti Miriam Lawang

Periode/Bln : April 2019

Beri tanda ( √ ) yang sesuai
NO INDIKATOR YA TIDAK NA
PERSIAPAN RUANGAN ISOLASI
1 Pada pintu masuk diletakkan tanda peringatan sebagai perhatian untuk tindakan
pencegahan tambahan. √
2 Tekanan udara ruang isolasi negative ( - ) √
3 Pemeriksaan tekanan ruang isolasi dilakukan oleh perawat ruangan setiap
pergantian shift keperawatan, dengan mencatatnya di kartu yang disediakan. √
4 Pemeriksaan fungsi ruang isolasi dilakukan oleh petugas maintenance setiap
bulan, untuk memastikan bahwa tekanan positif dan tekanan negatif memang
berfungsi dengan baik. √
5 Setiap orang yang masuk ruang isolasi harus mengunakan APD seperti masker,bila
perlu apron dan sarung tangan. √
³ Tersedianya tempat cuci tangan serta perlengkapannya. √
7 Tersedianya tempat sampah yang sesuai dengan tempat sampah yang dapat
dioperasikan dengan kaki (pijakan). √
8 Semua sampah di masukkan ke dalam kantong plastik warna kuning dan
dianggap infeksius. √
9 Tersedianya wadah khusus anti bocor untuk benda tajam di ruangan √
10 Ketersediaan APD sesuai √
11 Kelengkapan cuci tangan memadai √
12 Ruangan isolasi harus dibersihkan dan didekontaminasi setiap hari meliputi
seluruh permukaan seperti meja,kaki tempat tidur dan lantai dengan mengunakan
desinfektan √
13 Linen bekas pakai dimasukkan ke dalam kantong plastik infeksius warna
kuning,selanjutnya segera dikirim ke unit pencucian dan tangani sebagai linen
terkontaminasi. √
14 Urinal dan bedpan,dibersihkan sebelum digunakan ke pasien lainnya. √
PETUGAS, PASIEN DAN PENGGUNJUNG
15 Edukasi cuci tangan pada penunggu/pasien √
16 Cuci tangan dengan air mengalir atau menggunakan handrub √
17 Memakai APD √
18 Selalu menutup pintu kamar
Petugas Unit IPCN/IPCL

(................................... ) (....................................)