PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

BLU RSU dr AGOESDJAM KETAPANG KALIMANTAN BARAT

JL DI PANJAITAN NO 51 TELP/FAX (0534) 3037239

RUANGAN……………. NAMA PASIEN :

JENIS KELAMIN : Lk / Pr
Diagnosis :
DPJP :

PENILAIAN RISIKO JATUH PASIEN DEWASA

No Risiko Skor Skoring 1 Skoring 2 Skoring 3 Skoring 4 Skoring 5 Skoring 6 Skoring 7 Skoring 8
Tgl ……. Tgl ……… Tgl……. Tgl……. Tgl……. Tgl……. Tgl……. Tgl…….
Jam……. Jam ……. Jam ……. Jam…… Jam…… Jam…… Jam…… Jam……
1 Riwayat jatuh baru atau dalam 3 bulan terakhir Tidak 0
Ya 25
2 Diagnosis medis sekunder > 1 Tidak 0
Ya 15
3 Alat bantu jalan :
- Bed rest/ dibantu perawat 0
- Penopang/ tongkat/ walker 15
- Furnitur 30
4 Menggunakan infus/obat obatan (anti koagulasi/anti Tidak 0
hipertensi dan obat sedasi) Ya 25
5 Cara berjalan / berpindah
- Normal/ bed rest/ imobilisasi 0
- Lemah 15
- Terganggu 30
6 Status mental
- orientasi sesuai kemampuan diri 0
- lupa keterbatasan diri 15
JUMLAH SKOR
Nama & paraf yang melakukan penilaian
Keterangan :
Tingkat risiko Skor MFS Tindakan
Tidak berisiko 0 – 24 Perawatan baik
Risiko rendah 25 – 50 Lakukan intervensi jatuh
standar
Risiko tinggi ≥ 51 Lakukan intervensi jatuh risti
 PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
BLU RSU dr AGOESDJAM KETAPANG KALIMANTAN BARAT
JL DI PANJAITAN NO 51 TELP/FAX (0534) 3037239

RUANGAN……………. NAMA PASIEN : JENIS KELAMIN : Lk / Pr

TGL PELAKSANAAN ……..
Berikan tanda ✔ untuk tindakan yang dilakukan

PELAKSANAAN PENCEGAHAN PASIEN JATUH DEWASA

1. Tidak Berisiko Jatuh (Skor 0 – 24)

Lakukan Perawatan yang baik

2. Risiko Jatuh Rendah ( Skor 25 – 50)

Lakukan intervensi jatuh standar :

Tanda ✔ Intervensi
Benda – benda pribadi berada dalam jangkauan (telepon gengam, tombol panggilan, air minum, kacamata dll)
Roda tempat tidur pada posisi terkunci
Posisikan tempat tidur pada posisi terendah
Pagar pengaman tempat tidur dinaikkan
Monitor kebutuhan pasien secara berkala, kunjungi pasien minimal 2 kali dalam 1 shift
Berikan edukasi untuk mencegah jatuh kepada pasien dan keluarga, berikan brosur mencegah jatuh
Biarkan pintu terbuka, gunakan lampu malam hari
Gunakan alat bantu jalan ( walker, handrail)
Anjurkan pasien menggunakan kaos kaki atau sepatu yang alasnya tidak licin

3. Risiko Jatuh Tinggi ( Skor > 50)

Lakukan intervensi risiko jatuh tinggi :
Tanda ✔ Intervensi
Lakukan semua intervensi jatuh standar
Pasangkan gelang khusus (warna kuning) sebagai tanda risiko pasien jatuh
Berikan tanda risiko pasien jatuh pada bed pasien (segitiga kuning)
Beri tanda risiko pasien jatuh pada pintu kamar pasien
Pasien ditempatkan dekat nurse station
Kunjungi dan monitor pasien setiap 1 jam
Edukasi pasien tentang efek samping obat yang diberikan
Dampingi pasien ke kamar mandi dan tidak meninggalkan pasien di kamar mandi, anjurkan menggunakan tempat duduk di kamar mandi saat pasien mandi
Informasikan cara menggunakan bel di toilet untuk memanggil perawat, pintu kamar mandi jangan dikunci
Komunikasikan risiko pasien jatuh saat laporan antar shift
Petugas yang melaksanakan pencegahan
Nama dan tanda tangan :
 PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
BLU RSU dr AGOESDJAM KETAPANG KALIMANTAN BARAT
JL DI PANJAITAN NO 51 TELP/FAX (0534) 3037239

RUANGAN……………. NAMA PASIEN : JENIS KELAMIN : Lk / Pr

Diagnosis…………………….. DPJP :
PENILAIAN RISIKO JATUH PASIEN ANAK

No Risiko Skor Skoring 1 Skoring 2 Skoring 3 Skoring 4 Skoring 5 Skoring 6 Skoring 7 Skoring 8
Tgl ……. Tgl ……… Tgl……. Tgl……. Tgl……. Tgl……. Tgl……. Tgl…….
Jam……. Jam ……. Jam ……. Jam…… Jam…… Jam…… Jam…… Jam……
1 Umur :
< 3 thn 4
3 – 7 thn 3
7 – 13 thn 2
> 13 thn 1
2 Jenis kelamin
Laki – laki 2
Perempuan 1
3 Diagnosis
- Kelainan neurologi 4
- Perubahan dalam oksigenasi (masalah saluran nafas, dehidrasi, anemia, anoreksia, 3
sinkop/sakit kepala dll)
- Kelainan psikis/perilaku 2
- Diagnosis lain 1
4 Gangguan kognitif
- Tidak sadar terhadap keterbatasan 3
- Lupa keterbatasan 2
- Mengetahui kemampuan diri 1
5 Faktor lingkungan
- Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi – anak 4
- Pasien menggunakan alat bantu atau box atau mebel 3
- Pasien berada di tenpat tidur 2
- Di luar ruang rawat 1
6 Respon terhadap operasi/obat penenag/efek anestesi
- Dalam 24 jam 3
- Dalam 48 jam riwayat jatuh 2
- > 48 jam 1
7 Penggunaan Obat
- Bermacam macam obat yang digunakan : obat sedative (kecuali pasien ICU yang 3
menggunakan sedasi dan paralisis) hipnotik, barbiturate, fenotiazin, antidepresan,
laksans/ diuretika, narkotik
- Salah satu dari pengobatan di atas 2
- Pengobatan lain 1
TOTAL
Nama & paraf yang melakukan penilaian
Keterangan :

Tingkat risiko Skor Tindakan

Risiko tinggi ≥ 12 Perawatan risiko jatuh
Risiko rendah 7 - 11 Lakukan intervensi jatuh standar
 PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
BLU RSU dr AGOESDJAM KETAPANG KALIMANTAN BARAT
JL DI PANJAITAN NO 51 TELP/FAX (0534) 3037239

RUANGAN……………. NAMA PASIEN : JENIS KELAMIN : Lk / Pr

TGL PELAKSANAAN …….. Petugas yang melakukan pencegahan : Nama & Tanda tangan……………………………

Berikan tanda ✔ untuk tindakan yang dilakukan

PELAKSANAAN PENCEGAHAN PASIEN JATUH ANAK

1. Risiko Rendah (Skor 7 - 11)

Tanda ✔ Intervensi
Orientasi ruangan
Posisi tempat tidur rendah dan ada rem nya
Ada pengaman samping tempat tidur dengan 2 atau 4 sisi pengaman. Luas tempat tidur cukup untuk mencegah tangan dan kaki atau
bagian tubuh lain terjepit
Menggunakan alas kaki yang tidak licin untuk pasien yang dapat berjalan
Nilai kemampuan untuk ke kamar mandi dan bantu bila dibutuhkan
Akses untuk menghubungi petugas kesehatan mudah dijangkau. Terangkan kepada pasien mengenai fungsi alat tersebut
Lingkungan harus bebas dari peralatan yang mengandung risiko
Penerangan lampu harus cukup
Penjelasan kepada pasien & keluarga harus tersedia
Dokumen pencegahan pasien jatuh harus berada pada tempatnya

2. Risiko Jatuh Tinggi ( Skor ≥ 12)

Tanda ✔ Intervensi
Pakaikan gelang risiko jatuh warna kuning
Tempatkan tanda peringatan pasien risiko jatuh
Penjelasan kepada pasien atau orangtuanya tentang protokol pencegahan pasien jatuh
Cek pasien minimal 1 jam sekali
Temani pasien saat mobilisasi
Tempat tidur pasien harus disesuaikan dengan perkembangan tubuh pasien
Pasien ditempatkan dekat nurse station
Perbandingan pasien dengan perawat 1:3, libatkan keluarga pasien bila perbandingan belum memadai
Evaluasi terapi, pindahkan barang barang atau peralatan yang tidak dibutuhkan
Pencegahan pengamanan yang cukup, batasi di tempat tidur
Biarkan pintu terbuka setiap saat keculai pasien memerlukan ruang isolasi
Tempatkan pasien pada posisi tempat tidur yang rendah kecuali pada pasien yang ditunggu oleh keluarganya
Semua kegiatan yang dilakukan pada pasien harus terdokumentasi