KAPITASI Rp 4,500

JUMLAH PESERTA SOSIAL 262 orang

JUMLAH PESERTA JKM 5893 orang
TOTAL 6155 orang Rp 27,697,500

jasa pelayanan 67.50% Rp 18,695,813

Jasa Obat 15% Rp 4,154,625 Rp 23,542,875
Operasional DINKES 5% Rp 1,384,875
Manajemen PKM 10% Rp 2,769,750
PAD 2.50% Rp 692,438
Rp 27,697,500

Rp 8,300,000 15% 1245000 2905000 5395000

830000
415000
2490000

830000

415000
415000
830000
2490000
Rp 5,810,000

Ketenagaan :
Kepala PKM 1 1 Pns / Pt 0 non pns
dokter 1 1 Pns / Pt 0 non pns
Paramedis perawatan :
- Perawat 16 5 Pns / Pt 11 non pns
- Bidan 17 6 Pns / Pt 11 non pns
Paramedis non perawatan
- Apotek 1 1 Pns / Pt 0 non pns
- Gizi 1 1 Pns / Pt 0 non pns
- Laboratorium 1 0 Pns / Pt 1 non pns
- Kesling 1 0 Pns / Pt 1 non pns
- Promkes 1 0 Pns / Pt 1 non pns
Non Paramedis
Administrasi 4 1 Pns / Pt 3 non pns
Sopir 1 0 Pns / Pt 1 non pns
Klining servis 1 0 Pns / Pt 1 non pns

46
Rp 21,465,563 25% Rp 5,366,391 Rp 16,099,172

2125 2875
 LAPORAN PELAYANAN
RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA (RJTP)
BULAN ................ TAHUN ...................
Nama Faskes :
Alamat :
TANDA
DI
NO TANGGAL NO KARTU PESERTA NAMA PESERTA DIAGNOSA TANGAN
RUJUK PASIEN

Mengetahui .............., ...................201

Kepala Puskesmas Petugas

IWAN SETIAWAN. SKM.M.Kes

NIP. 19740604 199403 1 006 NIP / NRPTT:
 REKAPITULASI PELAYANAN
RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA (RITP)
PUSKESMAS : TINO KEC. TAROWANG KAB. JENEPONTOO
BULAN JANUARI TAHUN 2014

TANGGAL TANGGAL JUMLAH TARIF

NO NAMA PESERTA UMUR NO. IDENTITAS BPJS ALAMAT PESERTA NO. TELEPON / HP DIAGNOSA JUMLAH TAGIHAN
MASUK KELUAR HARI RAWAT (Rp 100.000)

1 Muh Ali 38Thn 0000128319502 Camba Lompoa Diare 1-1-2014 4-1-2014 3 100,000 300,000
2 Bakri 42 Thn 0000926157216 Bt. Katangka Vl + T.capitis 1-1-2014 3-1-2014 2 100,000 200,000
3 Lea Dg Bella 63 Thn 0000925260838 Kaloko Vl + T.capitis 1-1-2014 4-1-2014 3 100,000 300,000
4 Saharia 36 Thn 0000925188625 Kampung Beru Diare 3-1-2014 6-1-2014 3 100,000 300,000
5 Intan 38 Thn 0000926153785 Paccinongan Gastritis 4-1-2014 7-1-2014 3 100,000 300,000
6 Ani 28 Thn 0000924618734 Goyang Kolik Abdomen 4-1-2014 7-1-2014 3 100,000 300,000
7 Saleh 42 Thn 0000925841474 Sepe' Hipertensi 5-1-2014 8-1-2014 3 100,000 300,000
8 Jamaluddin Dg Nai 40 Thn 0000926050342 Paccinongan GEA 5-1-2014 8-1-2014 3 100,000 300,000
9 Rijal 12 Thn 0000926118775 Ujung Timur GEA 6-1-2014 9-1-2014 3 100,000 300,000
10 Syamsuddin 32 Thn 0000925931057 Paccinongan Dyspepsia 8-1-2014 11-1-20145 3 100,000 300,000
11 Moncong 55 thn 0000926464656 Bt Ujung Kolik Abdomen 10-1-2014 13-1-2014 3 100,000 300,000
12 Sadaria 56 Thn 0001069121204 Paccinongan Hipertensi 11-1-2014 14-1-2014 3 100,000 300,000
13 Alimuddin 45 Thn 0000926116906 Paccinongan GEA 12-1-2014 15-1-2014 3 100,000 300,000
14 Syamsia 30 Thn 0000925335077 Paccinongan Gastritis 12-1-2014 15-1-2014 3 100,000 300,000
15 zaenal 29 thn 0000925515562 Bontowa TCR 13-1-2014 16-1-2014 3 100,000 300,000
16 Sudirman 30 thn 0000925437715 Balang Loe Kolik Abdomen 14-1-2014 17-1-2014 3 100,000 300,000
17 Hasni 30 Thn 0000926723002 Paccinongan Hiperemesis 14-1-2014 16-1-2014 2 100,000 200,000
18 Sabu 40 Thn 0000924382877 Parang Trauma Capitis 14-1-2014 16-1-2014 2 100,000 200,000
19 Erwin 17 thn 0000925594367 Balang Loe TCR 17-1-2014 20-1-2014 3 100,000 300,000
20 Nurul Mutmainnah 11 Thn 0000925307289 Bt Langga Susp Thypoid 20-1-2014 23-1-2014 3 100,000 300,000
21 Tama 64 Thn 0000128466426 Parasialla Hipertensi 20-1-2014 23-1-2014 3 100,000 300,000
22 Mansyur 29 Thn 0000925488573 Kassi-Kassi V.Laceratum 22-1-2014 25-1-2014 3 100,000 300,000
23 Ranti 42 Thn 0000926013137 Kanang-Kanang Gastritis 24-1-2014 27-1-2014 3 100,000 300,000
24 Usman Tiro 41 Thn 0000925501577 Kampung Beru Kolik Abdomen 25-1-2014 28-1-2014 3 100,000 300,000
25 Banong 47 Thn 0000925989041 Kanang-Kanang GEA 26-1-2014 29-1-2014 3 100,000 300,000
26 Sangkala Nyambang 53 Thn 00001069121024 Paccinongan GEA 26-1-2014 29-1-2014 3 100,000 300,000
27 Rabanai 58 Thn 0000926316123 Paccinongan GEA 27-1-2014 30-1-2014 3 100,000 300,000
28 Ernawati 25 Thn 0000926129395 Bt Langga TCR 27-1-2014 29-1-2014 2 100,000 200,000
29 Harianti 23 Thn 0000925725497 Balang Loe Dyspepsia 28-1-2014 31-1-2014 3 100,000 300,000
TOTAL TAGIHAN 83 8,300,000

Tino, 2014
Kepala Puskesmas

IWAN SETIAWAN. SKM.M.Kes

NIP. 19740604 199403 1 006
 REKAPITULASI PELAYANAN
KLAIM PERSALINAN
PUSKESMAS : TINO KEC. TAROWANG KAB. JENEPONTOO
BULAN ................ TAHUN ...................

TANGGAL JUMLAH HARI TARIF PAKET

NO NAMA PESERTA NO. IDENTITAS BPJS ALAMAT PESERTA NO. TELEPON / HP GPA JUMLAH TAGIHAN
PELAYANAN RAWAT (Rp 600.000)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
TOTAL TAGIHAN 0

Tino, 2014
Kepala Puskesmas

IWAN SETIAWAN. SKM.M.Kes

NIP. 19740604 199403 1 006
 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BPJ KESEHATAN

TANGGAL MASUK : TANGGAL TERIMA KEU :

NO. REG MASUK : NO REG KEU :

JENIS PENAGIHAN : KOLEKTIF

JENIS PELAYANAN : RAWAT INAP / PERSALINAN / PROTESA GIGI *)

NAMA FASKES :
BULAN / TAHUN PELAYANAN :
ALAMAT FASKES :

NAMA CONTACT PERSON :

NO TELEPON / HP :

DIAJUKAN (DIISI OLEH FASKES) DISETUJUI (DIISI OLEH BPJS KESEHATAN)

JUMLAH KODE JUMLAH
NO URAIAN BIAYA
KASUS HARI BIAYA AKUN KASUS HARI BIAYA
1 Rawat inap

2 Persalinan

JUMLAH - JUMLAH

Tino, 10 Februari 2014 .........................................................

(Tanggal diajukan) (Tanggal disetujui BPJS Kesehatan)
Kepala Puskesmas

IWAN SETIAWAN. SKM.M.Kes .........................................................

NIP. 19740604 199403 1 006
.....................

.....................
 FORMULIR PERNYATAAN PESERTA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..............................................................................
Tempat / Tanggal Lahir : ..............................................................................
Jenis Kelamin : ..............................................................................
NIK : ..............................................................................
Nomor Telepon / HP : ..............................................................................

Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan, dengan
ini menyatakan : "kesediaan atas data medis (rekam medis) diri saya untuk dipergunakan
oleh Dokter / Rumah Sakit / BPJS Kesehatan sesuai kepentingannya"

..............., ......................2014
Yang Membuat Pernyataan

( ...........................................)
Peserta

.......................................................................................................................................

FORMULIR PERNYATAAN PESERTA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..............................................................................
Tempat / Tanggal Lahir : ..............................................................................
Jenis Kelamin : ..............................................................................
NIK : ..............................................................................
Nomor Telepon / HP : ..............................................................................

Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan, dengan
ini menyatakan : "kesediaan atas data medis (rekam medis) diri saya untuk dipergunakan
oleh Dokter / Rumah Sakit / BPJS Kesehatan sesuai kepentingannya"

..............., ......................2014
Yang Membuat Pernyataan

( ...........................................)
Peserta
 DINAS KESEHATAN DAERAH KABUPATEN JENEPONTO
PUSKESMAS TINO KECAMATAN TAROWANG
Jl. Poros Makassar Bantaeng Km.122 Kec.Tarowang Kab.Jeneponto Tlp. (0413)2424077 Kode Pos 92361

SURAT PERINTAH RAWAT INAP

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DIAN ANGRAENI
NIP : 19761003 200312 2 2 005
Jabatan : Dokter Periksa

Memerintahkan kepada pasien / penderita :

Nama : No. Askes/JKM :
Umur : Diagnosa :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Untuk dirawat inap di Puskesmas Tino.

Demikian untuk di tindak lanjuti.

Tino, ..........................2014

Dokter Periksa

DIAN ANGRAENI
NIP.19761003 200312 2 2 005
 DINAS KESEHATAN DAERAH KABUPATEN JENEPONTO
PUSKESMAS TINO KECAMATAN TAROWANG
Jl. Poros Makassar Bantaeng Km.122 Kec.Tarowang Kab.Jeneponto Tlp. (0413)2424077 Kode Pos 92361

TANDA BUKTI PELAYANAN RAWAT INAP / PERSALINAN

IDENTITAS PENDERITA
Nama : Masuk Tanggal :
Umur : Keluar Tanggal :
Jenis Kelamin : Rujukan dari :
Hubungan Keluarga : Diagnosa :
NO HP : NO BPJS/KIS

Banyaknya hari rawat Tarif Biaya Pelayanan Jml Disetujui BPJS

Jenis Pelayanan Frekwensi Pemeriksaan (Rp) (Rp) (RP)
Tindakan

1. Rawat Inap hari

2. Persalinan hari

JUMLAH

Tino, ..........................201

Bahwa saya benar telah mendapat pelayanan

dengan tidak membayar

Peserta Dokter Periksa

dr. DIAN ANGRAENI

NIP.19761003 200312 2 2 005

Kepala Puskesmas Tino

H. SALAMUDDIN. SKM
NIP.19680815 198703 1 002
 Rp 18,695,813
pkm 25% Rp 4,673,953
pustu 22% Rp 4,113,079 dokter Perawat
medis/prwt 32% Rp 5,982,660 Rp 2,000,000 Rp 3,982,660 Rp 265,511
apotik 4% Rp 747,833
kartu 5% Rp 934,791
bidan 7% Rp 1,308,707 Rp 186,958
non medis/prmds 5% Rp 934,791 uni,anti,hera,caci,papi,emmi

100% 18,695,813