PELAKSANAAN PENGKAJIAN RESEP

No. Resep : ……………………………………… Tanggal : …………………

Dari Dokter : ……………………….. Valid

Alamat Dokter : ……………………….. Valid
Tanggal Penulisan : ……………………….. Valid
KETERANGAN : LOLOS

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : ……………………….. Valid
Umur : ……………………….. Valid
Jenis Kelamin : ……………………….. Valid
Berat Badan : ……………………….. Valid
Alamat : ……………………….. Valid
KETERANGAN : LOLOS

OBAT-OBAT YANG DIMINTA

Nama Bentuk Dosis
Nama Generik Kekuatan Dosis Jumlah
Dagang Sediaan Terapi

Kesesuaian Bentuk Sediaan Obat Sesuai

Kesesuaian Dosis Sesuai
Kesesuaian Frekuensi Benar
Aturan Pemakaian Obat Benar
Waktu Pemberian Obat Benar
KETERANGAN Lanjut Ditunda Ditolak

Adanya Riwayat Alergi Pada Pasien Ada

Adanya Interaksi Obata atau Makanan Ada/Pernah
Adanya Kontra Indikasi Ada
KETERANGAN Lanjut Ditunda Ditolak

Catatan Tambahan