PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KESEHATAN JIWA

A. Pengkajian
1. Identitas Klien
Nama : Nn. S
Umur : 26 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Tgl pengkajian : 28 Mei 2019
Alamat : Poniang
Informan : Klien dan keluarga
2. Keluhan saat ini
Keluarga Klien mengatakan klien sering terlihat seperti melihat
sesuatu yang tidak dilihat orang lain yang mengakibatkan klien gelisah dan
susah tidur dialami pada saat pagi, siang dan malam hari. Frekuensi
munculnya tidak teratur, lamanya terlihat ± 3-5 menit. Keluarga klien
mengatakan klien hanya dibawa ke dukun untuk melakukan pengobatan
tetapi tidak berhasil.
3. Faktor Predisposisi
a. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? “Keluarga Klien
mengatakan klien tidak pernah dirawat di rumah sakit jiwa sebelumnya
dan klien hanya dibawa ke dukun untuk berobat “
b. Pengobatan sebelumnya tidak berhasil karena klien masih mengalami
gangguan jiwa
c. Keluarga Klien mengatakan klien pernah mengalami penganiayaan fisik,
pernah tergantung dilehernya, sampai badan klien membiru dialami pada
umur 4 tahun saat bermain dengan teman dan saudaranya
d. Apakah ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa? Keluarga
Klien mengatakan memiliki keluarga dengan penyakit yang sama dengan
klien yaitu anak dari sepupu dua kali dari pihak ibu dan anak dari saudara
kandung dari pihak bapak klien dan juga tidak pernah di rawat di Rumah
Sakit Jiwa.
 e. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan? Keluarga klien
mengatakan klien memiliki pengalaman yang tidak menyenangkan pada
masa lalunya, yaitu tergantung (penganiayaan fisik), klien juga
mengalami keterlambatan dalam berbicara
4. Pemeriksaan Fisik
a. Tanda vital : TD : 100 / 80 mmHg
N : 84 x/mnt S : 36,80C P : 20 x/mnt
b. Keluhan Fisik
Klien memiliki keluhan gatal-gatal pada tubuhnya. Keluarga Klien
mengatakan klien belum mampu melakukan perawatan diri sendiri
seperti mandi, gosok gigi, BAB/BAK
Masalah Keperawatan : defisit perawatan diri
5. Psikososial
a. Genogram
X X X X

x x x 52 49 x 55
X

54 59

30 26 23 22 18 15 14

Ket :
: laki -laki : perempuan
X : meninggal
: tinggal serumah : Klien
: menikah : garis keturunan
? : umur tidak diketahui
Penjelasan:
- Keluarga klien mengatakan yang paling dekat dengan klien adalah
bapak dan ibunya
 - Keluarga Klien mengatakan yang mengambil keputusan di rumah dan
yang merawat klien adalah bapak klien
b. Konsep diri
1) Citra tubuh : tidak dapat terkaji
2) Identitas diri : tidak dapat terkaji
3) Peran : tidak dapat terkaji
4) Ideal diri : tidak dapat terkaji
5) Harga diri : tidak dapat terkaji
c. Hubungan Sosial
1) Orang yang berarti : tidak dapat terkaji
2) Peran serta kegiatan kelompok/masyarakat : “keluarga klien
mengatakan semenjak sakit klien tidak pernah mengikuti kegiatan
kelompok /masyarakat di lingkungan tempat tinggalnya.
d. Spiritual
1) Nilai dan keyakinan : keluarga pasien meyakini bahwa pasien terkena
guna-guna
2) Kegiatan ibadah : Keluarga klien mengatakan semenjak sakit klien
tidak pernah beribadah seperti sholat ataupun mengaji
6. Status Mental
a. Penampilan
Kuku kaki dan tangan nampak panjang dan kotor, Kulit nampak kotor
dan terlihat klien menggaruk-garuk badannya karena gatal
b. Pembicaraan
Klien tidak mau berbicara dan tidak memberikan jawaban sesuai dengan
yang ditanyakan
Aktivitas Motorik
Klien sangat aktif, sering mondar mandir kesana kemari
Afek dan Emosi
1) Afek
Afek klien tumpul klien berespon bila diberi stimulus kuat
2) Alam perasaan (emosi) : tidak dapat terkaji
3) Interaksi Selama Wawancara :
 - Selama interaksi klien tidak pernah berbicara, hanya sesekali
menatap dan memalingkan wajahnya ke arah lain
- Klien nampak tidak tenang dan sering mondar mandir, melihat
kesana-kemari
- klien terkadang menoleh kearah halusinasinya
- Klien sering terlihat senyum- senyum dan ketawa sendiri
Persepsi Sensori
1) Apakah ada gangguan? Ada Tidak ada
2) Halusinasi : Pendengaran V Penglihatan
Pengecapan Penghidu Perabaan
3) Ilusi :
Ada Tidak ada
Penjelasan : “ Keluarga Klien mengatakan klien sering terlihat seperti
melihat sesuatu yang tidak dilihat orang lain yang mengakibatkan
klien gelisah dan susah tidur. Keluarga Klien mengatakan klien sering
terlihat seperti melihat sesuatu yang tidak dilihat orang lain pada saat
pagi, siang dan malam hari. Frekuensi munculnya tidak teratur,
lamanya terlihat ± 3-5 menit. Keluarga mengatakan klien terkadang
menoleh kearah halusinasinya dan Klien sering terlihat senyum-
senyum dan ketawa sendiri
Masalah Keperawatan : Halusinasi Penglihatan
c. Proses Pikir
1) Proses Pikir (Arus dan Bentuk Pikir)
Tidak dapat terkaji
2) Isi Pikir
Tidak ada masalah : tidak dapat terkaji
Obsesi Hipokondria Depersonalisasi
Pikiran magis Ide terkait
Waham : tidak ada masalah
Agama Somatik Kebesaran Curiga
Nihilistik Sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
d. Tingkat Kesadaran
1) Orientasi waktu : tidak dapat terkaji
2) Orientasi tempat : tidak dapat terkaji
3) Orientasi orang : tidak dapat terkaji
4) Penjelasan : Klien tidak mampu memahami apa yang dibicarakan,
selama interaksi klien tidak pernah berbicara
Masalah Keperawatan : Gangguan komunikasi verbal
e. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang
Gangguan daya ingat jangka pendek
Gangguan daya ingat saat ini
Koafabulasi
Penjelasan : tidak dapat terkaji
f. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
Mudah beralih
Tidak mampu berkonsentrasi
Tidak mampu berhitung sederhana
Lain-lain
Penjelasan : tidak dapat terkaji

g. Kemampuan Penilaian
Gangguan ringan Gangguan bermakna
Penjelasan: tidak dapat terkaji
h. Daya Tilik Diri
Mengingkari penyakit yang diderita
Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Penjelasan: tidak dapat terkaji
 b. Kegiatan Hidup Sehari-hari (ADL)
1) Perawatan Diri
Kegiatan hidup sehari-hari Bantuan Bantuan Bantuan
minimal partial total
Makan √
Buang air kecil (BAK) √
Buang air besar (BAB) √
Mandi √
Berpakaian/berhias √
Istirahat/ Tidur √
Penggunaan Obat √
Pemeliharaan kesehatan : tidak
Kegiatan di dalam rumah : tidak ada
Kegiatan di luar rumah : tidak ada
Penjelasan : Klien belum mampu BAB/BAK, mandi, berpakaian dan
isturahat sendiri, dan minum obat masih dibantu oleh kedua orang
tuanya
Masalah Keperawatan : Defisit Perawatan Diri
7. Mekanisme Koping
a. Adaptif
Klien tidak mampu berbicara dengan orang lain. Belum mampu
menyelesaikan masalah sendiri.
b. Maladaptif
Terdapat sedikit reaksi maladaptif yang berlebihan, tidak mengkonsumsi
alkohol, reaksi baik namun masih labil.
8. Masalah Psikososial Dan Lingkungan
a. Masalah dengan dukungan kelompok, spesifiknya Klien dibantu oleh
keluarga dan perawat untuk proses penyembuhannya
b. Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifiknya Klien tidak aktif
dalam kegiatan kelompok dan kurang berinteraksi dengan orang lain
c. Masalah dengan pekerjaan, klien tidak bekerja.
 d. Masalah dengan perumahan, spesifiknya Keluarga Klien mengatakan
klien tinggal bersama dengan kdua orang tuanya dan saudar-saudaranya
e. Masalah dengan ekonomi, spesifiknya Klien berasal dari keluarga yang
kurang mampu
f. Masalah dengan pelayanan kesehatan, ketika klien sakit, klien tidak
dibawa ke rumah sakit untuk berobat tetapi di bawa ke dukun.
9. Pengetahuan kurang tentang
Apakah Klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan
yang kurang tentang suatu hal? Penyakit jiwa : tidak dapat dikaji
10. Terapi Medis :
- Haloperidol 5 mg 1x1
- Chlorpromazine 100 mg 0-0-1
Masalah Keperawatan : Efek Terapi Obat-obatan
11. Pohon masalah
Perubahan proses pikir
Effect Risiko tinggi perilaku kekerasan

defisit perawatan diri

Core Problem perubahan persepsi sensori: Halusinasi

Kerusakan komunikasi
Isolasi Sosial
Cause
Kerusakan interaksi sosial
Harga diri rendah

Koping keluarga tidak efektif

12. Diagnosa Keperawatan

1) Gangguan sensori persepsi : Halusinasi penglihatan
2) Defisit Perawatan Diri
 KLASIFIKASI DATA
Nama Klien : Nn. S

Alamat : Poniang

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

- Keluarga Klien mengatakan - Klien hanya mengulurkan tangan

klien sering terlihat seperti saat berkenalan tanpa berbicara
melihat sesuatu yang tidak - Selama interaksi klien tidak
dilihat orang lain yang pernah berbicara, hanya sesekali
mengakibatkan klien gelisah menatap dan memalingkan
dan susah tidur. wajahnya ke arah lain
- Keluarga Klien mengatakan - Klien nampak tidak tenang dan
klien sering terlihat seperti sering mondar mandir, melihat
melihat sesuatu yang tidak kesana-kemari
dilihat orang lain pada saat - klien terkadang menoleh kearah
pagi, siang dan malam hari. halusinasinya
Frekuensi munculnya tidak - Klien sering terlihat senyum-
teratur, lamanya terlihat ± 3-5 senyum dan ketawa sendiri
menit. - Kontak mata kurang
- Keluarga Klien mengatakan - Kuku kaki dan tangan nampak
klien belum mampu melakukan panjang dan kotor
perawatan diri sendiri seperti - Kulit nampak kotor dan terlihat
mandi, gosok gigi, BAB/BAK klien menggaruk-garuk badannya
karena gatal
 ANALISA DATA

Nama Klien : Nn. S

Alamat : Poniang

No. Tanggal DATA

MASALAH
1 28/05/2019 DS : Halusinasi :
- Keluarga Klien mengatakan klien Penglihatan
sering terlihat seperti melihat sesuatu
yang tidak dilihat orang lain yang
mengakibatkan klien gelisah dan
susah tidur.
- Keluarga Klien mengatakan klien
sering terlihat seperti melihat sesuatu
yang tidak dilihat orang lain pada saat
pagi, siang dan malam hari. Frekuensi
munculnya tidak teratur, lamanya
terlihat ± 3-5 menit.
DO :
- Klien hanya mengulurkan tangan saat
berkenalan tanpa berbicara
- Selama interaksi klien tidak pernah
berbicara, hanya sesekali menatap dan
memalingkan wajahnya ke arah lain
- Klien nampak tidak tenang dan sering
mondar mandir, melihat kesana-kemari
- klien terkadang menoleh kearah
halusinasinya
- Klien sering terlihat senyum- senyum
dan ketawa sendiri
- Kontak mata kurang
2 DS : Defisit
- Keluarga Klien mengatakan klien Perawatan Diri
belum mampu melakukan perawatan
diri sendiri seperti mandi, gosok gigi,
BAB/BAK
DO :
- Kuku kaki dan tangan nampak panjang
dan kotor
- Kulit nampak kotor dan terlihat klien
menggaruk-garuk badannya karena
gatal
 FORMAT PERENCANAAN KEPERAWATAN

(NURSING CARE PLAN)

Nama Klien : Nn. S Alamat : Poniang

No Tanggal Diagnosis Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi

Keperawatan
1 28/05/2019 Gangguan Pasien mampu : Setelah melakukan SP 1 P
sensori 1. Mengenali pertemuan pasien dapat 1. Identifikasi halusinasi: isi, frekwensi, waktu
persepsi: halusinasi yang menyebutkan : terjadi, situasi pencetus, perasaan, respon
Halusinasi dialaminya 1. Isi, waktu, frekuensi, 2. Jelaskan cara mengontrol halusinasi: hardik,
penglihatan 2. Mengontrol situasi pencetus, obat, bercakap-cakap, melakukan kegiatan
halusinasinya perasaan 3. Latih cara mengontrol halusinasi dengan
3. Mengikuti 2. Mampu memperagakan menghardik
program cara dalam mengontrol 4. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan
pengobatan halusinasi menghardik
secara optimal SP1 K
a Identifikasi masalah yang dirasakan keluarga
dalam merawat pasien
b Jelaskan pengertian, tanda & gejala, proses
terjadinya halusinasi
 c Jelaskan cara merawat pasien
d Bermain peran cara merawat
e RTL keluarga/jadwal keluarga u/ merawat
pasien

Setelah melakukan SP 2 P
tindakan keperawatan dan 1. Evaluasi kegiatan menghardik. Beri pujian
Pertemuan pasien mampu 2. Latih cara mengontrol halusinasi dengan obat
: (jelaskan 6 benar: jenis, guna, dosis, frekwensi,
1. Menyebutkan kegiatan cara, kontiunitas minum obat)
yang sudah dilakukan 3. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan
2. Mampu menghardik dan minum obat
memperagakan cara SP2 K
dalam mengontrol a Evaluasi kegiatan keluarga dalam
halusinasi dengan merawat/melatih pasien menghardik. Beri pujian
minum obat b Jelaskan 6 benar cara memberikan obat
c Latih cara memberikan/membimbing minum
obat
d Anjurkan membantu pasien sesuai jadwal dan
 memberi pujian
Setelah melakukan SP 3 P
tindakan keperawatan dan 1. Evaluasi kegiatan latihan menghardik dan obat.
Pertemuan pasien mampu: Beri pujian
1. Menyebutkan kegiatan 2. Latih cara mengontrol halusinasi dgn bercakap-
yang sudah dilakukan cakap saat terjadi halusinasi
2. Memperagakan cara 3. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan
bercakap-cakap dengan menghardik, minum obat dan bercakap-cakap
orang lain SP3 K
3. Mampu 1. Evaluasi Kegiatan keluarga dalam
memperagakan cara merawat/melatih pasien menghardik dan
dalam mengontrol memberikan obat. Beri pujian
halusinasi 2. Jelaskan cara bercakap-cakap dan melakukan
kegiatan untuk mengontrol halusinasi
3. Latih dan sediakan waktu bercakap-cakap
dengan pasien terutama saat halusinasi
4. Anjurkan membantu pasien sesuai jadwal dan
memberikan pujian
Setelah melakukan SP 4 P
tindakan keperawatan dan 1. Evaluasi kegiatan latihan menghardik dan obat
Pertemuan pasien mampu serta bercakap-cakap. Beri pujian
: 2. Latih cara mengontrol halusinasi dgn melakukan
1. Menyebutkan kegiatan kegiatan (mulai 2 kegiatan)
yang sudah dilakukan 3. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan
dan, menghardik, minum obat, bercakap-cakap serta
2. Membuat jadwal kegiatan harian
kegiatan sehari-hari SP 4 K
dan mampu 1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam
memperagakannya merawat/melatih pasien menghardik,
3. Mampu memberikan obat dan bercakap-cakap. Beri
memperagakan cara pujian
dalam mengontrol 2. Jelaskan follow up ke PKM, tanda kambuh,
halusinasi rujukan
3. Anjurkan membantu pasien sesuai jadwal dan
memberikan pujian
 Setelah melakukan SP 5 P
tindakan keperawatan dan 1. Evaluasi kegiatan latihan menghardik dan obat
Pertemuan pasien mampu sertabercakap-cakap dan kegiatan harian., Beri
: pujian
1. Menyebutkan kegiatan 2. Latih kegiatan harian
yang sudah dilakukan 3. Nilai kemampuan yang telah mandiri
dan, 4. Nilai apakah halusinasi terkontrol
2. Membuat jadwal SP 5 K
kegiatan sehari-hari 1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam
dan mampu merawat/melatih pasien menghardik,
memperagakannya memberikan obat, bercakap-cakap dan
3. Halusinasi terkontrol melakukan kegiatan harian dan follow up. Beri
pujian
2. Nilai kemampuan keluarga melakukan control
ke PKM

2 28/05/2019 Defisit Pasien mampu : Setelah melakukan tindakan SP1 P

Perawatan Melakukan keperawatan dan Pertemuan 1. Identifikasi masalah perawatan diri: kebersihan
Diri perawatan diri : pasien mampu : diri, berdandan, makan/minum, BAK/BAB
kebersihan diri, 1. Melakukan perawatan 2. Jelaskan pentingnya kebersihan diri
berdandan, diri secara mandiri 3. Jelaskan cara dan alat kebersihan diri
makan/minum, 2. Klien mengerti 4. Latih cara menjaga kebersihan diri: mandi dan
pentingnya kebersihan
BAK/BAB mengganti pakaian, sikat gigi, cuci rambut dan
diri
potong kuku
Klien menjaga kebersihan
5. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan
diri secara mandiri
mandi, sikat gigi(2x/hari) cuci rambut (2x/mgg),
potong kuku
SP1 K
a Diskusikan masalah yg dirasakan dalam
merawat pasien
b Jelaskan pengertian, tanda dan gejala serta
proses terjadinya deficit perawatan diri
c Jelaskan cara mearawat pasien deficit perawatan
diri
d Latih cara merawat : kebersihan diri
e Anjurkan membantu pasien sesuai jadwal dan
memberikan pujian
SP2 P
1. Evaluasi kegiatan kebersihan diri. Beri pujian
2. Jelaskan cara dan alat untuk berdandan
3. Latih cara berdandan setelah kebersihan diri:
sisiran, rias muka untuk perempuan, cukuran
untuk pria
4. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk
kebersihan diri dan berdandan
SP2 K
1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam
merawat/melatih pasien dalam kebersihan diri.
Beri pujian
2. Bimbing keluarga membantu pasien berdandan
3. Anjurkan membantu pasien sesuai jadwal dan
memberi pujian
SP3 P
1. Evaluasi kegiatan kebersihan diri dan
berdandan. Beri pujian
2. Jelaskan cara dan alat makan dan minum
3. Latih cara makan dan minum yang baik
4. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan
kebersihan diri, berdandan dan makan serta
minum yg baik.
SP3 K
1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam
merawat/melatih pasien kebersihan diri dan
berdandan. Beri pujian
2. Bimbing keluarga membantu makan dan minum
pasien
3. Anjurkan membantu pasien sesuai jadwal dan
memberikan pujian
SP4 P
1. Evaluasi kegiatan kebersihan diri, berdandan,
makan dan minum. Beri pujian
2. Jelaskan cara BAB/BAK yang baik
3. Latih cara BAK/BAB yang baik
4. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan
kebersihan diri, berdandan, makan dan minum
 serta BAB/BAK
SP4 K
1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam
merawat/melatih pasien kebersihan diri dan
berdandan, makan dan minum. Beri pujian
2. Bimbing keluarga merawat BAB dan BAK
pasien.
3. Jelaskan follow up ke PKM, tanda kambuh,
rujukan
4. Anjurkan membantu pasien sesuai jadwal dan
memberikan pujian
SP5 P
1. Evaluasi kegiatan latihan perawatan diri:
kebersihan diri, berdandan, makan dan minum
serta BAB/BAK. Beri pujian
2. Latih kegiatan harian
3. Nilai kemampuan yang telah mandiri
4. nilai apakah perawatan diri telah baik.
SP5 K
1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam
merawat/melatih pasien dalam perawatan diri :
kebersihan diri, berdandan, makan dan minum,
BAB dan BAK. Beri pujian.
2. Nilai kemampuan keluarga merawat pasien
3. Nilai kemampuan keluarga melakukan control
ke PKM.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TINDAKAN KEPERAWATAN

Inisial Klien : Nn. S Alamat : Poniang

Catatan Perkembangan Hari ke 1

N Hari/Tgl/ Diagnosa Keperawatan Tujuan Implementasi Evaluasi Paraf

o. Jam dan nama
1. Selasa Halusinasi : penglihatan SP 1 P S:
28/05/20 Setelah 3 x interaksi, klien a. Mengidentifikasi halusinasi: - Keluarga Klien mengatakan klien sering
19 dapat mengidentifikasi jenis, isi, frekwensi, waktu terlihat seperti melihat sesuatu yang tidak
isi, waktu, frekuensi, situasi, terjadi, situasi pencetus, dilihat orang lain yang mengakibatkan
respon Klien pada halusinasi, perasaan, respon klien gelisah dan susah tidur.
melatih Klien cara mengontrol b. Menjelaskan cara - Keluarga Klien mengatakan klien sering
dengan menghardik dan mengontrol halusinasi: terlihat seperti melihat sesuatu yang tidak
memasukkan dalam jadwal hardik, obat, bercakap- dilihat orang lain pada saat pagi, siang
kegiatan cakap, melakukan kegiatan dan malam hari. Frekuensi munculnya
c. Melatih cara mengontrol tidak teratur, lamanya terlihat ± 3-5
halusinasi dengan menit.
menghardik O:
d. Memasukkan pada jadwal - Klien sering kali tidak fokus dan tidak
kegiatan untuk latihan mau bicara, sehingga tidak bisa
 menghardik memperagakan menghardik halusinasi
SP 1K - Klien hanya mengulurkan tangan saat
a Mengidentifikasi masalah berkenalan tanpa berbicara
yang dirasakan keluarga - Selama interaksi klien tidak pernah
dalam merawat pasien berbicara, hanya sesekali menatap dan
b Menjelaskan pengertian, memalingkan wajahnya ke arah lain
tanda & gejala, proses - Klien nampak tidak tenang dan sering
terjadinya halusinasi mondar mandir, melihat kesana-kemari
c Menjelaskan cara merawat - klien terkadang menoleh kearah
pasien halusinasinya
d Bermain peran cara - Klien sering terlihat senyum- senyum dan
merawat ketawa sendiri
e RTL keluarga/jadwal A : Halusinasi (+)
keluarga u/ merawat pasien P : Lanjutkan Intervensi
SP 1P
a. Mengenal halusinasi:
- Isi
- Frekuensi
- Waktu terjadinya
- Situasi pencetus
- Perasaan saat terjadi halusinasi
 1.

b. Latih mengontrol halusinasi dengan cara:

- Menghardik
c. Memasukkan dalam jadwal kegiatan
pasien
SP 1K
a. Bermain peran cara merawat
b. RTL keluarga/jadwal keluarga u/ merawat
pasien
2 Selasa Defisit Perawatan Diri SP1 P S:
28/05/20 Setelah melakukan tindakan a Mengidentifikasi masalah - Keluarga Klien mengatakan klien belum
19 keperawatan dan Pertemuan perawatan diri: kebersihan mampu melakukan perawatan diri sendiri
pasien mampu : diri, berdandan, seperti mandi, gosok gigi, BAB/BAK
3. Melakukan perawatan diri
makan/minum, BAK/BAB O:
secara mandiri
b Menjelaskan pentingnya - Kuku kaki dan tangan nampak panjang
4. Klien mengerti pentingnya
kebersihan diri dan kotor
kebersihan diri
c Menjelaskan cara dan alat - Kulit nampak kotor dan terlihat klien
5. Klien menjaga kebersihan diri
secara mandiri
kebersihan diri menggaruk-garuk badannya karena gatal
d Melatih cara menjaga A : Defisit Perawatan Diri (+)
kebersihan diri: mandi dan P : Lanjutkan Intervensi
 mengganti pakaian, sikat
gigi, cuci rambut dan
potong kuku
SP1 P
e Memasukkan pada jadwal a Identifikasi masalah perawatan diri:
kegiatan untuk latihan kebersihan diri, berdandan, makan/minum,
mandi, sikat gigi(2x/hari) BAK/BAB
cuci rambut (2x/mgg), b Jelaskan pentingnya kebersihan diri
potong kuku c Jelaskan cara dan alat kebersihan diri
SP1 K d Latih cara menjaga kebersihan diri: mandi
a Mendiskusikan masalah dan mengganti pakaian, sikat gigi, cuci
yang dirasakan dalam rambut dan potong kuku
merawat pasien e Masukkan pada jadwal kegiatan untuk
b Menjelaskan pengertian, latihan mandi, sikat gigi(2x/hari) cuci
tanda dan gejala serta rambut (2x/mgg), potong kuku
proses terjadinya deficit SP1 K
perawatan diri a Diskusikan masalah yang dirasakan dalam
c Menjelaskan cara mearawat merawat pasien
pasien deficit perawatan diri b Jelaskan pengertian, tanda dan gejala serta
d Melatih cara merawat : proses terjadinya deficit perawatan diri
kebersihan diri c Jelaskan cara mearawat pasien deficit
e Menganjurkan membantu perawatan diri
pasien sesuai jadwal dan d Latih cara merawat : kebersihan diri
memberikan pujian e Anjurkan membantu pasien sesuai jadwal
dan memberikan pujian
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TINDAKAN KEPERAWATAN

Inisial Klien : Nn. S Alamat : Poniang

Catatan Perkembangan Hari ke 2

N Hari/Tgl/ Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi Paraf

o. Jam Tujuan dan nama
1. Rabu Halusinasi : penglihatan SP 1 P S:
29/05/20 Setelah 3 x interaksi, klien a. Mengidentifikasi - Keluarga Klien mengatakan klien masih
19 dapat mengidentifikasi halusinasi: isi, frekwensi, terlihat seperti melihat sesuatu yang
jenis, isi, waktu, frekuensi, waktu terjadi, situasi tidak dilihat orang lain yang
situasi, respon Klien pada pencetus, perasaan, respon mengakibatkan klien gelisah dan susah
halusinasi, melatih Klien b. Menjelaskan cara tidur
cara mengontrol dengan mengontrol halusinasi: - Keluarga klien mengatakan klien masih
menghardik dan hardik, obat, bercakap- tidak mau bicara
memasukkan dalam jadwal cakap, melakukan O :
kegiatan kegiatan - Klien sering kali tidak fokus, sehingga
c. Melatih cara mengontrol tidak bisa memperagakan menghardik
halusinasi dengan halusinasi
menghardik - Klien terkadang menoleh kearah
d. Memasukkan pada jadwal halusinasinya
 kegiatan untuk latihan - Klien sering terlihat senyum- senyum
menghardik dan ketawa sendiri
SP 1K - Klien hanya mengulurkan tangan saat
a Mengidentifikasi masalah berkenalan tanpa berbicara
yang dirasakan keluarga - Selama interaksi klien tidak pernah
dalam merawat pasien berbicara, hanya sesekali menatap dan
b Menjelaskan pengertian, memalingkan wajahnya ke arah lain
tanda & gejala, proses - Klien nampak tidak tenang dan sering
terjadinya halusinasi mondar mandir, melihat kesana-kemari
c Menjelaskan cara A : Halusinasi (+)
merawat pasien P : Lanjutkan Intervensi
d Bermain peran cara SP 1P
merawat a. Mengenal halusinasi:
e RTL keluarga/jadwal - Isi
keluarga u/ merawat - Frekuensi
pasien - Waktu terjadinya
- Situasi pencetus
- Perasaan saat terjadi halusinasi
b. Latih mengontrol halusinasi dengan
cara:
- Menghardik
 c. Memasukkan dalam jadwal kegiatan
pasien
SP 1K 2.
a. Bermain peran cara merawat
b. RTL keluarga/jadwal keluarga u/
merawat pasien
2 Rabu Defisit Perawatan Diri SP1 P S:
29/05/20 Setelah melakukan a Mengidentifikasi masalah - Keluarga Klien mengatakan klien mau
19 tindakan keperawatan dan perawatan diri: kebersihan melakukan perawatan diri sendiri
Pertemuan pasien mampu : diri, berdandan, seperti mandi, gosok gigi, BAB/BAK
6. Melakukan makan/minum, BAK/BAB tetapi harus selalu dipantau
perawatan diri secara b Menjelaskan pentingnya O :
mandiri kebersihan diri - Kuku kaki dan tangan nampak pendek
7. Klien mengerti c Menjelaskan cara dan alat dan bersih
pentingnya kebersihan diri - Klien masih menggaruk-garuk badannya
kebersihan diri d Melatih cara menjaga karena gatal
8. Klien menjaga kebersihan diri: mandi dan A : Defisit Perawatan Diri (+)
kebersihan diri mengganti pakaian, sikat P : Lanjutkan Intervensi
secara mandiri gigi, cuci rambut dan SP1 P
potong kuku a Identifikasi masalah perawatan diri:
e Memasukkan pada jadwal kebersihan diri, berdandan,
 kegiatan untuk latihan makan/minum, BAK/BAB
mandi, sikat gigi(2x/hari) b Jelaskan pentingnya kebersihan diri
cuci rambut (2x/mgg), c Jelaskan cara dan alat kebersihan diri
potong kuku d Latih cara menjaga kebersihan diri:
SP1 K mandi dan mengganti pakaian, sikat gigi,
a Mendiskusikan masalah cuci rambut dan potong kuku
yang dirasakan dalam e Masukkan pada jadwal kegiatan untuk
merawat pasien latihan mandi, sikat gigi(2x/hari) cuci
b Menjelaskan pengertian, rambut (2x/mgg), potong kuku
tanda dan gejala serta SP1 K
proses terjadinya deficit a Diskusikan masalah yang dirasakan
perawatan diri dalam merawat pasien
c Menjelaskan cara b Jelaskan pengertian, tanda dan gejala
mearawat pasien deficit serta proses terjadinya deficit perawatan
perawatan diri diri
d Melatih cara merawat : c Jelaskan cara mearawat pasien deficit
kebersihan diri perawatan diri
e Menganjurkan membantu d Latih cara merawat : kebersihan diri
pasien sesuai jadwal dan e Anjurkan membantu pasien sesuai jadwal
memberikan pujian dan memberikan pujian
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TINDAKAN KEPERAWATAN

Inisial Klien : Nn. S Alamat : Poniang

Catatan Perkembangan Hari ke 3

N Hari/Tgl/ Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi Paraf

o. Jam Tujuan dan nama
1. Rabu Halusinasi : penglihatan SP 1 P S:
23/05/20 Setelah 3 x interaksi, klien a. Mengidentifikasi halusinasi: isi, - Keluarga Klien mengatakan klien
19 dapat mengidentifikasi frekwensi, waktu terjadi, situasi masih terlihat seperti melihat
jenis, isi, waktu, frekuensi, pencetus, perasaan, respon sesuatu yang tidak dilihat orang
situasi, respon Klien pada b. Menjelaskan cara mengontrol lain yang mengakibatkan klien
halusinasi, melatih Klien halusinasi: hardik, obat, gelisah dan sering mondar mondar
cara mengontrol dengan bercakap-cakap, melakukan mandir
menghardik dan kegiatan - Keluarga klien mengatakan klien
memasukkan dalam jadwal c. Melatih cara mengontrol masih tidak mau bicara
kegiatan halusinasi dengan menghardik O:
d. Memasukkan pada jadwal - Klien sering kali tidak fokus,
kegiatan untuk latihan sehingga tidak bisa memperagakan
menghardik menghardik halusinasi
SP 1K - Klien hanya mengulurkan tangan
a Mengidentifikasi masalah yang saat berkenalan tanpa berbicara
dirasakan keluarga dalam - Selama interaksi klien tidak pernah
merawat pasien berbicara, hanya sesekali menatap
b Menjelaskan pengertian, tanda dan memalingkan wajahnya ke arah
& gejala, proses terjadinya lain
halusinasi - Klien nampak tidak tenang dan
c Menjelaskan cara merawat sering mondar mandir, melihat
pasien kesana-kemari
d Bermain peran cara merawat - Klien sering terlihat senyum-
e RTL keluarga/jadwal keluarga senyum dan ketawa sendiri
u/ merawat pasien A : Halusinasi (+)
P : Lanjutkan Intervensi
SP 1P
a. Mengenal halusinasi:
- Isi
- Frekuensi
- Waktu terjadinya
- Situasi pencetus
- Perasaan
3. saat terjadi halusinasi
b. Latih mengontrol halusinasi dengan
cara:
 - Menghardik
c. Memasukkan dalam jadwal kegiatan
pasien

SP 1K
c. Bermain peran cara merawat
d. RTL keluarga/jadwal keluarga u/
merawat pasien

2 Rabu Defisit Perawatan Diri SP1 P S:

23/05/20 Setelah melakukan a Mengidentifikasi masalah - Keluarga Klien mengatakan klien
19 pertemuan pasien mampu perawatan diri: kebersihan diri, mau melakukan perawatan diri
melakukan perawatan diri : berdandan, makan/minum, sendiri seperti mandi, gosok gigi,
kebersihan diri, berdandan, BAK/BAB BAB/BAK tetapi harus selalu
makan/minum, BAK/BAB b Menjelaskan pentingnya dipantau
kebersihan diri O:
c Menjelaskan cara dan alat - Klien masih menggaruk-garuk
kebersihan diri badannya karena gatal
d Melatih cara menjaga A : Defisit Perawatan Diri (+)
kebersihan diri: mandi dan P : Lanjutkan Intervensi
mengganti pakaian, sikat gigi,
 cuci rambut dan potong kuku SP1 P
e Memasukkan pada jadwal a Identifikasi masalah perawatan diri:
kegiatan untuk latihan mandi, kebersihan diri, berdandan,
sikat gigi(2x/hari) cuci rambut makan/minum, BAK/BAB
(2x/mgg), potong kuku b Jelaskan pentingnya kebersihan diri
SP1 K c Jelaskan cara dan alat kebersihan
a Mendiskusikan masalah yang diri
dirasakan dalam merawat pasien d Latih cara menjaga kebersihan diri:
b Menjelaskan pengertian, tanda mandi dan mengganti pakaian, sikat
dan gejala serta proses gigi, cuci rambut dan potong kuku
terjadinya deficit perawatan diri e Masukkan pada jadwal kegiatan
c Menjelaskan cara mearawat untuk latihan mandi, sikat
pasien deficit perawatan diri gigi(2x/hari) cuci rambut (2x/mgg),
d Melatih cara merawat : potong kuku
kebersihan diri SP1 K
e Menganjurkan membantu pasien a Diskusikan masalah yang dirasakan
sesuai jadwal dan memberikan dalam merawat pasien
pujian b Jelaskan pengertian, tanda dan gejala
serta proses terjadinya deficit
perawatan diri
c Jelaskan cara mearawat pasien
deficit perawatan diri
d Latih cara merawat : kebersihan diri
e Anjurkan membantu pasien sesuai
jadwal dan memberikan pujian