KRITERIA .4.1.

1
Menetapkan jenis-jenis kegiatan UKM Puskesmas yang disusun
berdasarkan analisis kebutuhan serta harapan masyarakat yang
dituangkan dalam rencana kegiatan program.
4.1.1.1 : - SOP identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat.
- Undangan,Absen,notulen dan gambar (UANG)
4.1.1.2 : - Kearangka Acuan Kegiatan (KAK) 5 Program Esensial.
4.1.1.3 : - Rencana Usulan Kerja (RUK)/POA (Tabel 5 program esensial)
4.1.1.4 : - Pedoman 5 Program esensial
4.1.1.5 : - Sosialisasi (pertemuan rapat triwulan 1)
- Undangan,absen ,notulen dan gambar(UANG)
4.1.1.6 : - SOP Koordinasi dan komunikasi Lintas Program dan Lintas
sektor ( LP/LS)
- undangan,absen,notulen dan gambar.
4.1.1.7 : - Sosialisasi program rapat penyususnan RUK
- undangan,absen,notulen dan gambar.

KRITERIA.4.1.2
Dalam pelaksanaan kegiatan dilakukan pembahasan konsultatif dengan
masyarakat,kelompok masyarakat maupun individu yang menjadi sasaran
kegiatan oleh penanggung jawab UKM Puskesmas.
4.1.2.1 : - Kerangka acuan kegiatan (KAK)umpan balik.
- undangan,absen,notulen dan gambar(UANG)
4.1.2.2 : - Tabel (dokumen identifikasi umpan balik)
4.1.2.3 : - SOP pembahasan umpan balik
- unadangan,absen,notulen dan gambar.
- Tabel
4.1.2.4 : - tabel 5 program.
4.1.2.5 : - tabel tindak lanjut (tabel ceklis)

KRITERIA 4.1.3
Penanggung jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi dan menanggapi
peluang inovatif perbaikan penyelenggaraan kegiatan UKM Puskesmas.
4.1.3.1 : - Tabel hasil identifikasi masalah(LOKMIN TRIWULAN)
- undangan ,absen,notulen dan gambar
4.1.3.2 : - Lokmin bulanan (undangan,absen,notulen dan gambar)
4.1.3.3 : - Tabel bukti evaluasi tentang pemberian informasi.
- undangam,absen,notulen dan gambar.
4.1.3.4 : - Tabel rencana perbaikan inovatif,evaluasi dan tindak lanjut.
4.1.3.5 : - bukti pelakasanaan sosialisasi inovatif
( undangan,absen,notulen dan gambar)
 KRITERIA 4.2.1
UKM Puskesmas dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan dan
harapan masyarakat,kelompok masyarakat,maupun individu yang menjadi
sasaran kegiatan UKM Puskesmas
4.2.1.1 : - Jadwal kegiatan rencana program UKM 5 program esensial
4.2.1.2 : - Data kepegawaian pelaksan UKM Puskesmas.
4.2.1.3 : - Jadwal kegiatan.
4.2.1.4 : - Bukti pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas
( undangan,absen,notulen dan gamabar)

KRITERIA 4.2.2
Masyarakat,kelompok masyarakat,individu yang menjadi sasaran, lintas
program,dan lintas sektor terkait mendapatkan akses informasi yang jelas
tentang kegiatan-kegiatan,tujuan,tahapan dan jadwal pelaksanaan
kegiatan.
4.2.2.1 : - bukti penyampaian informasi kepada masyarakat (lokmin
triwulan 1)
- undangan,absen,notulen dan gambar(UANG)
4.2.2.2 : - bukti penyampaian informasi kepada lintas program
terkait( lokmin bulanan)
- undangan,absen,notulen dan gamabar.
4.2.2.3 : - bukti penyampaian informasi kepada lintas sektor terkait
( lokmin triwulan II)
- undangan,absen,notulen dan gambar.
4.2.2.4 : - bukti evaluasi tentang pemberian informasi kepada sasaran
lintas program,dan lintas sektor terkait
4.2.2.5 : -Dokumen rencana tindak lanjut dan tindak lanjut hasil
evaluasi(tabel RTL/TL)

KRITERIA 4.2.3
Sasaran kegiatan UKM Puskesmas memperoleh abses yang mudah
untuk tepat waktu berperan aktif pada saat pelaksanaan kegiatan.
4.2.3.1 : - jadwal pelaksanaan kegiatan UKM
4.2.3.2 : - Rencana kegiatan program (POA)
4.2.3.3 : - Jadwal sosialisasi program UKM (lokmin triwulan 2)
- undangan,absen,notulen dan gambar.
4.2.3.4 : - tabel chek list
4.2.3.5 : - tabel dokumen bukti tindak lanjut.
4.2.3.6 : - SOP perubahan jadwal.

KRITERI 4.2.4
Penjadwalan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas disepakati bersama
dengan memperhatikan masukan pelanggan dan dilaksanakan tepat waktu
sesuai dengan rancana.
4.2.4.1 : - SOP tentang penyusunan jadwal dan tempat pelaksanaan
kegiatan yang mencerminkan kesepakatan bersama dengan sasaran atau
masyarakat.
 4.2.4.2 : - SOP tentang penyusunan jadwal dan tempat pelaksanaan
kegiatan yang mencerminkan kesepakatan bersama lintas program dan
lintas sektor.
4.2.4.3 : - SOP monitoring.
4.2.4.4 : - SOP hasil evaluasi
4.2.4.5 : - Bukti tindak lanjut hasil evaluasi (tabel)

KRITERIA 4.2.5
Kepala puskesmas dan penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
kajian terhadap permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaaan
kegiatan.
4.2.5.1 : - tabel hasl identifikasi maslah dan hambatan pelaksanaan
kegiatan UKM
4.2.5.2 : - tabel Bukti pelaksanaan analisis masalah dan hambatan ,
rencana tindak lanjut.
4.2.5.3 : - Rencana Tindak Lanjut (RTL)
4.2.5.4 : - Bukti pelaksanaan tindak lanjut.
4.2.5.5 : - Evaluasi terhadap tindak lanjut masalah dan hambatan.

KRITERIA 4.2.6
Ada umpan balik dan tindak lanjut terhadap keluhan
masyarakat,kelompok masyarakat,individu yang menjadi sasaran.
4.2.6.1 : - SK Sosialisasi tentang media komnikasi yang digunakan
untuk menangkap keluhan masyarakat atau sasran kegiatan UKM(kegiatan
lokmin bulanan)
- undangan,absen,notulen dan gambar(UANG)
4.2.6.2 : - SK tentang media komunikasi yang digunakan untuk umpan
balik terhadap keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan UKM(kegiatan
lokmin bulanan)
- undangan,absen,notulen dan gambar (UANG)
4.2.6.3 : - dokumen analisis keluhan (tabel)
4.2.6.4 : - dokumen pelaksanaan tindak lanjut (tabel)
4.2.6.5 : - dokumen bukti penyampaian informasi tentang umpan balik
dan tindak lanjut terhadap keluhan.(tabel)

KRITERI 4.3.1
Kinerja UKM Puskesmas dievaluasi dan dianalisis,ditindak lanjuti
sebagai bahan untuk perbaiakan.
4.3.1.1 : - Sosialisasi SK tentang indikator dan target pencapaian kinerja
UKM .
- undangan,absen,notulen dan gambar.
4.3.1.2 : - Hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang
ditetapkan ( tabel )
4.3.1.3 : - Hasil analisis pencapaian indikator kegiatan UKM(tabel)
4.3.1.4 : - POA bukti pelaksanaan tindak lanjut /RPK bulanan.
4.3.1.5 : - hasil analisis dan tindak lanjut (tabel)
 KRITERA 6.1.1
Kepala puskesmas,Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana
bertanggung jawab dalam membudayakan perbaikan kinerja secara
berkesinambungan,konsisten dengan tata nilai,visi,misi dan tujuan
Puskesmas.
6.1.1.1 : - bukti adanya komitmen bersama untuk meningkatkan kinerja
(penggalanagan komitmen)
- undangan, absen, notulan dan gambar(UANG)
6.1.1.2 : - Sosialisasi SK kepala puskesmas tentang peningkatan
kinerja( lokmin bulanan)
- undangan,absen,notulen dan gambar.
6.1.1.3 : - Sosialisasi SK kepala Puskesmas tentang tata nilai dalam
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
- undangan, absen, notulan dan gambar(UANG)
6.1.1.4 : - wawancara
6.1.1.5 : - lokakarya mini tentang Rencana Pelaksanaan Kegiatan( RPK)
- undangan, absen, notulan dan gambar(UANG)
6.1.1.6 : - wawancara RUK
- undangan, absen, notulan dan gambar(UANG)

KRITERIA 6.1.2
Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan,tercermin dalam pengelolaan pelaksanaan
kegiatan.
6.1.2.1 : - Bukti pertemuan pembahsan kinerja dan upaya
perbaikan(notulen dilakukan di dlm lokmin bulanan)
6.1.2.2 : - indikator penilaian kinerja dan hasilnya(tabel)
6.1.2.3 : - Bukti komitmen untuk meningkatkan kinerja secara
berkesinambungan ( penggalangan komitmen puskesmas)
- undangan, absen, notulan dan gambar(UANG)
6.1.2.4 : - Rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil
monitaring(tabel)
6.1.2.5 : - wawancara (tabel check list)

KRITERIA 6.1.3
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana penanggung jawab
dan menunjukkan peranserta mereka dalam memperbaiki kinerja dengan
memberikan pelyanan yang lebih baik kepada sasaran.
6.1.3.1 :- Bukti pelaksanaan pertemuan monitoring dan evaluasi
kinerja yang melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait(lokmin
triwulan )
- undangan, absen, notulan dan gambar(UANG)
6.1.3.2 : - Bukti sasaran inovatif dari lintan program dan lintas sektor
( RUK inovatif)
- undangan, absen, notulan dan gambar(UANG)
6.1.3.3 : - pertemuan penyusunan RUK ( lokmin triwulan 1)
- undangan, absen, notulan dan gambar(UANG)
 6.1.3.4 : - Bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja
(tabel check list)

KRITERIA 6.1.4
Ada upaya memberdayakan sasaran untuk berperan serta dalam
memperbaiki kinerja.
6.1.4.1 : - kuisioner SMD
6.1.4.2 : - Pertemuan MMD
- undangan, absen, notulan dan gambar(UANG)
6.1.4.3 : - Pertemuan RUK/POA
- undangan, absen, notulan dan gambar(UANG)
6.1.4.4 : - SK Bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja
(SK kader)
- undangan, absen, notulan dan gambar(UANG)

KRITERIA 6.1.5
Kegiatan perbaikan kinerja masing – masing UKM di Puskesmas

6.1.5.1 : - SK Kepala Puskesmas,SOP pendokumentasian kegiatan

perbaikan kinerja (lokmin)
- undangan, absen, notulan dan gambar(UANG)
6.1.5.2 : - Pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja.
6.1.5.3 : - Bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja lintas program
dan lintas sektor ( lokmin triwulan II)
- undangan, absen, notulan dan gambar(UANG)

KRITERIA 6.1.6
Puskesmas melakukan kaji banding dengan puskesmas lain tentang
kinerja UKM Puskesmas.
6.1.6.1 : - KAK kaji banding pelaksanaan UKM Puskesmas.
6.1.6.2 : - KAK instrumen kaji banding .
6.1.6.3 : - laporan pelaksanaaan kaji banding.
6.1.6.4 : - Rencana perbaikan pelaksanaan program kegiatan UKM
berdasarkan hasil kaji banding (pertemuan penyusunan RUK )
- undangan, absen, notulan dan gambar(UANG)
6.1.6.5 : - Laporan pelaksanaan perbaikan.
6.1.6.6 : - hasil evaluasi kegiatan kaji banding ( dilokmin)
- undangan, absen, notulan dan gambar(UANG)
6.1.6.7 : - hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan kaji
banding.(lokmin bulanan)
- RPK,undangan, absen, notulan dan gambar(UANG)
 KRITERIA 5.1.1
Penanggung jawab UKM Puskesmas memenuhi persyaratan yang
ditetapkan dan melakukan peningkatan kompetensi agar dapat mengelola
sesuai dengan tujuan yang harus dicapai.
5.1.1.1 : - Sosialisasi SK persaratan kompetensi penanggung jawab UKM
Puskesmas.
- undangan, absen, notulan dan gambar(UANG)
5.1.1.2 : - Sosialisasi SK penetapan penanggung jawab UKM.
- undangan, absen, notulan dan gambar(UANG)
5.1.1.3 : - Tabel analisis hasil kompetensi
5.1.1.4 : - Tabel rencana peningkatan kompetensi

KRITERIA 5.1.2
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana yang baru di
tugaskan dipuskesmas harus mengikuti kegiatan orientasi pelaksanaan
UKM Puskesmas agar memahami tugas pokok dan tanggung jawab.
5.1.2.1 : - Sosialisasi SK tentang kewajiban mengikuti program orientasi
- undangan, absen, notulan dan gambar(UANG)
5.1.2.2 : - KAK orientasi yang ditetapkan oleh kepala Puskesmas.
- undangan, absen, notulan dan gambar(UANG)
5.1.2.3 : -SOP pelaksaan orietasi untuk penanggung jawab dan
pelaksana UKM puskesmas
5.1.2.4 : -Tabel check list hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan orientasi.

KRITERIA 5.1.3
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM Puskesmas menetapkan
tujuan dan tata nilai dalam pelaksanaan UKM Puskesmas yang
dikomunikasikan kepada semua pihak yang terkait dan kepada sasaran.
5.1.3.1 : - Sosialisasi Kerangka Acuan Program kegiatan UKM
- undangan, absen, notulan dan gambar(UANG)
5.1.3.2 : - Rencana pelaksanaan kegiatan Puskesmas( lokmin triwulan I)
- undangan, absen, notulan dan gambar(UANG)
5.1.3.3 : Tabel check list hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap
sosialisasi tujuan sasaran dan tata nilai

KRITERIA 5.1.4
Penanggung jawab UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap
pencapaian tujuan,pencapain kinerja,pelaksanaan ,dan penggunaan
sumber daya melalui komunikasi dan koordinasi yang efektif.
5.1.4.1 : - SOP bukti pelaksanaan pembinaan
5.1.4.2 : - Kerangka Acuan Pembinaan kepada pelaksana kegiatan UKM
- undangan, absen, notulan dan gambar(UANG)
5.1.4.3 : - Jadwal pelaksanaan pembinaan,bukti pelaksanaan
pembinaan
5.1.4.4 : - Kerangka acuan tahapan,jadwal kegiatan UKM dan bukti
sosialisasi.
- undangan, absen, notulan dan gambar(UANG)
5.1.4.5 : -lokakarya lintas sektor dan lintas program
 -undangan,absen,notulen,gambar (UANG)
5.1.4.6 : -kerangka acuan program memuat peran lintas program dan
lintas sektor (tabel peran lintas sektor)
5.1.4.7 : -tabel check list bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor
KRITERIA 5.1.5
Penanggung jawab UKM puskesmas mengupayakan minimalisasi resiko
pelaksanaan kegiatan terhadap lingkungan
5.1.5.1 :- tabel hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat akibat pelaksanaan kegiatan UKM
5.1.5.2 :- tabel hasil analisis risiko
5.1.5.3 :- rencana pencegahan dan minimalisasi risiko
5.1.5.4 :- tabel rencana upaya pencegahan risiko dan minimalisasi
risiko dengan bukti pelaksanaan
5.1.5.5:- tabel check list hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko
5.1.5.6 :- bukti pelaporan dan tindak lanjut

KRITERIA 5.1.6
Penanggung jawab UKM Puskesmas memfasilitasi pemberdayaan
masyarakat dan sasaran mulai dari perencanaan,pelaksanaan sampai
evaluasi.
5.1.6.1 : - Sosialisasi SK kepala puskesmas tentang kewajiban
penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana.
- undangan,absen,notulen,gambar (UANG)
5.1.6.2 : - Kerangka Acuan pemberdayaan masyarakat
- SOP pemberdayaan masyarakat
- undangan,absen,notulen,gambar (UANG)
5.1.6.3 : - SOP Pelaksanaan SMD
- Dokumentasi pelaksanaan SMD dan hasl SMD
- undangan,absen,notulen,gambar (UANG)
5.1.6.4 : - SOP Komunikasi dengan mayarakat dan sasaran UKM
Puskesmas. - hasil MMD
- undangan,absen,notulen,gambar (UANG)
5.1.6.5 : - Hasil musrembang (lokmin triwulan)
- undangan,absen,notulen,gambar (UANG)

KRITERIA 5.2.1
Rencana kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas terintegrasi
dengan rencana palaksanaan puskesmas yang lain,dan disusun melalui
proses perencanaan puskesmas dengan indikatr kinerja yang jelas dan
mencerminkan visi,misi dan tujuan puskesmas.
5.2.1.1 : - RUK tiap kegiatan UKM Puskesmas tahun 2020 (lokmin
bulanan)
- undangan,absen,notulen,gambar (UANG)
5.2.1.2 : - RPK Puskesmas kegiatan tiap UKM (lokmin bulanan)
- undangan,absen,notulen,gambar (UANG)
5.2.1.3 : - kejelasan sumber pembiayaan RUK/RPK ( lokakarya lintas
sektor,musrenbang
 - undangan,absen,notulen,gambar (UANG)

5.2.1.4 : - Rapat koordinasi membuat KAK UKM Puskesmas

- undangan,absen,notulen,gambar (UANG)

5.2.1.5 : - Rapat membuat jadwal kegiatan UKM

- undangan,absen,notulen,gambar (UANG)

KRITERIA 5.2.2
Perencanaan kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas disususn
berdasarkan kebutuhan sasaran dan pihak – pihak terkait untuk
meningkatkan status kesehatan masyarakat.
5.2.2.1 : - kajian kebutuhan masyarakat hasil SMD ( quisioner)
5.2.2.2 : - kajian kebutuhan dan harapan sasaran hasil SMD
( quisioner)
5.2.2.3 : - Analisis pembahasan hasil kajian kebutuhan dan harapan
masyarakat ( lokmin Lintas program)
- undangan,absen,notulen,gambar (UANG)
5.2.2.4 : - RPK Puskesmas (lokakarya lintas program)
- undangan,absen,notulen,gambar (UANG)
5.2.2.5 : - rapat koordinasi membuat jadwal kegiatan tahunan
- undangan,absen,notulen,gambar (UANG)

KRITERIA 5.2.3
Perencanaan kegiatan yang sedang dilaksanakan dapat direvisi bila
perlu,sesuai dengan perubahan kebijakan pemerintah dan/atau perubahan
kebutuhan masyarakat atau sasaran,serta usulan – usulan perbaikan yang
rasional.penanggung jawab wajib memonitor pencapaian kegiatan,dan
proses pelaksanaan serta mengambil langkah tindak lanjut untuk
perbaiakan.
5.2.3.1 : - Tabel monitoring dan RPK tiap kegiatan
5.2.3.2 : - SOP Monitoring
- jadwal pelaksanaan dan monitoring
- undangan,absen,notulen,gambar (UANG)

5.2.3.3 : - SOP pembahasan monitoring

- undangan,absen,notulen,gambar (UANG)
5.2.3.4 : - Tabel hasil penyesuaian rencana
(lokmin lintas sektor dan lintas program)
- undangan,absen,notulen,gambar (UANG)
5.2.3.5 : - SOP Perobahan
- undangan,absen,notulen,gambar (UANG)
5.2.3.6 : - Dokumentasi hasil monitoring
( check list dan foto)
5.2.3.7 : - Dokumentasi proses dan hasil pembahasan
( check list dan foto)
 KRITERIA 5.3.1
Uraian tugas penanggung jawab UKM Puskesmas,dan pelaksana
ditetapkan oleh kepala Puskesmas.
5.3.1.1 : - Sosialisasi SK dan uraian tugas penanggung jawab UKM.
- undangan,absen,notulen,gambar (UANG)
5.3.1.2 : - Sosialisasi SK dan uraian tugas pelaksana UKM
- undangan,absen,notulen,gambar (UANG)
5.3.1.3 : - Tabel uraian tugas tanggung jawab dan kewenangan
5.3.1.4 : - Tabel uraian tugas pokok dan tugas integrasi.
5.3.1.5 : - Sosialisasi uraian tugas
- undangan,absen,notulen,gambar (UANG)
5.3.1.6 : - dokumen bukti pendistribusian uraian tugas (tanda terima)
5.3.1.7 : - Sosialisasi SK uraian tugas penanggung jawab UKM pada
lintas program
- undangan,absen,notulen,gambar (UANG)

KRITERIA 5.3.2
Penanggung jawab dan pelaksana UKM Puskesmas melaksanakan tugas
dan tanggung jawab sesuai dengan uraian tugas.
5.3.2.1 : - check list dan laporan monitoring pelaksanaan uraian tugas
5.3.2.2 : - tabel penanggung jawab program
5.3.2.3 : - bukti tindak lanjut hasil monitoring dan uraian tugas oleh
kepala puskesmas
5.3.2.4 : - bukti tindak lanjut hasil monitoring penanggung jawab UKM

KRITERIA 5.3.3
Uraian tugas di kaji ulang secara reguler dan jika perlu di lakukan
perubahan
5.3.3.1 : -sosialisasi SK Kepala puskesmas tentang kajian ulang uraian
tugas, SOP KAJI Banding ulang urain tugas
- undangan,absen,notulen,gambar ( UANG )
5.3.3.2 : - Tabel pelaksanaan kajian ulang dan hasil tinjauan ulang
5.3.3.3 : -Tabel uraian tugas yang di revisi
5.3.3.4 : -Tabel ketepatan hasil revisi uraian tugas

KRITERIA 5.4.1
Penanggung jawab UKM Puskesmas membina tata hubungan kerja
lintas program, maupun lintas sektoral
5.4.1.1 : - Tabel data pihak-pihak terkait baik lintas program maupun
lintas sektor yang akan berperan serta aktif dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM puskesmas (lokmin 1)
-undangan,absen,notulen,gambar ( UANG )
5.4.1.2 : -Uraian tugas/peran pengelola program
5.4.1.3 : - Uraian tugas peran pengelola sektor
5.4.1.4 : - ( KAK ) kerangka acuanperan lintas program dan lintas sektor
5.4.1.5 : - Rencana kegiatan lintas program dan lintas sektor
-undangan,absen,notulen,gambar ( UANG )

KRITERIA
 5.4.2 Dilakukan komunikasi dan koordinasi yang jelas dalam
pengelolaan UKM puskesmas.
5.4.2.1 : - Rapat penyusunan SOP, Sosialisasi SK
- undangan,absen,notulen,gambar ( UANG )
5.4.2.2 : - Notulen kesepakatan (lokmin triwulan 1 )
5.4.2.3 : - Bukti pelaksanaan koordinasi
- undangan,absen,notulen,gambar ( UANG )
5.4.2.4 : - tabel check list rapat penyusunan

KRITERIA
5.5.1 Peraturan,kebijakan,kerangka acuan,prosedur pengelolaan UKM
puskesmas yang menjadi acuan pengelolaan dan pelaksanaan di tetapkan,
dikendalikan dan di dokumentasikan.
5.5.1.1 : - Sosialisasi SK dan SOP pengelolaan dan pelaksanaan UKM
puskesmas
-undangan,absen,notulen,gambar ( UANG )
5.5.1.2 : - Panduaan pengendalian dokumen kebijakan
5.5.1.3 : - SOP pengendalian dokumen ekternal dan pelaksanaan
pengendalian dokumen ekternal.
5.5.1.4 : - SOP dan bukti penyimpanan dan pengendalian arsip
perencanaan dan penyelenggaraan UKM Puskesmas.

KRITERIA
KRITERIA
5.5.2 Kepala puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi
kepatuhan terhadap peraturan,kerangka acuan,prosedur dalam
pengelolaan dan pelaksanaan upaya puskesmas.
5.5.2.1 : - Sosialisasi SK kepala puskesmas tentang monitoring
pengelolaan dan pelaksanaan UKM puskesmas
- undangan,absen,notulen,gambar ( UANG )
5.5.2.2 : - SOP monitorng,jadwal dan pelaksanaan monitoring
5.5.2.3 : - wawancara
5.5.2.4 : - Tabel check list hasil monitoring
5.5.2.5 : - tabel hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur
monitoring.

KRITERIA
5.5.3 Kepla puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja UKM puskesmas yang di laksanakan oleh penanggung jawab.
5.5.3.1 : - SK Evaluasi kinerja UKM
- undangan,absen,notulen,gambar ( UANG )
5.5.3.2 : - SOP evaluasi kinerja.
5.5.3.3 : - wawancara
5.5.3.4 : - SOP Evaluasi kinerja,hasil evaluasi.

KRITERIA
5.6.1 Kepala puskesmas dan penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan monitoring terhadap UKM Puskesmas secara priodik.
 5.6.1.1 : - SOP Monitoring kesesuaian proses pelaksanaan program
UKM.
- Tabel bukti pelaksanaan monitoring.
5.6.1.2 : - Tabel hasil monitoring rencana tindak lanjut dan bukti tindak
lanjut hasil monitoring.
- undangan,absen,notulen,gambar ( UANG )
5.6.1.3 : - Dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut.
KRITERIA
5.6.2 Penanggung jawab UKM Puskesmas menunjukkan akuntabilitas
dalam mengelola dan melaksanakan UKM Puskesmas ,dan memberikan
pengarahan kepada pelaksana sesuai dengan tata nilai ,Visi,Misi dan
tujuan puskesmas.
5.6.2.1 : - Bukti pelaksanaan pengarahan kepala pelaksana
- undangan,absen,notulen,gambar ( UANG )
5.6.2.2 : - tabel bukti pelaksana kajian
5.6.2.3. : - tabel bukti pelaksanaan tindak lanjut
5.6.2.4 : - Dokumentasi hasil kajian dan pelaksaan tindak lanjut.
5.6.2.5 : - Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja.
- undangan,absen,notulen,gambar ( UANG )

KRITERIA
5.6.3 Kepala puskesmas dan penanggung jawab UKM puskesmas
melakukan pertemuan penilaian kinerja secara periodik.
5.6.3.1 : -Tabel hasil penilaian kinerja.
5.6.3.2 : - Sosialisasi SOP, ( KAK ) kerangka acuan, bukti pelaksanaan
pertemuan
- undangan,absen,notulen,gambar ( UANG )
5.6.3.3 : - Laporan bukti tindak lanjut,laporan ke dinas kesehatan
kabupaten/kota.

KRITERIA
5.7.1 Hak dan kewajiban sasaran di tetapkan dan di sosialisasikan
kepada sasaran serta semua pihak yang terkait,dan di laksanakan dalam
pelaksanaan UKM puskesmas.
5.7.1.1 : - SK hak dan kewajiban sasaran
5.7.1.2 : - SOP sosialisasi hak dan kewajiban sasaran.

KRITERIA
5.7.2 Ada aturan yang jelas yang mengatur perilaku penanggung jawab
UKM puskesmas dan pelaksana dalam proses pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan.Aturan tersebut mencerminkan tata nilai,Visi,Misi, dan tujuan
puskesmas serta tujuan dan masing-masing UKM puskesmas.
5.7.2.1. : - SK aturan tata nilai,budaya dalam pelaksanaan UKM
puskesmas.
5.7.2.2 : - pemahaman terhadap aturan,tata nilai,dan budaya dalam
penyelenggaraan UKM puskesmas.
 5.7.2.3 : - pelaksanaan atiran,tata nilai,dan budaya dalam
penyelenggaraan UKM puskesmas.
5.7.2.4 : - Tabel bukti tindak lanjut jika pelaksanaan tidak sesuai
dengan aturan,tata nilai,dan budaya.