PEMERINTAH KOTA MAKASSAR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ANTARA
Jl. Perintis Kemerdekaan III BTN Antara Blok B10 No. 6 Makassar
Telp. (0411) 587053, E-mail :pkmantaramks14@gmail.com

KUESIONER SURVEI MAWAS DIRI

IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama :
2. NO HP :
3. Pekerjaan :
4. Umur :
5. Alamat :
RT : RW :
6. Pendidikan Terakhir :
1. Tidak Sekolah 5. SMA
2. Tidak Tamat SD 6. D3
3. SD 7. S1/D.IV
4. SMP 8. S2/S3

7. Penghasilan Rata-Rata Per Bulan :

1. =< 1 Juta 2. 1 Juta - 5 juta 3. => 5 Juta
8. Asuransi Kesehatan yang dimiliki :
a BPJS b Asuransi Lainya
9 Anggota Keluarga
NO Nama No BPJS/ NIK Jenis Kelamin Keterangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

DAFTAR PERTANYAAN SURVEI MAWAS DIRI

A PROMOSI
1. Menggunakan air bersih
a. Ya b. Tidak
2. Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun
a. Ya b. Tidak
3. Menggunakan jamban sehat
a. Ya b. Tidak
4. Memberantas jentik di rumah
a. Ya b. Tidak
5. Makan buah dan sayur setiap hari
a. Ya b. Tidak
6. Melakukan aktivitas fisik setiap hari
a. Ya b. Tidak
7. Tidak merokok di dalam rumah
a. Ya b. Tidak
8. Apakah Bapak/Ibu pernah mendapatkan Informasi Tentang Penyakit
a. HIV a. Ya b. Tidak
b. IMS a. Ya b. Tidak
 c. TBC a. Ya b. Tidak
d. KUSTA a. Ya b. Tidak
e. DBD a. Ya b. Tidak
f. Hepatitis a. Ya b. Tidak
g. Pnemonia a. Ya b. Tidak
h. Diare a. Ya b. Tidak

9. Dimana bapak/ibu mendapatkan informasi tentang kesehatan

a. TV d. Penyuluhan di Puskesmas/posyandu
b. Koran e. Papan pengumunan
c. Poster

B KIA
1. Apakah dalam anggota keluarga bapak/ibu terdapat ibu hamil
a. Ya b. Tidak
2. Jika Ya, Apakah sudah memeriksakan kehamilan di Fasyankes
a. Ya b. Tidak
Dimana memeriksakan kehamilannya ................................
3. Dimana direncanakan melahirkan
a. Puskesmas
b. Rumah Sakit
c. Bidan Praktek
d. Dukun
e. Rumah Sendiri
f. Lain-lain ...........................................
4. Siapa yang rencana memberi pertolongan persalinan
a. Dokter
b. Bidan
c. Dukun
d. Sendiri/Keluarga
5. Apakah dalam kehamilan terakhir (2016-2017), melakukan pemeriksaan trimester 1 (0 - 3 bulan)(K1)
a. Ya b. Tidak
Jika Tidak, Alasannya ..........................
6. Apakah dalam kehamilan terakhir (2016-2017), melakukan pemeriksaan trimester 4 (7-9 bulan) (K4)
a. Ya b. Tidak
Jika Tidak, Alasannya ..........................
7. Apakah dalam kehamilan terakhir (2016-2017), apakah ibu mengalami gangguan kehamilan
a. Ya Sebutkan ........................

8. Apakah dalam keluarga terdapat ibu nifas

a. Ya b. Tidak
9. Dibantu oleh siapa ibu saat melahirkan :
a. Bidan c. Dokter
b. Dukun terltih d. Lainnya, sebutkan ............
10. Di keluarga anda, apakah pernah terjadi kematian (Tahun 2016-2017)
a. bayi a. Ya. Penyebabnya ............................ b Tidak
b. Balita b. Ya. Penyebabnya ............................ b Tidak
c. Ibu Hamil c. Ya. Penyebabnya ............................ b Tidak
d. Ibu Melahirkan d. Ya. Penyebabnya ............................ b Tidak
11. Dikeluarga anda, apakah pernah terjadi BBLR ( berat badan lahir rendah, < 2500 gram) cukup umur
a. Ya
b Tidak
12. Siapakah yang menolong persalianan anak terakhir (Tahun 2016-2017)
a. Petugas Kesehatan
b. Dukun Bayi
 c. Lain-lain, Sebutkan ......................................
13. Apakah ibu mengunakan alat kotrasepsi
a Ya b. Tidak
Jika Ya, Sebutkan ...............
Jika Tidak, Alasannya ..........................

C GIZI
1. Apakah dalam keluarga bapak/ibu memiliki bayi baru lahir mendapat IMD
a. Ya b. Tidak
2. Apakah dalam keluarga bapak/ibu memiliki bayi kurang dari 6 bulan mendapat ASI Ekslusif
a. Ya b. Tidak, Alasannya .......................................
3. Jika Tidak sejak usia berapa tidak diberikan ASI ekslusif .............................

4. Makanan apa yang diberikan kepada anak tersebut :

a. Susu Formula
b. Makanan Jadi buatan pabrik
c. Makanan Buatan Rumah
d. MP ASI dari kemkes
5. Apakah dalam keluarga bapak/ibu memiliki balita 6-59 bulan mendapat kapsul vitamin A
a. Ya b. Tidak
6. Apakah anak bapak/ibu memiliki balita ditimbang dalam 6 bulan terakhir
a. Ya b. Tidak, Alasannya ................................
7. Jika Ya, dimana ...........
a. Posyandu c. Di rumah sendiri
b. Pelayanan kesehatan d. Lain-lain, sebutkan
8. Apakah anak bapak/ibu memiliki balita mempunyai buku KIA/KMS
a. Ya b. Tidak
9. Apakah dalam bapak/ibu terdapat ibu hamil dan telah mendapat TTD
a. Ya b. Tidak

10. Apakah dalam bapak/ibu terdapat ibu hamil dan telah mendapat makanan tambahan (Khusus Bumil KEK)
a. Ya b. Tidak
11. Apakah keluarga bapak/ibu telah mengkonsumsi garam beryodium
a. Ya b. Tidak

D P2P
1. Apakah dalam keluarga bapak/ibu ada yang mengidap penyakit TB (batuk > 2 minggu)
a. Ya b. Tidak
2. Jika Ya, apakah melakukan pengobatan
a. Ya b. Tidak
3. Apakah dalam keluarga bapak/ibu ada yang mengidap penyakit kusta (bercak putih mati rasa)
a. Ya b. Tidak
4. Jika Ya, apakah melakukan pengobatan
a. Ya b. Tidak
5. Apakah dalam keluarga bapak/ibu ada yang mengidap penyakit hepatitis
a. Ya b. Tidak
6. Jika Ya, apakah melakukan pengobatan
a. Ya b. Tidak
7. Apakah dalam keluarga bapak/ibu ada yang mengidap penyakit kecacingan (usia 1 -12 tahun)
a. Ya b. Tidak
8. Apakah anak bapak/ibu usia 1 -12 tahun sudah minum obat cacing dalam setahun terakhir
 a. Ya b. Tidak
9. Apakah balita bapak/ibu pernah imunisasi
a. Ya b. Tidak
10. Apakah balita bapak/ibu telah memiliki imunisasi lengkap
a. Ya b. Tidak

11. Apakah dalam keluarga bapak/ibu ada yang pernah terkena penyakit (Dalam Setahun Terakhir)
a. Diare j. Suspek Difteri
b. Malaria k. Pertusis
c. S.Dengue l. AFP
d. Pnemonia m. GHPR
e. Diare Berdarah n. Antrax
f. Demam Typoid o. Leptopirosis
g. Jaudince Akut p. Kolera
h. Flu Burung q. Supsek Meningitis
i. Suspek Campak r. Suspek Tetanus
16. Jika mengidap penyakit, apakah melakukan pengobatan
a. Ya b. Tidak
17. Apakah dalam keluarga bapak/ibu ada yang mengidap penyakit PTM dalam setahun terkahir antara lain
a. Hipertensi e. Tumor, Sebutkan .......
b. Diabetes Melitus f. PPOK
c. PJK g. Lainnya, Sebutkan ...................
d. Kanker, Sebutkan ..........
18. Jika mengidap penyakit, apakah melakukan pengobatan
a. Ya b. Tidak

E KESEHATAN LINGKUNGAN
1. Apakah dalam keluarga bapak/ibu memiliki dan membuang sampah pada tempatnya
a. Ya b. Ya
2. Apakah dalam keluarga bapak/ibu memisahkan sampah basah dan kering
a. Ya b. Tidak
3. Pembuangan sampah rumah tangga
a. Di tempat pembuangan sampah pribadi
b Di tempat pembuangan sampah umum
c Disembarang tempat
4. Kondisi tempat pembuangan sampah
a. terpelihara d. terbuka
b. tertutup e. lainnya, sebutkan.........
c. bau dan lalat
5. Cara Pengeloaan Sampah
a. Dibakar d. Ditimbun
b. Dibiarkan saja e. Diangkut minimal 2 kali seminggu
6. Pembuangan Limbah kamar mandi
a. Tergenang di pekarangan
b. Ke sawah atau kebun
c. Ke selokan
d. Dibuatkan sarana pembuangan khusus/SPAL
e. Lainnya, sebutkan ...................
7. Pembuangan Limbah dapur
a. Tersedia sarana yang tertutup dan mengalir sehingga tidak ada genangan air/SPAL
b. Tidak Tersedia sarana atau dibuang secara terbuka
8. Jendela
a. Ada, diseluruh ruangan/kamar dan cukup
b. ada, hanya sebagian ruang/kamar
c. Tidak ada
9. Ventilasi :
 a. Ada Jendela, ada lubang angin
b. Ada, tidak adan lubang angin
c. Tidak ada jendela
10. Lantai rumah
a. Tanah pada seluruh ruang/kamar
b. Plester/semen pada sebagian rumah/kamar
c. Plester/semen pada seluruh ruangan
d. Ubin/keramik pada sebagian ruang/kamar
e. Ubin/keramik pada seluruh ruang/kamar
11. Apakah keluarga selalu menggunakan alas kaki saat di rumah
a. Ya b. Tidak
12. Ruang Tidur
a. Terang, tidak lembab b. Ada, Tidak terang dan lembah
b. Tidak ada ruang tidur
13. Atap rumah
a. seng/genting b. anyaman ijuk atau daun kelapa
14. Langit-langit rumah (mayoritas ruangan)
a. asbes
b. triplex
c. anyaman bambu
d. tanpa langit langit
15. Kandang ternak
a. terpisah dari rumah
b. menempel/menjadi satu dengan rumah
c. tidak punya kandang
16. Sumber air yang digunakan keluarga
a. Sumur
b. PDAM
c. Air Sungai
d. Lainnya, sebutkan ...................

17. Kualitas sumber air

a. berasa
b. berwarna
c. berbau
d. tidak berwarna, berbau dan berasa
18. Pengurasan bak mandi
a. < seminggu
b. > seminggu
c. Tidak pernah dikuras
19. Air minum yang digunakan dalam rumah tangga
a. air galon
b. air masak
c. Lainnya, sebutkan ...................
20. Dimana keluarga melakukan buang air besar
a. selokan/parit
b. wc umum
c. sawah/pekarangan
d. wc pribadi

G KESEHATAN JIWA
1. Apakah anda dan anggota keluarga pernah mengalami perasaan cemas, sedih dan ketakutan
 a. Ya b. Tidak
Jika Ya, Yang dilakukan
a. Berkonsultasi/berobat
b. Mendiamkan/membiarkan
2. Apakah dalam keluarga bapak/ibu ada yang mengalami gangguan jiwa
a. Ya b. Tidak
3. Apakah dalam keluarga bapak/ibu ada yang mengalami gangguan tidur
a. Ya b. Tidak
H KESEHATAN INDERA
1. Apakah dalam keluarga bapak/ibu ada yang mengalami gangguan penglihatan (usia 0 -18 tahun)
a. Ya b. Tidak
2. Apakah dalam keluarga bapak/ibu ada yang mengalami gangguan penglihatan (> 45 tahun)
a. Ya b. Tidak
3. Apakah dalam keluarga bapak/ibu ada yang mengalami gangguan pendegaran
a. Ya b. Tidak
I KESEHATAN BATRA
1. Apakah mempunyai tanaman obat keluarga seperti jahe, kunyit, kencur, dll
a. Ya b. Tidak
2. Apakah anda minum jamu untuk menjaga kesehatan
a. Ya b. Tidak
G KESEHATAN LANSIA
1. Apakah terdapat Posyandu Lansia di Tempat anda?
a. Ada, dimana ....... b. Tidak ada
2. Jika ada, apakah lansia pernah datang ke posyandu lansia ?
a. Ya b. Tidak
3. Riwayat Penyakit apakah yang pernah dialami oleh lansia?
Sebutkan ............................
4. Apakah ada gangguan emosial yang dirasakan oleh lansia?
a. Susah tidur
b. merasa kesepian
c. merasa cemas/khawatir
d. sering gelisah
e. merasa banyak pikiran
5. Apakah Lansia terbiasa melakukan aktivitas olahraga
a. Ya b. Tidak
Jika Ya, sebutkan jenisnya ..........................

Petugas Puskesmas Tanda Tangan Respoden

( ............................................. ) ( ............................................... )