SURAT PERNYATAAN

saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : _______________________________
Kelas : _______________________________
TTL : _______________________________
Sekolah : _______________________________
Nama Orang Tua : _______________________________

Dengan ini saya menyatakan bahwa:

saya bersalah karena membawa Handphone (HP) ke sekolah tanpa izin dari guru mata pelajaran dan
guru piket dan saya berjanji tidak akan membawa Handphone ke sekolah tanpa izin dari guru mata
pelajaran dan guru piket.

Saya juga bersedia HP saya di sita selama …. Hari sesuai dengan peraturan yang berlaku dan atau
kebijakan dari SMAN 1 Bintan Pesisir.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya apabila di kemudian hari saya
melakukan hal tersebut kembali, maka saya siap menerima sangsi penyitaan hp saya kembali.

Numbing, 2019
Wali kelas Yang membuat pernyataan

(_________________) (_________________)