Anda di halaman 1dari 19

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN RASA NYAMAN

A. Konsep Kebutuhan Dasar


1. Definisi
Nyeri adalah perasaan yang tidak nyaman dan sangat subjektif dan hanya
orang yang mengalaminya yang dapat menjelaskan dan mengevaluasi perasaan
tersebut (Mubarak, W.I., Indrawati, L.,& Susanto, J. 2015)
Gangguan rasa nyaman adalah perasaan kurang senang, lega dan sempurna
dalam dimensi fisik, psikospiritual, lingkungan dan social. (SDKI, 2016)
2. Etiologi
Penyebab timbulnya gangguan rasa nyaman menurut SDKI (2016) :
a. Gejala penyakit
b. Kurang pengendalian situasional/lingkungan
c. Ketidakadekuatan sumber daya (mis. Dukungan finansial, social dan
pengetahuan)
d. Kurangnya privasi
e. Gangguan stimulus lingkungan
f. Efek samping terapi (mis. Medikasi, radiasi, kemoterapi)
g. Gangguan adaptasi kehamilan
3. Patofisiologi
(Gangguan Rasa Nyaman)

Gangguan Rasa Nyaman

Nyeri Akut Nyeri Kronis Nausea


Gejala dan tanda mayor Gejala dan tanda mayor Gejala dan tanda mayor
-mengeluh nyeri -mengeluh nyeri -mengeluh mual
-tampak meringis -merasa depresi (tertekan) -merasa ingin muntah
-bersikap protektif (mis. -tampak meringis -tidak berniat makan
Waspada, posisi menghindar -gelisah
nyeri) -tidak mampu menuntaskan
-gelisah aktivitas Gejala dan tanda minor
-frekuensi nadi meningkat -merasa asam di mulut
-sulit tidur Gejala dan tanda minor -sensasi panas /dingin
-merasa takut mengalami cedera -sering menelan
Gejala dan tanda minor berulang
-tekanan darah meningkat -saliva meningkat
-bersikap protektif (mis.posisi
-pola nafas berubah -pucat
menghindari nyeri)
-nafsu makan berubah -waspada -diaforesis
-proses berpikir terganggu -pola tidur berubah -takikardia
-menarik diri -anoreksia -pupil dilatasi
-berfokus pada diri sendiri -fokus menyempit
-diaforesis -berfokus pada diri sendiri
Fase Modulasi (system desenden)
Neuron di batang otak mengirim sinyal-sinyal kembali ke medulla
spinalis. Serabut desenden melepas substansi seperti opioid untuk
menghambat impuls asenden yang membahayakan di bagian dorsal
medulla spinalis

Fase Persepsi
Individu menyadari adanya nyeri, terjadi di struktur korteks
sehingga uncul berbagai strategi perilaku-kognitif untuk
mengurangi komponen sensori dan afektif nyeri

Fase Transmisi
- Agen cedera - Kondisi muskuluskletal - Gangguan biokimiawi (mis.
1. Nyeri merambat dari serabut saraf perifer ke medulla spinalis
Uremia, ketoasidosis
fisiologis (mis.,terlibat serabut
(yang kronis
C dan serabut A-Delta) diabetic)
inflamasi, iskemia, - Kerusakan system saraf
2. Transmisi dari - Gangguan pada esophagus
neoplasma) - medulla spinalis
Penekanan ke batang otak dan thalamus
saraf
- Distensi lambung
melalui jaras-spinotalamikus
Infiltrasi tumor
- Iritasi lambung
- Ketidakseimbangan
- Agen cedera fisik
3. Sinyal diteruska ke korteks sensori somatic-tempat nyeri - Gangguan pancreas
(mis., dipersepsikan
abses, neurotransmitter, - Peregangan kapsul limpa
- Tumor terlokalisasi
amputasi, terbakar, neuromodulator, dan
- Peningkatan tekanan
terpotong, reseptor intraabdomen
mengangkat berat, - Gangguan imunitas - Peningktatan tekanan
Fase Transduksi
prosedur bedah, - Gangguan fungsi metabolic intracranial
- Riwayat posisi(histamine,
kerja statisbradykinin,- Peningkatan tekanan
trauma, latihan Pelepasan
fisik mediator biokimia
- prostaglandin,
Peningktana substasi
indeksP) masa intraorbital
berlebihan) - Mabuk perjalanan
tubuh’kondisi pasca trauma
- Kehamilan
- Tekanan emosional
- Agen cedera kimiawi - Riwayat penganiayaan
- Aroma tidak sedap
Kerusakan jaringan - Rasa makanan/minuman
(mis., terbakar, bahan - Riwayat penyalahgunaan
tidak enak
kimia iritan) obat/zat - Stimulus penglihsatan tidak
menyenangkan
- Factor psikologis (mis.
Kecemasan, ketakutan,
stress)
- Efek agen farmakologis
- Efek toksin
Mubarak, W.I., Indrawati, L.,& Susanto, J.(2015), SDKI (2016)

4. Gejala klinis
Tanda dan gejala klinis dibagi menjadi 2 menurut SDKI (2016):
a. Gejala dan tanda mayor
1) Subjektif : mengeluh tidak nyaman
2) Objektif : gelisah
b. Gejala dan tanda minor
1) Subjektif :
- Mengeluh sulit tidur
- Tidak mampu rileks
- Mengeluh kedinginan/kepanasan
- Merasa gatal
- Mengeluh mual
- Mengeluh lelah
2) Objektif :
- Menunjukkan gejala distress
- Tampak merintih/menangis
- Pola eliminasi berubah
- iritabilitas
5. Pemeriksaan diagnostic / penunjang
Pemeriksaan diagnosis pada gangguan rasa nyaman meliputi:
1) Tanda-tanda vital: Tekanan darah, nadi,penafasan
2) Perilaku: Meletakkan tangan di paha, tungkai dan paha fleksi
3) Expresi wajah.
Pemeriksaan diagnosis pada gangguan rasa nyaman pada pasien yang tidak dapat
mengungkapkan rasa nyeri dapat diukur dengan:

1) Neonatal infant pain scale


2) Pain Assessment Checklist for Senior with Limited Ability to Communicate
Mubarak, W.I., Indrawati, L.,& Susanto, J.(2015), NANDA Internasional (2015)
6. Penatalaksanaan medis
a. Farmakologik
1) Nyeri ringan I (Farmakologi I)
Aspirin 325-650 mg 4 jam sekali
Asetaminofen 325-650 mg 4-6 jam sekali.
2) Nyeri ringan (Farmakologi II)
Ibuprofen 200 mg 4-6 jam sekali
Ketoprofen 12,5 mg 4-6 jam sekali
Sodium awalan 440 mg selanjutnya 220 mg 8-12 jam sekali
3) Nyeri sedang (Farmakologi III)
Asetaminofen 4-6 jam sekali
Ibuprofen 4-6 jam sekali
Sodium naproksen 8-12 jam sekali
4) Nyeri sedang (Farmakologi IV)
Tramadol 50-100 mg 4-6 jam sekali
5) Nyeri berat (Farmakologi VII)
Morvin bila terapi non narkotik tidak efektif pada riwayat terapi narkotik
pada nyeri
Analgesik narkotik terdiri dari berbagai derivate opium seperti morfin dan
kodein.
b. Non farmakologik
1) Distraksi (pengalihan)
Prosedur teknik distraksi berdasarkan jenisnya, antara lain sebagai
berikut:
a) Distraksi visual
b) Distraksi pendengaran
c) Distraksi pernafasan
d) Distraksi intelektual
e) Imajinasi terbimbing (guide imagery)
f) Teknik sentuhan
2) Relaksasi
3) Pemijatan (stimulasi kutaneus)
4) Plasebo
5) Kompres
a) Kompres panas basah (dilakukan pada pasien yang mengalami nyeri,
risiko terjadi infeksi luka, dan kerusakan fisik (mobilitas)
b) Kompres panas kering (dilakukan untuk membebaskan rasa nyeri,
spamus otot, peradangan atau kongesti, dan memberikan rasa hangat)
c) Kompres dingin basah, (dilakukan untuk mengurangi aliran darah ke
suatu bagian dan mengurangi perdarahan serta edema)
d) Kompres dingin kering, (dilakukan pada pasien dengan suhu tubuh
tinggi, perdarahan hebat, kesakitan, misalnya infiltrasi apendikuler,
sakit kepala berat, pasien pascabedah tongsil)

Mubarak, W.I., Indrawati, L.,& Susanto, J.(2015)


B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian keperawatan
a. Biodata

Identitas klien : nama, umur, jenis kelamin, status perkawinan, agama, suku/

bangsa, pendidikan, pekerjaan, alamat dan nomor register.

b. Riwayat kesehatan

1) Keluhan utama

2) Riwayat kesehatan dahulu

3) Riwayat kesehatan sekarang

Menurut pola fungsi Gordon (1982), terdapat 11 pengkajian pola fungsi kesehatan:

a. Pola Persepsi Dan Pemeliharaan Kesehatan


Pada pasien dengan gangguan rasa nyaman. Pada pola persepsi dan
pemeliharaan kesehatan yang dikaji mengenai :
1) Pandangan pasien mengenai sehat dan sakit
2) Apakah pasien memahami keadaan kesehatan dirinya?
3) Apakah jika sakit pasien segera berobat ke dokter, ataukah menggunakan
obat tradisional?
4) Apakah pasien sudah memeriksakan dirinya sebelum ke rumah sakit?
b. Pola Nutrisi
Pada pola ini, untuk pasien yang mengalami gangguan rasa nyaman, fokus yang
dapat dikaji mengenai:
a. Bagaimana nafsu makan selama di rumah dan di rumah sakit?
(mual/muntah/normal)
b. Berapakah porsi makan per sekali makan?
c. Berapa frekuensi makan selama di rumah dan di rumah sakit ?
d. Berapakah frekuensi minum selama di rumah dan di rumah sakit?
e. Berapakah jumlah minum (cc) selama di rumah dan di rumah sakit ?
c. Pola Eliminasi
Pada pola pengkajian pasien yang memiliki gangguan rasa nyaman, fokus yang
dikaji mengenai :
a. Berapakah frekuensi setiap kali buang air besar selama di rumah dan di
rumah sakit ?
b. Bagaimanakah konsistensi feses pasien dalam buang air besar?
c. Bagaimana warna feses saat buang air besar ?
d. Berapakah frekuensi setiap kali buang air kecil selama di rumah dan di
rumah sakit ?
e. Berapakah jumlah urine keluar saat buang air kecil ?
f. Bagaimana warna urin saat buang air kecil ?
d. Aktivitas dan Latihan
Pada pola ini pasien yang memiliki gangguan rasa nyaman, dikaji mengenai
1) Kemampuan perawatan diri
Tabel 1. Kemampuan perawatan diri
SMRS MRS
Aktivitas
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Mandi
Berpakaian/berdandan
Eliminasi/toileting
Mobilitas di tempat
tidur
Berpindah
Berjalan
Naik tangga
Berbelanja
Memasak
Pemeliharaan rumah
Skor 0 = mandiri 3 = dibantu orang lain & alat
1 = alat bantu 4 = tergantung/tidak mampu
2 = dibantu orang lain
2) Kebersihan diri
a. Berapakah frekuensi pasien mandi dan menggosok gigi per 1 hari saat
sakit?
b. Berapakah frekuensi pasien memotong kuku dan keramas selama
seminggu saat sakit?
3) Altivitas sehari-hari
a. Apakah pasien bisa mengikuti aktivitas sehari-hari selama sakit?
4) Rekreasi
a. Apakah pasien selama sakit melakukan rekreasi?
5) Olah raga
a. Apakah pasien bisa melakukan kegiatan olah raga?
e. Tidur dan Istirahat
Pada pola pengkajian pasien yang memiliki gangguan rasa nyaman, fokus yang
dikaji mengenai:
a. Bagaimanakah pola tidur pasien selama sakit? Yang digambarkan dengan
pukul berapa pasien mulai tidur dan sampai pukul berapa pasien tidur saat
malam hari?
b. Bagaimana frekuensi tidur pasien selama sakit? Yang digambarkan dengan
berapa lama pasien tidur malam?
c. Apakah pasien mengalami pola tidur NREM (Non-Rapid Eye Movement)?
Ataukah pasien mengalami pola tidur REM (Rapid Eye Movement)?
f. Sensori, Presepsi dan Kognitif
Pada pola ini pasien yang memiliki gangguan rasa nyaman fokus yang dikaji
mengenai :
a. Bagaimana cara pembawaan pasien saat bicara? Apakah normal, gagap,
atau berbicara tak jelas?
b. Bagaimanakah tingkat ansietas pada pasien?
c. Apakah pasien mengalami nyeri?
Jika iya, lakukan pengkajian dengan menggunakan:
P (provoking atau pemacu) :
Q (quality atau kualitas) :
R (region atau daerah):
S (severity atau keganasan) :
T (time atau waktu) :
Berikut skala nyeri untuk mengetahui intensitas nyeri.
Numeris:

0 Tidak Nyeri 1 2 3 4 5 6 7 8 9
10

Nyeri Ringan Nyeri Sedang Nyeri Berat Nyeri


Tak

Tertahankan

g. Konsep diri
Pada pola ini pasien yang memiliki gangguan rasa nyaman pada umumnya
dikaji mengenai :
Body image/gambaran diri
a. Adakah prosedur pengobatan yang mengubah fungsi alat tubuh?
b. Apakah pasien memiliki perubahan ukuran fisik?
c. Adakah perubahan fisiologis tumbuh kembang?
d. Adakah transplantasi alat tubuh?
e. Apakah pernah operasi?
f. Bagaimana proses patologi penyakit?
g. Apakah pasien menolak berkaca?
h. Apakah fungsi alat tubuh pasien terganggu?
i. Adakah keluhan karena kondisi tubuh?
Role/peran
j. Apakah pasien mengalami overload peran?
k. Adakah perubahan peran pada pasien?
Identity/identitas diri
l. Apakah pasien merasa kurang percaya diri?
m. Mampukah pasien menerima perubahan?
n. Apakah pasien merasa kurang memiliki potensi?
o. Apakah pasien kurang mampu menentukan pilihan?
Self esteem/harga diri
p. Apakah pasien menunda tugas selama sakit?
q. Apakah pasien menyalahgunakan zat?
Self ideals/ideal diri
r. Apakkah pasien tidak ingin berusaha selama sakit
h. Seksual dan Repruduksi
Pada pola ini pasien yang memiliki gangguan rasa nyaman pada umumnya
dikaji mengenai :
a. Kapan terakhir menstruasi ?
b. Apakah ada keluhan saat menstruasi ?
c. Apakah rutin melakukan pemeriksaan payudara/testis ?
d. Apakah ada riwayat penyakit sebelumnya ?
i. Pola Peran Hubungan
Pada pola ini pasien yang memiliki gangguan rasa nyaman pada umumnya
dikaji mengenai :
a. Apakah pekerjaan pasien?
b. Bagaimanakah kualitas pekerjaan pasien?
c. Bagaimanakah pasien berhubungan dengan orang lain?
10. Manajemen Koping Setress
Pada pola ini pasien yang memiliki gangguan rasa nyaman pada fokus yang
dikaji mengenai bagaimana pasien menangani masalah yang dimiliki dan
bagaimana cara pasien menggunakan system pendukung dalam menghadapi
masalah.
11. Sistem Nilai Dan Keyakinan
Pada pola ini pasien yang memiliki gangguan rasa nyaman pada umumnya
dikaji mengenai bagaimana pasien memandang secara spiritual serta
keyakinannya masing-masing.
2. Diagnosis keperawatan
Menurut SDKI (2017), diagnosa keperawatan pada pasien dengan gangguan rasa
nyaman adalah sebagai berikut:
a. Nyeri akut
b. Nyeri kronis
c. Nausea
DAFTAR PUSTAKA

Mubarak, W.I. Indrawati, Lilis Susanto, J. 2015. Buku Ajar Ilmu Keperawatan
Dasar. Jakarta : Salemba Medika.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
(Definisi dan Indikator Diagnostik). Jakarta Selatan: DPP PPNI
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia
(Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan). Jakarta Selatan: DPP PPNI
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia
(Definisi dan Tindakan Keperawatan). Jakarta Selatan: DPP PPNI
LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN RASA NYAMAN

OLEH :

MADE AYU RISMAYANTHI (P07120319032)

PROFESI NERS

SEMESTER I
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

TAHUN 2019

Lembar Pengesahan

Mengetahui Klungkung, 20

Pembimbing Praktik / CI Mahasiswa

.............................................................. .........................................................

NIP. NIP.

Mengetahui
Pembimbing Akademik / CT

…………………………………………………………
NIP.
3. NCP

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi


(NOC) (NIC)
1 Nyeri akut Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Manajemen nyeri
...x….. jam diharapkan nyeri berkurang dengan Observasi
kriteria hasil : □ Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
□ Identifikasi skala nyeri
NOC:
□ Identifikasi respons nyeri non verbal
Tingkat nyeri □ Identifikasi factor yang memperberat dan
□ Melaporkan keluhan nyeri menurun memperingan nyeri
□ Tidak tampak ekspresi meringis □ Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
□ Tidak gelisah
tentang nyeri
□ Tidak kesulitan tidur
□ Identifikasi pengaruh budaya terhadap
□ Frekuensi nadi normal
respon nyeri
□ Identifikasi pengaruh nyeri terhadap
Kontrol nyeri
kualitas hidup
□ Melaporkan nyeri terkontrol
□ Monitor keberhasilan terapi
□ Mampu mengenali onset nyeri
□ Mampu mengenali penyebab nyeri komplementer yang sudah diberikan
□ Mampu menggunakan teknik non- □ Monitor efek samping penggunaan
farmakologis analgesic
□ Keluhan nyeri berkurang

Terapeutik
□ Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri (mis. TENS, hypnosis,
akupresur, terapi music, biofeedback,
terapi pijat, aromaterapi, teknik imajinasi
terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi
bermain)
□ Control lingkungan yang memperberat
rasa nyeri (mis. Suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
□ Fasilitasi istirahat dan tidur
□ Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi meredakan nyeri

Edukasi
□ Jelaskan penyebab, periode dan pemicu
nyeri
□ Jelaskan strategi meredakan nyeri
□ Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
□ Anjurkan menggunakan analgetik secara
tepat
□ Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi
□ Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu

2 Nyeri kronis Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Manajemen nyeri


...x….. jam diharapkan nyeri berkurang dengan Observasi
kriteria hasil : □ Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
□ Identifikasi skala nyeri
NOC: □ Identifikasi respons nyeri non verbal
Tingkat nyeri □ Identifikasi factor yang memperberat dan
□ Melaporkan keluhan nyeri menurun memperingan nyeri
□ Tidak tampak ekspresi meringis □ Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
□ Tidak gelisah tentang nyeri
□ Tidak kesulitan tidur □ Identifikasi pengaruh budaya terhadap
□ Frekuensi nadi normal respon nyeri
□ Identifikasi pengaruh nyeri terhadap
Kontrol nyeri kualitas hidup
□ Melaporkan nyeri terkontrol □ Monitor keberhasilan terapi
□ Mampu mengenali onset nyeri komplementer yang sudah diberikan
□ Mampu mengenali penyebab nyeri □ Monitor efek samping penggunaan
□ Mampu menggunakan teknik non- analgesic
farmakologis
□ Keluhan nyeri berkurang
Terapeutik
□ Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri (mis. TENS, hypnosis,
akupresur, terapi music, biofeedback,
terapi pijat, aromaterapi, teknik imajinasi
terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi
bermain)
□ Control lingkungan yang memperberat
rasa nyeri (mis. Suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
□ Fasilitasi istirahat dan tidur
□ Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi meredakan nyeri

Edukasi
□ Jelaskan penyebab, periode dan pemicu
nyeri
□ Jelaskan strategi meredakan nyeri
□ Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
□ Anjurkan menggunakan analgetik secara
tepat
□ Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi
□ Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu

3 Nausea Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Manajemen mual


...x….. jam diharapkan mual berkurang dengan Observasi
kriteria hasil : □ Identifikasi pengalaman mual
□ Identifikasi isyarat verbal
NOC: ketidaknyamanan (mis. Bayi, anak-anak,
Tingkat nausea dan mereka yang tidak dapat
□ Nafsu makan meningkat berkomunikasi secara verbal)
□ Keluhan mual berkurang □ Identifikasi dapak mual terhadap kualitas
□ Perasaan ingin muntah berkurang hidup (mis. Nafsu makan, aktivitas,
□ Tidak menunjukkan wajah pucat kinerja, tanggung jawab peran dan tidur)
□ Tidak takikardia □ Identifikasi factor penyebab mual (mis.
Pengobatan dan prosedur)
Control mual/muntah □ Identifikasi antiemetic untuk mencegah
□ Mampu mengenali gejala mual (kecuali mual pada kehamilan)
□ Mampu mengenali penyebab □ Monitor mual (mis. Frekuensi, dirasi dan
□ Mampu melakukan tindakan untuk
tingkat keparahan)
mengontrol mual/muntah □ Monitor asupan nutrisi dan kalori
□ Menghindari factor penyebab
Terapeutik
□ Kendalikan factor lingkungan penyebab
mual (mis. Bau tak sedap, suara dan
rangsangan visual yang tidak
menyenangkan)
□ Kurangi atau hilangkan keadaan penyebab
mual (mis. Kecemasan, ketakutan
kelelahan)
□ Berikan makanan dalam jumlah kecil dan
menarik
□ Berikan makanan dingin, cairan bening,
tidak berbau dan tidak berwarna, jika
perlu

Edukasi
□ Anjurkan istirahat dan tidur yang cukup
□ Anjurkan sering membersihkan mulut,
kecuali jika merangsang mual
□ Anjurkan makanan tinggi karbohidrat dan
rendah lemak
□ Ajarkan penggunaan teknik
nonfarmakologis untuk mengatasi mual
(mis. Biofeedback, hypnosis, relaksasi,
terapi music, akupresur)

Kolaborasi
□ Kolaborasi pemberian antiemetic, jika
perlu