Salvavidas Obstétrico
Juan Carlos Álvarez
Coordinador de postgrado de Ginecología Salva una vida y te sentirás un héroe…
y Obstetricia. Hospital Luis Razetti. Barce- salva dos en el mismo acto, y lo que
lona. Venezuela. Profesor titular cátedra experimentarás será tan sublime que
de Ginecología y Obstetricia. Escuela de nunca podrás describirlo con palabras.
ciencias de la salud. Universidad de Orien-
Juan Carlos Álvarez
te. Director fundador de Profértil. Clínica
de fertilidad
Índice de Autores Prológo
Editor
Álvarez Sánchez, Juan Carlos
Médico cirujano graduado en el Hospital universitario Luis Razetti de
Barcelona. Universidad de Oriente, núcleo Anzoátegui. Venezuela.
Especialista en ginecología y obstetricia, graduado en el Hospital uni- Luego de publicar dos libros de fertilidad, decidí hacer una pau-
versitario Manuel Núñez Tovar de Maturín. Universidad de Oriente, nú- sa en la redacción de temas relacionados a la medicina reproduc-
cleo Monagas. Venezuela. tiva y dedicar el contenido de este nuevo manuscrito a patologías
Especialista en medicina reproductiva e infertilidad, graduado en la obstétricas que han incrementado las tasas de mortalidad mater-
Universidad de Valencia, España, y Visiting Research Fellow durante 2 na y neonatal en m i país, y ofrecerlo de forma gratuita como herra-
años en el Instituto Valenciano de Infertilidad de Valencia, España. mienta didáctica a quienes tienen la gran responsabilidad de ser la
primera línea de asistencia sanitaria de una gestante. Fue así como
Residentes 3er año un buen día me reuní con un grupo de médicos residentes del post-
grado de Ginecología y Obstetricia del hospital Luis Razetti de Bar-
Arismendi, Nathali. Médico cirujano, UDO Anzoátegui.
Colmenares, Marielys. Médico cirujano, UDO Anzoátegui. celona, el cual dirijo, y les propuse la realización de este proyecto.
Jiménez, Launic. Médico cirujano, UDO Anzoátegui. Escribir junto a estos jóvenes e introducirlos por primera vez en el
Marín, Freddy. Médico cirujano, UDO Anzoátegui. mundo de las publicaciones ha resultado ser una experiencia mara-
Martínez, Eddith. Médico cirujano, UDO Anzoátegui. villosa, aparte de que también ha sido mi primera vez como editor.
Núñez, Deymi. Médico cirujano, UDO Anzoátegui. Hemos procurado redactar cada tema con escritura sencilla y de fá-
Rodríguez. Nelson. Médico cirujano, UDO Anzoátegui. cil comprensión, e incluimos las conclusiones más resaltantes de re-
Ron, Alejandra. Médico cirujano, UDO Anzoátegui. levantes autores o consensos internacionales. Su título, Salvavidas
Rondón, Doriannys. Médico cirujano, UDO Anzoátegui. obstétrico, resulta explícito al objetivo que persigue: que sirva de guía
Zerpa, Juan. Médico cirujano, UDO Anzoátegui. tanto para residentes de postgrado en esta especialidad, como para
médicos, enfermeras, paramédicos y estudiantes de medicina. Su ín-
Residentes 2do año dice quedó organizado en orden alfabético según el síntoma o signo
Cedeño, Gabriela. Médico cirujano, UDO Anzoátegui. que presenta la paciente, a fin de que facilite una consulta rápida y
Laya, Viviana. Médico cirujano, UDO Anzoátegui. acceso directo a la posible patología que la ocasione. Cada capítulo
Rivera, Freddy. Médico cirujano, UDO Anzoátegui. contiene ideas que quisimos destacar con el subtítulo de El dato. Se
incluye otro apartado de interés profiláctico titulado Prevención sal-
vavidas. Finalmente, y para rendir homenaje a los pioneros, incorpo-
Residentes 1er año ramos un capítulo que narra la historia de nuestro postgrado. Espe-
Achiques, María. Médico cirujano, UDO Anzoátegui. ramos, pues, que lo aquí escrito ilumine el camino de muchos en la
Pérez, Lorena. Médico cirujano, UDO Anzoátegui. toma de decisiones, y los convierta en verdaderos héroes salvavidas.
Capítulo 7 Infecciones respiratorias durante el embarazo........ 43-46 Expulsión de loquios fétidos 9 53-55
Capítulo 14 Trastornos hipertensivos del embarazo……………………… 78-85 Salida de líquido por genitales 17 93-100
Capítulo 15 Anemia durante el embarazo…………………………………………... 86-90 Salida del cordon umbilical por genitales 18 101-104
Capítulo 16 Vómitos durante el embarazo………………………………………..... 91-92 Sangrado vaginal al principio del embarazo 19-20 105-114
Capítulo 17 Ruptura prematura de membranas………………………........ 93-100 Sangrado vaginal al final del embarazo 21-22 115-129
AMENORREA
colaborando como asesores de
seminarios, asesores de tesis de Ellos son el reflejo de lo mejor de No toda amenorrea (ausencia de tre los gametos, que no es más
postgrado, instructores quirúrgi- nosotros, de sus docentes, de sus la menstruación) es sinónimo de que la fusión de los cromosomas
cos, jurados en evaluaciones, o in- tutores, de sus maestros, y de to- embarazo, pero por tratarse de su que son aportados por el esper-
cluso formando parte en la direc- dos aquellos quienes fundamos causa más frecuente se sospecha- matozoide y el óvulo, dando ori-
tiva de la comisión de postgrado. este postgrado, y aunque atra- rá de una gestación hasta que no gen al cigoto. Desde esta etapa
vesamos una época turbulenta se demuestre lo contrario. Por ello, y hasta la semana 8 el producto
No sé si decir que ha sido largo o en la que el futuro pareciera ser resulta crucial iniciar cuanto antes de la gestación será considerado
breve el camino que hemos reco- incierto, no tengo duda en afir- el control prenatal al comprobarse un embrión, y a partir de la se-
rrido en estos primeros doce años mar que nuestro postgrado so- de su existencia, y quizás con ello mana 9 en adelante será un feto.
de funcionamiento del postgrado brevivirá los avatares del tiempo, se evite cualquiera de las compli-
de Ginecología y Obstetricia del y continuará su labor de seguir caciones de la gestación que están Períodos del embarazo
hospital Luis Razetti de la ciudad formando especialistas en gine- descritas a lo largo de este manual. Primer trimestre: desde la fecun-
de Barcelona, pero de lo que sí es- cología y obstetricia, haciendo dación hasta la semana 12.
toy convencido es que hasta esta honor a su linaje. Así nació este Diagnóstico de embarazo según Segundo trimestre: desde la
fecha hemos cambiado el desti- programa de postgrado, ense- síntomas o signos: semana 13 hasta la 27.
no para bien a 88 almas, y nues- ñándome que la motivación de • Presunción de embarazo Tercer trimestre: desde la semana
tra mejor recompensa ha sido los que quieren siempre será Amenorrea. 28 hasta la 40.
ser testigos de su logro. También más fuerte que las excusas de Náuseas, vómitos.
Fecha probable del parto (FPP)
es indudable el beneficio directo los que pueden. Solo es cuestión Molestias mamarias.
Regla de Naegele: Para estimar la
que ha recibido la comunidad al de atreverse a dar el primer paso. Aumento de frecuencia
fecha probable de parto (FPP), se
contar con especialistas actualiza- urinaria.
restan tres meses y se suman siete
• Probabilidad de embarazo días a la FUR.
Prueba de embarazo βhCG Ejemplo: FUR: 7 mayo. FPP: 14 de
Bibliografía positiva. febrero.
Crecimiento abdominal a ex-
1. Álvarez Juan Carlos. La obstetricia y la ginecología en el esta- pensas del útero. EL DATO
do Monagas. Apuntes para su historia. Revista de obstetricia Signos de embarazo (Hegar,
y ginecología de Venezuela. Vol 57(2). Abril 1997. Págs. 141-142. Goodell, Chadwick). Una herramienta básica para el
cálculo de la edad gestacional
2. Salazar Cordero, Jesús. El arte de curar en la ciudad de los cuma- • Certeza de embarazo y la FPP es el gestograma. Con-
nagotos. Publicación del Colegio de Médicos del estado Anzoáte- siste en un dispositivo en forma
Latido cardíaco fetal audible.
gui. Barcelona, 1994. Palpación de movimientos fe- de disco de papel o cartón que
gira sobre otro y que contienen
tales por parte del explorador. información sobre el calenda-
Visualización fetal por rio obstétrico y otros parámetros
ecografía. que permiten calcular la edad
gestacional al hacer coincidir la
Edad gestacional flecha roja con el primer día de
Se calcula a partir de la fecha de la fecha de la última regla que
la última regla (FUR). El embarazo informe la paciente. Luego, se ob-
serva la fecha correspondiente al
tendrá una duración aproximada día en el que se está haciendo el
de 280 días, lo que equivale a nue- cálculo, lo que ofrecerá la edad
ves meses del calendario solar o a gestacional en semanas cumpli-
diez meses lunares. Se considera- das hasta ese momento. Tam-
rá un embarazo a término entre bién existen aplicaciones des-
cargables para teléfonos móviles
las 37 a 42 semanas. El embarazo que facilitan obtener esa fecha.
se inicia con la fecundación en-
12 13
Crecimiento uterino esperado Durante un embarazo no com- poral (IMC): Peso/talla al cuadrado. y cuando sea menor a 120 será una
Semana 12: Útero palpable por plicado, el número sugerido de * Examen obstétrico: Inspección bradicardia fetal. Esta última es la
arriba de la sínfisis pubis. consultas alcanzan un promedio abdominal, dependiendo de edad de peor pronóstico para el feto.
Semana 16: Útero palpable entre de diez citas, pero puede con- gestacional, medición de la altura
la sínfisis del pubis y el ombligo. siderarse que el embarazo ha uterina, auscultación o visualiza-
Semana 20: Útero palpable a la al- sido controlado de forma satis- ción de la frecuencia cardíaca em- EL DATO
factoria en aquella paciente que brionaria o fetal.
tura del ombligo. Para auscultar el foco fetal de
haya sido evaluada cabalmen-
Semana 21 a 35: La altura del útero te en, al menos, seis consultas. * Examen ginecológico: Inspec- forma clásica se emplea el es-
medida en centímetros es similar ción genital, toma de citología, tetoscopio obstétrico de Pi-
a la semana de gestación. Desde tacto vaginal (si lo amerita). nard. La técnica consiste en
la semana 36 en adelante habrá EL DATO * Exámenes de laboratorio a soli- colocar el estetoscopio perpen-
un descenso en dicha medida por citar: Hematología completa, gli- dicular sobre el abdomen ma-
Una paciente primigesta pue-
encajamiento del feto en la pelvis. cemia, urea y creatinina. Grupo terno que se corresponda con
de percibir los movimientos fe-
sanguíneo y factor Rh. Vdrl. Hiv. el hombro fetal anterior, zona
tales a partir de la semana 18 de
que se ha debido localizar pre-
EL DATO embarazo, mientras que una Análisis de toxoplasmosis. Orina.
viamente mediante las manio-
paciente multípara desde la se- Urocultivo. Heces.
La altura uterina es útil para bras de Leopold. El explorador
mana 164. Si se sospecha de la * Ecosonograma obstétrico.
confirmar el normal crecimien- apoyará su cabeza ejerciendo
existencia de compromiso en
to fetal, y se obtiene midiendo * Identificación de algún diagnós- una presión suave sobre el es-
la salud fetal se debe advertir a
tico de embarazo de alto riesgo tetoscopio contra el abdomen
con una cinta métrica flexible la madre que registre los movi-
obstétrico (ARO). materno, mientras que con su
la distancia que existe entre mientos fetales; debe empezar
mano libre toma el pulso de
el borde superior de la sínfisis a contar dichos movimientos * Indicación de tratamiento profi-
la madre para diferenciar los
del pubis hasta el fondo ute- a partir de una hora determi- láctico: Sales de hierro, ácido fóli-
latidos maternos del fetal. El
rino. Se estima que cada mes nada. Si detecta cuatro movi- co, calcio, polivitamínicos, proges-
explorador contará el núme-
esta altura se incremente 4 mientos en la primera hora se terona (si lo amerita).
ro de latidos que perciba en
considera normal. En caso de * En embarazadas no anémicas
cm. Generalmente a partir de un minuto, recordando retirar
no detectar diez movimientos al inicio de su control prenatal se
la semana 20 y hasta la sema- su mano que sujetaba el este-
fetales en doce horas se debe indica como dosis de suplemento
na 35, la medida de la altura toscopio para no interferir con
acudir de inmediato al médico. dietético:
en centímetros suele coincidir la transmisión de los latidos.
con la semana de embarazo. 100 mg/día de sulfato ferroso
Abordaje durante la realización + 5 mg/día de ácido fólico en
de la historia clínica de primera2 embarazo simple. Abordaje durante cada control
Control prenatal * Interrogatorio. Antecedentes prenatal sucesivo
200-300 mg/día de sulfato fe- * Edad gestacional al momento
Es la atención médica sistemática personales, obstétricos, gineco-
rroso + 10 mg/día de ácido fóli- de la cita.
y multidisciplinaria de la embara- lógicos, familiares. Se debe inves-
co en embarazo múltiple o en
zada con la finalidad de obtener tigar estilo de vida tóxico para el * Signos vitales: Frecuencia car-
caso de gestante vegetariana.
el máximo grado de salud física embarazo como tabaquismo, dro- díaca materna, frecuencia respira-
y mental de la madre y el hijo, y gas, alcohol y violencia doméstica. toria y tensión arterial.
Latido cardíaco fetal o foco fetal
reducir al mínimo la morbimorta- Determinación de la edad gesta-
El foco fetal normal oscila entre * Peso: Esencial para evaluar el
lidad de ambos1. cional según FUR y cálculo de la
120 a 160 latidos por minuto. Es au- estado nutricional de la paciente o
FPP. Si la paciente ignora su FUR
dible y visible en el embrión des- que nos advierta de la asociación
Frecuencia ideal de la consulta se debe realizar un ecosonogra-
de la semana 6 de embarazo con con alguna patología que lo incre-
prenatal ma para conocer la edad gesta-
ayuda del ecosonograma por vía mente o lo disminuya. Se estima
Una vez al mes hasta la semana cional. Mientras más precoz sea la
vaginal. Audible desde la semana que exista un aumento de 1 kg de
28. ecografía mayor precisión tendrá
12 con un equipo Doppler, y desde peso por cada mes en condiciones
Cada dos semanas desde semana el cálculo de la edad gestacional
la semana 22 con el estetoscopio normales, sin exceder una ganan-
29 a 36. real. de Pinard. Cuando el foco fetal cia total de 12 kg durante todo el
Una vez por semana desde la * Examen físico por órganos y sis- esté alterado podría ser una señal embarazo.
semana 37 hasta el nacimiento. temas. Peso, talla, signos vitales, de compromiso en la salud fetal.
Si es mayor a 160 lpm estamos en * Determinación de altura
tensión arterial. uterina.
* Cálculo del índice de masa cor- presencia de una taquicardia fetal,
14 15
* Determinación de la frecuencia * Revisión de exámenes de labo- (beta hCG) y la PAPP-A (proteína segura las siguientes vacunas:
cardíaca fetal. ratorio. Durante la semana 32 de A plasmática asociada al emba- hepatitis A, hepatitis B, fiebre
* Determinación de la presenta- embarazo debe solicitarse una razo). O entre semana 14 a 19: al- amarilla (en caso de viajar a algu-
ción fetal mediante las maniobras nueva hematología completa y fafetoproteína, fracion beta libre na zona endémica donde exista
de Leopold a partir del séptimo examen de orina. de la gonadotropina coriónica la enfermedad) y meningococo.
mes. humana (beta hCG) y el estriol.
Valores normales esperados en pruebas de laboratorio * Amniocentesis. Aspiración de
durante el embarazo líquido amniótico por punción EL DATO
abdominal para su análisis ge-
Las vacunas que están contra-
Prueba Resultado normal nético y diagnóstico de trastor-
indicadas durante el embara-
nos congénitos. Se lleva a cabo
Hemoglobina. Mayor o igual a 11.0 mg/dl. zo son: triple vírica (sarampión,
entre las semanas 15 a 18 de
rubeola y parotiditis), varice-
Hematocrito. Mayor o igual a 33 %. embarazo. Se recomienda en
la-zoster, polio, ántrax, rabia,
toda paciente mayor de 35 años.
Plaquetas. 150.000 a 400.000 mm3. encefalitis y fiebre tifoidea.
* Eco morfológico: Se realiza al-
Glóbulos blancos. 5.000 a 12.000 mm3. rededor de la semana 20 de
gestación. Sirve para observar Embarazo de alto riesgo
Tipo de sangre. A, B, AB, O. la estructura morfológica del obstétrico (ARO)
feto y sus distintas biometrías Es aquel que tiene riesgo de com-
Factor Rh. Negativo o positivo. plicarse dado sus antecedentes,
para descartar malformaciones.
Toxotest (prueba para detección de an- IgM negativo.
edad materna o presencia de
ticuerpos contra el Toxoplasma Gondii).
* Eco Doppler: Es una ecografía a patologías que afectan al em-
color que analiza el flujo de sangre barazo actual, razón por la que
VIH. Negativo. en cualquier arteria o vena que irri- requiere de control estricto, eva-
VDRL. No reactivo.
gan los distintos órganos del feto. luaciones especiales y, en muchos
Mide flujos a través del cordón casos, de hospitalización precoz.
Orina. Color amarillo claro. Olor sui umbilical, circulación cardíaca y
géneris. Leucocitos y glóbu- cerebral fetal. Es útil para conocer
los rojos inferior a 5 por campo. Cualquier factor o anteceden-
el pronóstico fetal en pacientes te que lleve a considerar a un
con diabetes, hipertensión, retar- embarazo como de alto ries-
Pruebas diagnósticas especiales Cualquier medida superior a 3
do en el crecimiento fetal o su- go es razón suficiente para po-
perinatales: mm está asociada con sospe-
frimiento fetal. Se puede realizar ner en alerta al personal que
* Muestreo de vellosidades co- cha de alteración genética, que
desde la semana 20 en adelante. ejerza su control prenatal.
riales: Análisis genético precoz deberá ser descartada median-
entre semanas 9 a 12 de emba- te realización de amniocentesis.
Vacunación Existen diversas publicaciones
razo que facilita el diagnóstico * Triple prueba o screening bio- Se pueden administrar vacunas que clasifican al embarazo de alto
de patologías cromosómicas. químico de pesquisa de aneuploi- de forma segura durante el emba- riesgo según su riesgo de morbili-
* Translucencia nucal o pliegue días como defectos congénitos razo a partir del segundo o tercer
nucal: Medición por ecografía del del tubo neural o el síndrome de dad o mortalidad materna y/o per-
trimestre3. La vacuna de tétanos y inatal. Sin embargo, hay que estar
diámetro de la nuca fetal para Down. Es una prueba explorato- difteria es de colocación rutinaria
evaluar el riesgo de presencia ria sanguínea materna que mide siempre atentos, porque en nues-
si existe riesgo de infección o cuan- tra opinión cualquier paciente con
de anormalidad cromosómica marcadores séricos producidos do se habita en el medio rural.
o como pesquisa de aneuploi- por el feto o placenta y que pa- un diagnóstico de ARO sobreaña-
días. Se lleva a cabo entre la se- san a la circulación materna. Estos dido puede presentar alguna difi-
En casos de alto riesgo de in- cultad, estando incluso clasificada
mana 11 a 14 de gestación. Dicho son entre semana 11 a 14: alfafeto- fección de enfermedades da-
diámetro debe ser menor a 2.5 proteína, fracción beta libre de la dentro de las prioridades de más
ñinas para la madre o el feto se remota ocurrencia o aparente
mm para considerarlo normal. gonadotropina coriónica humana pueden administrar de forma baja posibilidad de complicación.
Alto riesgo tipo I (ABO). Hipo/hipertiroidismo.
Pacientes en buen estado de sa- Parto pretérmino. Cardiopatías. PREVENCIÓN
lud, pero con uno o más factores Preeclampsia/ eclampsia. Nefropatías. SALVAVIDAS
de riesgo social o epidemiológico. Cesárea anterior o cirugía uterina VIH/Sida.
Todo miembro del equipo de sa-
Pobreza crítica. previa. Paludismo.
lud debe promover y mantener un
Domicilio lejano. Paridad superior a cuatro. Enfermedades mentales.
adecuado programa de control
Analfabetismo. Ruptura prematura de membra-
prenatal en su centro. La comuni-
Desempleo. nas.
Unión conyugal inestable. Distocias del parto. EL DATO cación será la herramienta más útil
para lograr este objetivo, mediante
Tabaquismo. Hemorragias obstétricas.
No se debe fumar durante el charlas a la comunidad y disemi-
Alcohol. Mola hidatiforme.
embarazo. La nicotina del taba- nación de información por redes
Adicción a drogas. Aborto.
co atraviesa la barrera placenta- sociales, radio, prensa y televisión.
Estrés laboral o trabajo con es- ria e interfiere con el adecuado
fuerzo físico. Alto riesgo tipo III
Paciente quien cursa su embarazo suministro de oxígeno al feto. El
Embarazo no planificado. tabaquismo causa retraso en el
Fecha de última regla incierta. con patología ginecoobstétrica y/o
fetal, o con patología general que crecimiento fetal, abortos, bajo
Multípara con más de cuatro peso al nacer y muerte fetal.
gestas. afecta la salud materna o fetal, y
Embarazo no controlado o con- que requiere de atención por per-
trol prenatal tardío. sonal especializado o por el servi-
Obesidad. cio de perinatología.
Período intergenésico inferior a Incompetencia cervical.
dos años o superior a cinco años. Isoinmunización (Coombs in-
Obesidad (IMC superior a 30). directo positivo en paciente Rh Bibliografía
Adolescente embarazada (edad negativo).
inferior a 18 años). Síndrome de TORCHS (infección
Primigesta tardía (superior a 35 fetal por toxoplasmosis, rubéola, 1. Obregón L. Maneiro P. Zighelboim I. Control prenatal. En Zighel-
años). citomegalovirus, herpes simple y boim y Guariglia editores. Clínica Obstétrica. Tercera edición. Cara-
Estatura inferior a 1.50 metros. VIH). cas. Ed. Disinlimed C.A. 2005, 175-184.
Peso inferior a 45 kg. Retraso crecimiento fetal. 2. Álvarez JC. Consulta prenatal. En Álvarez JC. Cioffi R. Prieto E. Rojas
Violación o incesto. Malformación uterina. Y. Propuesta de un modelo para pautas en Obstetricia. Maturín. Pu-
Pérdida fetal recurrente. blicación del Hospital Manuel Núñez Tovar. 1997, 8-10.
Alto riesgo tipo II Antecedente de infertilidad, o 3. Toro Merlo J. Pérez R. González F. Vacunación durante el embarazo
Pacientes en buen estado de sa- haber recibido tratamiento de y puerperio. En Toro Merlo J. Fernández Bravo M, editoras. Consenso
lud, pero con antecedentes de infertilidad para lograr el emba- venezolano de vacunación en la mujer. Caracas. Editorial Ateproca.
una o más patologías ginecoobs- razo actual. 2012, 57-68.
tétricas, o general. Miomatosis uterina.
4. Fescina R. De Mucio B. Diaz J. Salud sexual y reproductiva. OPS edi-
Feto con bajo peso al nacer (infe- Cáncer u otra patología médica
asociada. tor. Montevideo. 2010. 116.
rior a 2.500 gr).
Peso materno inadecuado para HTA/ preeclampsia/ eclampsia.
su edad gestacional. Desproporción fetopélvica.
Feto macrosómico (peso supe- Placenta previa.
rior a 3.500 gr). Embarazo cronológico prolonga-
Malformación congénita. do.
Trauma o infección fetal. Amenaza de parto pretérmino.
Retardo mental o parálisis cere- Embarazo múltiple.
bral en hijo anterior. Anemia.
Rh negativo no sensibilizada. Desnutrición severa.
Incompatibilidad de grupo Diabetes gestacional.
18 19
Capítulo 3
Amenaza de Parto Pretérmino Factores de riesgo * Rotura prematura de membra-
CONTRACCIONES UTERINAS
24 25
Capítulo 4
Atención del parto Clasificación del parto1
CONTRACCIONES UTERINAS
Juan Carlos Álvarez Según edad Pretérmino (superior a 20 semanas e inferior a 36 se-
gestacional manas
+ 6 días).
El parto es el proceso que pone Conceptos básicos A término (de 37 semanas en adelante e inferior a 42 se-
fin al embarazo, en el que el útero, * Presentación: Parte del feto que manas).
Postérmino (superior a 42 semanas).
mediante sus contracciones do- se presenta al estrecho superior
lorosas y modificaciones, expulsa de la pelvis materna y es capaz de
al feto y a la placenta al exterior desencadenar el trabajo de parto. Según inicio Espontáneo ó Inducido.
dando origen al nacimiento de un Puede ser cefálica o podálica. A su Según la presentación Cefálico ó Podálico.
nuevo ser humano. Consta de tres vez la presentación cefálica pue-
etapas: de ser: cefálica de vértice, cefálica Según número de Simple ó Múltiple.
bregmática, cefálica de frente y fetos
1. Dilatación: comprende desde cefálica de cara.
Según su evolución Eutócico (no complicado) ó Distócico (complicado).
el comienzo de las contrac- * Situación: Relación entre el eje
ciones uterinas hasta lograr longitudinal del feto y el eje mayor Según su terminación Vaginal ó Abdominal (cesárea).
la dilatación completa (10 de la madre. Puede ser longitudi-
cm). Puede durar seis horas nal, transversa y oblicua.
en multíparas y ocho horas en Exploración vaginal: Mediante el
* Posición: Relación entre el dorso EL DATO tacto se debe precisar tempera-
primíparas. Es la etapa más
larga del parto y tiene una fase del feto y el flanco materno. Pue- Los movimientos cardinales que el tura y consistencia vaginal; modi-
latente en la que se inicia el de ser derecha o izquierda. feto realiza en presentación cefálica ficaciones del cuello uterino (po-
borramiento y dilatación del * Variedad de posición: Relación de vértice a través del canal de parto sición, borramiento y dilatación);
cuello de forma gradual, y una entre el punto de reparo de la pre- son: acomodación al estrecho supe- presentación y posición fetal;
rior, flexión, descenso y encajamien- descenso fetal (planos de Hodge);
fase activa en la que la dilata- sentación con los extremos de los
to, rotación interna, extensión, ro- integridad de membranas ovula-
ción es progresiva y constante; diámetros del estrecho superior tación externa y expulsión. El canal
parte de los 3 cm, hasta llegar de la pelvis materna. del parto presenta una parte ósea
res, y evaluación de la pelvis para
a los 10 cm de dilatación. conformada por la pelvis con sus descartar una desproporción feto-
Pródromos del parto dos huesos ilíacos: el sacro y el coxis, pélvica.
2. Expulsión: desde la dilatación y una parte blanda compuesta por
completa hasta la expulsión Síntomas subjetivos: inicio de con- el segmento inferior, cuello, vagina, Exámenes de laboratorio
del feto a través del canal del tracciones irregulares, sensación vulva y músculos del piso pelviano. Hematología completa.
parto. Dura de 15 a 30 min en de descenso abdominal y expul-
Tipiaje, tipo de sangre y Rh.
multíparas y 30 a 50 min en sión del tapón mucoso.
Abordaje en admisión Recopilación de exámenes ante-
primíparas. Síntomas objetivos: contracciones riores de VDRL, HIV, TORCH, antí-
Llenado de historia clínica perina-
3. Alumbramiento: desde el uterinas efectivas y palpables, des- tal. Recopilar antecedentes pato- genos de superficie de hepatitis
nacimiento del feto hasta la censo fondo uterino, cuello madu- lógicos y ginecoobstétricos. B, orina.
expulsión completa de la pla- ro y encajamiento de la
centa y sus membranas. Dura presentación. Examen físico inicial Diagnóstico de desproporción fe-
entre 5 a 10 min. Signos vitales maternos. topélvica (DFP)
Sabremos que estamos en pre- Exploración cardiopulmonar Es la imposibilidad de parto vagi-
sencia del inicio verdadero del tra- nal cuando el canal del parto es
EL DATO bajo de parto cuando se inicien los
básica.
Exploración abdominal: Determi- insuficiente para permitir el paso
Se desconoce qué es lo que marca el dolores o contracciones uterinas nación de posición y presentación del feto, ya sea por alteraciones
inicio del trabajo de parto. Se piensa efectivas, las cuales deben ser rít- fetal (maniobras de Leopold), altu- propias del tipo de pelvis con dis-
que el alcance de la máxima disten- micas, progresivas e intensas. De- minución de sus diámetros, o por
sión uterina, junto al incremento de ra uterina, evaluación efectividad
ben presentarse entre dos y tres de contracciones uterinas y aus- tratarse de un feto macrosómico.
hormonas como estrógeno, prosta-
contracciones cada diez minutos, cultación de frecuencia cardíaca Su diagnóstico inicial se realiza
glandinas placentarias, oxitocina y
cortisol fetal participan activamente y el cuello uterino comenzar sus fetal (patrón normal de 110 a 160 por pelvimetría o por tacto
en este proceso modificaciones de borramiento y lpm). vaginal.
dilatación.
26 27
El tacto permite evaluar los si- nocer el progreso del plano de Ho- * A continuación, sigue el des- * Si no hay contraindicación, como
guientes elementos de la pelvis: dge de la presentación fetal. prendimiento de hombros en el los casos en que exista una hiper-
ángulo subpúbico hacia arriba, ex- que el bebé realiza un movimien- tensión, se puede administrar una
cavación sacra con palpación del Abordaje durante el parto3. to de rotación externa. El operador ampolla de metilergonovina, o
promontorio hacia abajo, espinas Al alcanzar la dilatación completa puede ayudar en esta etapa colo- una ampolla de oxitocina (10 UI
ciáticas y paredes laterales a cada se debe trasladar a la parturienta cando ambas manos alrededor por ml), simultáneamente a la ex-
lado. La presencia de asinclitismo a la mesa ginecológica, llevar a del cuello del bebé y traccionan- pulsión de la placenta para ayudar
nos hace sospechar de una DFP, cabo aseo con agua y jabón de la do con suavidad hacia abajo hasta en la contracción uterina.
esta se caracteriza porque la sutu- región vulvoperineal, vaciamiento que aparezca el hombro anterior * En casos de duda ante la sospe-
ra sagital no se sitúa en el plano de vejiga, colocación de campos por debajo del pubis. Luego se cha que hayan quedado restos
medio de la distancia entre el pro- estériles. Uso de gorra y botas des- debe levantar la cabeza para per- placentarios luego del alumbra-
montorio y el pubis (sinclitismo), echables para la paciente y gorro, mitir la salida del hombro poste- miento, sugerimos llevar a cabo
sino que se inclina sobre uno de botas, mascarilla y mono desecha- rior. A continuación, se debe ex- revisión del canal de parto y cavi-
los parietales. Si la sutura sagital bles para el médico. Al descender traer el resto del cuerpo gradual y dad uterina final.
se encuentra más cerca del pubis la presentación al cuarto plano de suavemente, deslizando su dorso
Hodge se debe pedir la colabora- contra la mano del operador hasta * Episiorrafia: iniciar con la toma
se llama asinclitismo posterior, y del ángulo y llevar a cabo sutura
si está más cerca del promontorio ción de la paciente para que lleve tomarlo por los tobillos y suspen-
a cabo pujos fuertes y sostenidos. derlo a un nivel por debajo de la continua con material absorbible
será un asinclitismo anterior2. como el catgut crómico 00 en
-Realizar una episiotomía oblicua horquilla vulvar.
derecha al momento de la coro- mucosa vaginal. Síntesis de plano
* A los treinta segundos se proce- muscular y piel con puntos sepa-
EL DATO nación cefálica (abombamiento de al pinzamiento del cordón um- rados con catgut crómico 0 o 00.
del periné) en primigestas o mul- bilical, mientras no exista ninguna
Los planos de Hodge son líneas ima- típaras que lo requieran, previa Finalizar con un tacto rectal para
ginarias que dividen la pelvis mater- indicación de ligadura inmediata. descartar lesión comunicante.
anestesia local infiltrativa con ci-
na desde el estrecho superior hasta
farcaína al 1 %. * El recién nacido puede colo-
el estrecho inferior, y sirven para carse sobre el abdomen materno
* Al momento de la aproxima-
conocer el progreso del parto me-
diante el grado de descenso y en- ción de la cabeza fetal se deberá para luego ser entregado al pedia- EL DATO
cajamiento de la presentación fetal. proteger el periné y evitar una de- tra o enfermera asistente. Se de-
La episiotomía es el corte quirúr-
Primer plano: línea imaginaria que flexión brusca de la cabeza. Con ben secar y aspirar gleras en nariz
gico que se lleva a cabo en vagina
pasa por el borde superior del pubis una mano se protege al periné y boca, y finalmente abrigar con con una tijera llamada episiotomo
y el promontorio. Segundo plano:
mientras que con la otra se va re- una manta para que no pierda ca- para evitar desgarros y facilitar la ex-
línea que pasa por el borde inferior lor. Anotar su Apgar a los minutos pulsión del feto. Puede ser oblicua
del pubis, paralelo al primer plano. gulando el desprendimiento de la
cabeza fetal (maniobra de Ritgen), 1 y 5. derecha o izquierda, y mediana. La
Tercer plano: línea que pasa por las incisión incluye piel, mucosa vaginal,
espinas ciáticas, paralelo a los ante- para evitar desgarros. * Alumbramiento: Esperar que su- tejido celular subcutáneo y múscu-
riores. Cuarto plano: línea que pasa
* Luego que ha salido la cabeza, ceda de forma espontánea el des- los (bulbocavernoso y transverso su-
por el vértice del coxis, paralelo a los
se debe pedir a la madre que deje prendimiento placentario durante perficial del periné).
anteriores. diez minutos, en caso contrario
de pujar, y se procede a la limpie-
za y aspiración de gleras de nariz proceder a su extracción manual Inducción del trabajo de parto
Abordaje del parto normal en sosteniendo el cordón con una
y boca del bebé para evitar bron- La inducción del trabajo de parto
área de preparto mano y colocando la otra sobre
coaspiración. Generalmente, la consiste en la utilización de proce-
Toda paciente con tres centíme- el pubis para ejercer presión. La
cara fetal se encuentra en direc- dimientos o medicamentos que
tros o más de dilatación puede placenta se deslizará por la vagina
ción al ano de la madre. Rápida- provocan la aparición de contrac-
ser ingresada a preparto, en don- hasta exteriorizarse. Se debe tirar
mente se debe palpar el cuello del ciones uterinas antes de su inicio
de deberá llevarse el avance del del cordón hacia arriba y afuera
bebé para descartar la presencia espontáneo4 y que conllevan a la
partograma o un registro de eva- de forma sostenida hasta lograr
de una circular de cordón umbi- maduración y modificaciones del
luación de signos vitales; dinámi- alcanzar el polo placentario en
lical. En caso de observarse una cuello uterino, mientras que la
ca uterina; auscultación de foco mano para luego ejercer un movi-
circular de cordón se intentará re- conducción del trabajo de parto
fetal (cada 30 min); chequeo de miento de rotación final sobre su
ducirlo de forma manual, y de no es la utilización de medicamen-
líquidos eliminados por genitales eje para evitar retención de
ser posible se procederá a su corte. tos empleados para acelerarlo
y tacto (cada dos horas), para co- membranas.
28 29
cuando ya se ha iniciado espon- Hamilton, que consiste en la sepa- desprendimiento de los hombros; razón por la que no se debe tocar
táneamente. Los medicamentos ración digital por tacto vaginal de acomodación de la cabeza al es- o manipular hasta que hayan sa-
más utilizados para inducción o las membranas corioamnióticas a trecho inferior, y finalmente des- lido los pies y las nalgas con cada
conducción son la oxitocina (2.5 a través del orificio cervical, o la esti- prendimiento de la cabeza. pujo de la paciente durante la
5 UI diluidos en 500 cc sol dextro- mulación del pezón. contracción. Se debe permitir la
sa 5 % vía endovenosa), o el miso- Existe una herramienta muy útil salida espontánea hasta que la
prostol, que es un análogo semi- llamada índice de Bishop6, que nos EL DATO presentación esté a nivel del om-
sintético de la prostaglandina E1 ayuda a predecir si están dadas las bligo, lo que permitirá halar sua-
(25 µg vía vaginal a nivel de fondo condiciones para dar inicio a una Los mecanismos clásicos por los que vemente el cordón para hacer un
de saco posterior o del orificio cer- inducción del trabajo de parto. se lleva a cabo el desprendimiento asa y evitar su compresión.
fisiológico de la placenta son dos. 1)
vical cada tres horas, o 50 µg vía Es un sistema de puntuación que * A continuación, se coloca un
Mecanismo de Schultze: sucede en
oral5), o prostaglandinas E2 como incluye las variables de dilatación, el 75 % de los casos y consiste en el campo estéril sobre el tronco del
la dinoprostona (0.5 mg en gel vía borramiento, posición, consisten- desprendimiento de la placenta por bebé que permita sujetarlo sin
vaginal). Cabe destacar que el em- cia cervical y encajamiento fetal. su parte media central, en la que se resbalar. El feto debe tener su cara
pleo de misoprostol está reserva- La máxima puntuación alcanzada forma un hematoma retroplacenta-
hacia abajo y el operador puede
do para casos complejos, o inclu- es de 13. Con una puntuación de 8 rio que la va despegando hasta que
es expulsada por su cara fetal. 2) Me-
apoyar el cuerpo fetal sobre su
so en caso de muerte fetal. No se o más existe buen pronóstico para antebrazo para permitirle realizar
canismo de Duncan: sucede en el 25
recomienda el uso combinado de el inicio espontáneo del trabajo de % de los casos. El desprendimiento las maniobras de extracción de los
oxitocina con misoprostol. parto con finalización en parto va- sucede por la parte lateral o borde brazos, o que estos sean expulsa-
Otros métodos no farmacológi- ginal, mientras que por debajo de placentario, generalmente por el dos por el propio bebé. Luego de
cos para la inducción son la am- 6 resulta desfavorable pudiendo borde inferior de forma progresiva la salida del primer brazo, el ope-
niotomía o ruptura artificial de requerir de maduración cervical hasta aflorar al exterior por su cara
rador debe alzar las nalgas del
las membranas ovulares (RAM); previa, o quizás finalice en cesárea. materna. Existen además signos
uterinos y de cordón que advierten bebé levantándolo desde sus pies
la realización de la maniobra de hacia el abdomen materno para
sobre el desprendimiento. Entre los
uterinos destaca el signo del útero permitir la salida del segundo
Índice de Bishop globoso, en el cual este asciende brazo.
unos 5 cm por encima del ombligo
Puntos Dilatación Borramiento Encaja- Consisten- Posición y se lateraliza hacia la derecha. Entre * En caso de que los brazos estén
(cm) (%) miento cia cuello cuello los del cordón tenemos al signo de extendidos o no salgan de forma
Ahlfeld, el cual consiste en el des- espontánea, se puede realizar una
0 0 0-30 Libre Duro Posterior
censo del cordón observable por el maniobra de rotación descen-
1 1-2 40-50 Insinuado Intermedio Media desplazamiento de una pinza aco- dente del torso suave y constante
plada al mismo. Signo de Küstner, hasta que nacen las mitades infe-
2 3-4 60-70 Primer plano Blando Anterior en el que se comprime con la mano
por encima del pubis. Si la placenta
riores de las escápulas a través de
3 >5 >80 Segundo pla- - -
no está adherida, el cordón asciende la vulva, sin forzar la extracción de
por la vagina, y si ya se desprendió, el los hombros y brazos hasta que se
cordón queda en la misma posición. observe una de las axilas. En ese
Parto en presentación podálica o ser completa (nalga y dos pies), Signo de Klein, en el que se pide a instante, el operador utiliza una de
pelviana incompleta (nalga y un pie) y fran- la paciente que puje, y si el cordón sus manos para extraer cuidado-
Sugerimos que todo embarazo en ca (nalgas solas); esta última es la desciende la placenta ya está des-
samente el hombro posterior fetal
presentación podálica finalice por variedad más frecuente. Los tiem- prendida, pero si al terminar el pujo
el cordón vuelve a su posición origi- y su brazo por debajo del arco del
cesárea dado el riesgo que existe pos del parto en presentación pubis. Luego se rota el tronco 180°
nal, significa que permanece
de complicaciones. Sin embargo, podálica son: acomodación del en dirección opuesta para extraer
adherida.
resulta importante saber cómo polo pelviano al estrecho superior; el hombro y brazo anterior.
actuar en caso de parto vaginal descenso y encajamiento de la
podálico que acuda en período pelvis fetal; acomodación del polo Atención del parto en podálico * La extracción de la cabeza últi-
expulsivo. El punto de referencia pelviano al estrecho inferior; rota- * Cuando la presentación esté en ma se puede lograr mediante la
es el sacro, y la presentación po- ción interna; desprendimiento de el canal del parto se procede a maniobra de Burns-Marshall, que
drá ser modo nalga o modo pie. nalgas; rotación externa; descenso realizar una episiotomía amplia. consiste en el levantamiento del
La presentación de nalgas puede y encajamiento de los hombros; bebé por sus tobillos y en direc-
* Se debe evitar estimular al feto,
ción al abdomen materno cur-
30 31
vando su cuerpo sobre el dorso en * También existe la opción de apli- Indicaciones mixtas laparotomía media infraumbilical,
un movimiento de hiperextensión car el fórceps de Piper para la ex- Embarazo múltiple. la cual facilitará la extracción rápi-
máxima hasta que la cabeza sal- tracción de cabeza última en pre- Preeclampsia/Eclampsia. da del feto permitiendo, además,
ga. Si falla, se puede emplear la sentación podálica. Infecciones maternas. la exploración cómoda del abdo-
maniobra de Mauriceau, en la que * Al momento del nacimiento ca- Cesárea postmorten. men superior. Luego del alum-
el obstetra usa a modo de palan- lificar el Apgar del bebé a los mi- VIH positivo. bramiento manual se procederá a
ca uno de sus dedos introducido nutos 1 y 5, y ofrecer reanimación Infertilidad. controlar cualquier sangrado que
dentro de la boca del bebé, mien- si es necesaria (Apgar de buen exista y a la síntesis final de pared
tras que con su otra mano lo hala pronóstico será mayor a 8). Técnica operatoria de cesárea por planos.
a través de sus hombros. La apertura de la pared abdomi-
nal se realiza por incisión de Pfan- PREVENCIÓN
Criterios puntuación del Apgar nenstiel, la cual consiste en un SALVAVIDAS
corte suprapúbico transverso de La mejor prevención que pode-
Puntaje 0 1 2 concavidad superior, a dos dedos mos hacer en la atención del tra-
Frecuencia cardíaca Nula. Baja <100 Normal >100 por encima de la sínfisis púbica. bajo de parto es instruir y preparar
Ofrece menor dolor postoperato- a la paciente para el momento
rio, menor posibilidad de dehis- del inicio del mismo median-
Esfuerzo respiratorio Nulo. Lento, irregular. Bueno con llanto.
cencias o hernias de pared y buen te charlas previas en la consulta
resultado estético. La histerotomía prenatal. Enseñar a reconocer los
Tono muscular Flácido. Cierta flexión en Movimiento activo. es transversal o arciforme por la signos y síntomas de un inicio
miembros.
técnica de Kerr. En casos de cesá- verdadero del trabajo de parto,
rea urgente con riesgo vital para además de explicar el modo de
Reflejos Sin respuesta. Gestos. Llanto vigoroso.
la madre o el feto se realizará una respirar y pujar durante el parto.
Color Azul o pálido. Cuerpo rosa, Todo color rosa.
extremidades
azules.
gías como: eclampsia, epilepsia, cado si no se cuenta con el sulfato convulsiones recurrentes y pérdida
hemorragia intracerebral, trom- La eclampsia puede presentarse de magnesio, además de disponer del conocimiento. Después de la
boembolismo arterial, lesión ocu- en el último trimestre del em- de quirófano para resolución qui- migraña, es el trastorno neurológi-
pante de espacio (tumor cerebral), barazo, antes o durante el parto, rúrgica de urgencia. co más frecuente en el embarazo.
fiebre por meningitis, consumo de o durante el puerperio. A su vez * Colocación de oxígeno y sonda Puede ocasionar complicaciones
drogas o trastornos metabólicos puede causar un desprendimien- de Foley con bolsa recolectora. como sufrimiento fetal, hipoxia/
(hipoglicemia, uremia, desequili- to prematuro de placenta, parto acidosis fetal y materna, hemorra-
* Tomar muestras de sangre y ori- gias anteparto, abortos o restric-
brio hidroelectrolítico). pretérmino, muerte fetal, muerte na para exámenes de laboratorio
materna, o dar paso a otras com- ción del crecimiento intrauterino4.
(hematología completa para de-
A continuación, desarrollaremos plicaciones graves como el síndro- tectar hemoconcentración, re-
el abordaje de las más frecuentes me de Hellp2 (hemólisis, elevación Las epilepsias se clasifican en par-
cuento plaquetario, creatinina y ciales y generalizadas, siendo es-
durante el embarazo que son la de enzimas hepáticas, plaqueto- ácido úrico, transaminasas y pro-
eclampsia y la epilepsia. penia), coagulación intravascular tas últimas las que se manifiestan
teinuria). con convulsiones.
diseminada (CID), insuficiencia re-
Eclampsia nal aguda (IRA) y edema
Tema desarrollado en el capítulo pulmonar. EL DATO El tratamiento clásico incluye áci-
sobre THE. Es la aparición de una do valproico, fenobarbital, carba-
o más convulsiones tónicoclóni- Abordaje3 Para evitar una intoxicación por sul- mazepina, fenotoina y clorazepam.
fato de magnesio se debe monito- Todos estos fármacos son teratogé-
cas autolimitadas seguidas de un * Medidas inmediatas durante la rear en la paciente durante cada
coma que no guarda relación con convulsión: sostener a la pacien- nicos pudiendo llegar a causar es-
hora la frecuencia respiratoria y car-
otras afecciones cerebrales1. Suele te y ponerla en decúbito lateral díaca, reflejo patelar y diuresis. Tam-
pina bífida, paladar hendido, labio
comenzar con rigidez corporal y izquierdo. Mantener vías aéreas bién debe realizarse el monitoreo leporino, hipospadias, polidactilia,
aparición de movimientos faciales permeables. Colocar protector fetal. Los síntomas de intoxicación malformación cardíaca o autismo.
distorsionados repetidos con mo- lingual o almohadilla para evitar pueden iniciar con enrojecimiento
del rostro, somnolencia, dificultad A pesar de esto, se recomienda
vimientos giratorios y hacia arriba lesiones por mordeduras. Impedir
para hablar, disminución de la diu- su uso durante el embarazo uti-
de los ojos, seguido de contraccio- broncoaspiración y aspirar boca y resis o abolición del reflejo patelar.
nes generalizadas con rostro cia- faringe. lizando la monoterapia de mejor
En caso de intoxicación se deberá
nótico y relajación muscular que colocar gluconato de calcio 1 g VEV. tolerancia para la paciente a dosis
* Al detenerse la convulsión se
puede durar entre 60 segundos a mínima necesaria que evite el sur-
debe tomar una vía venosa perifé-
4 minutos con posterior pérdida gimiento de la crisis convulsiva. La
rica segura. El tratamiento definitivo de la
del conocimiento (coma). Su ori- carbamazepina se ha considerado
gen está asociado a la elevación * Administrar fármacos anticon- eclampsia es la interrupción del relativamente segura durante el
de la tensión arterial durante la vulsivantes: sulfato de magnesio embarazo. Sin embargo, depen- embarazo a dosis menores de 400
preeclampsia, y puede acompa- (SO4Mg) a dosis ataque, 6 g dilui- diendo de la edad gestacional mg por día con una incidencia de
ñarse en la mitad de los casos con dos en 10 cc de solución dextrosa y condiciones de la paciente se malformaciones que no llegan al
signos premonitorios como: al 5 % VEV en 10 min, y continuar considerará esperar hasta la esta- 2 %5. En caso de que la gestante
con mantenimiento de 4 gr en 1 bilización de la paciente (entre 6 a llegue en estado convulsivo se su-
Hipertensión. hora, o 20 gr en 500 cc de solución 8 horas), o para prolongar la gesta- giere tratar con benzodiacepinas
Cefalea intensa. dextrosa al 5 % a goteo lento de 7 ción hasta alcanzar madurez fetal, como el diazepam en bolo VEV de
Alteraciones visuales: visión borro- gotas por minuto. dando oportunidad para laadmi- 10 mg para luego continuar con
sa, amaurosis (ceguera transitoria), nistración de fármacos de madu-
* Tratamiento alternativo anti- sulfato de magnesio.
escotomas centellantes. ración pulmonar fetal sin poner en
Tinnitus o acúfenos (zumbido en convulsivante: Diazepam, 10 a 20
mg VEV en bolo a dosis respues- riesgo la vida de la madre.
los oídos).
34 35
Capítulo 6
PREVENCIÓN Sufrimiento fetal agudo
SALVAVIDAS Marielys Colmenares. Juan Carlos Álvarez
36 37
El SFA se instaura debido a la re- de mal pronóstico. puede sospecharse la existencia
ducción de los intercambios entre de hemorragia intracraneana. El EL DATO
el feto y madre, lo que conlleva Tanto la disminución de la fre- hallazgo de una bradicardia per-
una disminución del aporte de cuencia cardíaca fetal producida sistente es indicativo urgente de Mediante el empleo de un monitor
fetal electrónico podemos estudiar
oxígeno fetal (hipoxemia) y de la por el estímulo del vago como la la extracción inmediata del feto,
la cardiotocografía fetal5, lo que nos
eliminación de sus productos del disminución de los movimientos aun en ausencia de toda otra ma- permite conocer con mayor objetivi-
metabolismo. fetales son mecanismos compen- nifestación de sufrimiento fetal. dad si existe aceleración o desace-
satorios de ahorro de energía. En Será leve o moderada entre 100 y leración en la frecuencia cardíaca
La retención de CO2 (dióxido de último lugar se produce agota- 119 lpm y grave inferior a 100 lpm fetal. Una aceleración de la frecuen-
carbono) o hipercapnia conduce miento del glucógeno, lo que re- con inminente muerte fetal. cia cardíaca fetal es una elevación
a una acidosis gaseosa. Durante la sulta grave para el corazón fetal, 2.- Expulsión de meconio en pre- transitoria de la misma en al menos
15 latidos por minuto y con una du-
hipoxia los requerimientos ener- y se asocia a modificaciones del sentaciones cefálicas. ración mínima de 15 segundos y me-
géticos de las células cambian metabolismo del potasio por alte- Es debida a la hiperactividad in- nor a 2 minutos. La desaceleración
y pasan a ser satisfechos por un raciones del funcionamiento enzi- testinal y al relajamiento del esfín- intraparto (DIP) es el descenso de la
aumento del consumo de hidra- mático y la hipoxia, causando una ter anal. Con frecuencia antecede frecuencia cardíaca fetal de más de
tos de carbonos y otras sustancias falla miocárdica. A esto le sigue el a la alteración del tono cardíaco, y 15 lpm por debajo de la línea base y
que se degradan por metabolis- shock que agrava las alteraciones no es raro observar el líquido am- con una duración superior a 2 minu-
tos. Los DIP pueden ser de I a III y se
mo anaerobio. celulares y causa finalmente la niótico mezclado con meconio en
definen de acuerdo con su relación
muerte fetal. partos que se desarrollan normal- con la contracción uterina.
En consecuencia, disminuye el
consumo de oxígeno por las cé- Signos y síntomas
lulas y aumentan los hidrogenio- 1.- Alteración de la frecuencia car-
nes (acidosis metabólica), produ- díaca fetal. Caldeyro Barcia clasificó los DIP en tres tipos:
ciéndose también alteraciones Se considera que la frecuencia
en la relación lactato-piruvato, a cardíaca fetal normal oscila entre Dip I Se presenta durante la contracción. Es debido a No es indicativo de SFA.
la compresión de la cabeza fetal por reflejo vagal.
predominio del lactato. También 110 a 160 latidos por minuto. El in- Frecuente durante período expulsivo.
se instaura una caída del pH (po- cremento o descenso de esas ci-
Dip II Después de la contracción con un retardo de 18 a Indica un SFA con cer-
tencial de hidrogeniones), lo que fras son: 50 s. Se debe a alteración en la reserva del oxígeno teza.
fetal.
interfiere con el funcionamien- * Taquicardia superior a 160 lati-
to de las enzimas, y junto con el dos por minuto; por sí sola la ta- Dip III Asociado o no a la contracción uterina. Es debido Indica SFA. Son de mal
a la comprensión del cordón umbilical. pronóstico. Se relaciona
agotamiento de las reservas de quicardia fetal nunca debe im- con circular de cordón o
glucógeno y la hipoxia produce plicar la interrupción inmediata procidencia de cordón.
alteraciones celulares que pueden del embarazo, pero sí constituye
hacerse irreversibles. un elemento clínico que obliga a
vigilar estrechamente las demás mente y de los cuales se obtienen de valor.
Al principio, la acidosis y la hipoxe- alteraciones de frecuencia y ritmo recién nacidos que no dieron ma- 3.- Hiperactividad fetal.
mia fetal ocasionan un aumento cardíacos. nifestaciones de anoxia antes ni Algunos autores4 sugieren que los
prolongado del tono simpático * Bradicardia menor a 110 latidos después de nacer. movimientos extremadamente
que produce un aumento de la por minuto; la cual siempre tradu- activos del feto traducen anoxia
frecuencia cardíaca (taquicardia ce anoxia o hemorragia cerebral Por estas razones, la expulsión de intrauterina. Esta sobreactividad
fetal). con o sin anoxia. Al principio pue- meconio debe constituir solo un precede a la pérdida de tono mus-
de ser perceptible solo durante la signo de alarma que obliga a es- cular.
Si la causa de la noxa no es corre- contracción uterina, y pronto se trechar la vigilancia sobre los lati-
gida, continuará disminuyendo hace evidente en forma constan- dos fetales, y que por sí sola no es
la presión parcial de oxígeno por te. La bradicardia por anoxia cede indicación de extracción inmedia-
debajo del nivel crítico, lo que habitualmente luego de la admi- ta del feto. Incluso en las presen-
mantiene elevado el tono vagal nistración de oxígeno a la madre taciones pélvicas este signo carece
y terminará por producir una re- en un lapso de cinco o diez mi-
ducción de la frecuencia cardíaca nutos, y cuando esto no ocurre
(bradicardia fetal), siendo un signo
38 39
Diagnóstico mejorar la oxigenación fetal y Abordaje integral canal pélvico vaginal.
Indicadores clínicos la perfusión uteroplacentaria 1.-Durante el curso del parto vaginal:
Los signos clínicos registrados son los cambios en la posición * Deben vigilarse los latidos fetales 2.-Indicación de cesárea: Si los
en centros de atención básicos materna, acostándola de su cada treinta minutos hasta que la patrones anormales de FCF pe-
se obtienen por alteraciones en lado izquierdo y disminuyen- dilatación sea completa. riódica (desaceleración precoz y
auscultación de la frecuencia car- do la contractilidad uterina * Evitar las causas que impidan la tardía, arritmia fetal y bradicardia
díaca fetal (FCF) y la presencia de mediante la administración correcta oxigenación de la madre sostenida) persisten al cabo de 20
meconio en el líquido amniótico de uteroinhibidores. como: mezclas anestésicas con minutos, a pesar de las medidas
en presentaciones cefálicas. Re- 3. Si lo anterior no resuelve el baja concentración de oxígeno, terapéuticas asumidas con antela-
sulta determinante la vigilancia problema, proceder a la me- obstrucción de las vías respirato- ción, se debe realizar una cesárea
fetal con auscultación periódica dición del estado ácido-bási- rias por moco o contenido gástri- de emergencia.
del FCF durante el trabajo de par- co del feto (pH fetal) median- co, o por relajación de la muscula-
to y el partograma como métodos te la toma de sangre fetal del tura faríngea lingual. PREVENCIÓN
para determinar la pérdida del cuero cabelludo si hay forma * Prevenir y corregir los déficits SALVAVIDAS
bienestar fetal. de acceder a él a través del ca- circulatorios de la madre que se Un adecuado control prenatal
Métodos biofísicos nal de parto. suscitan durante la hipotensión puede detectar a tiempo patolo-
Monitorización fetal electrónica – 4. Según resultado anterior, de- constitucional o la insuficiencia gías obstétricas que lleven a un
cardiotocografía. cidir con qué urgencia se debe cardíaca. Deben respetarse al SFA. Durante un trabajo de parto
Perfil biofísico fetal. practicar una cesárea en caso máximo las contraindicaciones de la aplicación del partograma o el
Doppler arterial. de que no existan condiciones la anestesia raquídea para no pro- estudio cardiotocográfico resultan
Indicadores bioquímicos para un trabajo de parto vagi- ducir hipotensión severa, y cuan- ser útiles para prevenir, detectar
Gasometría arterial anormal en nal, o referir de inmediato a la do esto ocurra se debe contrarres- y abordar alteraciones o com-
cordón umbilical. Determinación paciente a otro centro. tar rápidamente. plicaciones tanto fetales como
del Ph. * Prevenir y combatir las hemo- maternas. El partograma es una
herramienta donde se represen-
EL DATO rragias, restituyendo rápidamente
tan gráficamente mediciones y
la sangre.
EL DATO Cuando estemos seguros de eventos como la dilatación cer-
* En caso de fiebre materna, in-
que la paciente cursa con un vical y su evolución en el tiempo,
La cardiotocografía es un método dicar fármacos antipiréticos.
de evaluación fetal que registra sufrimiento fetal agudo se debe frecuencia cardíaca fetal y signos
apresurar el nacimiento y extraer * Llevar a cabo una adecuada vitales de la madre; es por ello
simultáneamente la frecuencia
al feto tan rápidamente como conducción del trabajo de parto que resulta útil para detectar un
cardíaca fetal, los movimientos fe-
sea posible. Recordemos que la dentro de límites no peligrosos, SFA. Recomendamos su uso ru-
tales y las contracciones uterinas.
expulsión de meconio o la ta- mediante el control de la frecuen- tinario al momento de ofrecer
quicardia fetal nos alertan para cia, intensidad y duración de las atención a un trabajo de parto.
Abordaje inicial básico
que mantengamos una mayor contracciones, estado de tono del
1. Determinar, siempre que sea
vigilancia del producto durante útero y duración del trabajo de
posible, la causa del SFA. el parto, pero no son indicado- parto.
2. Tratar de corregir la causa pri- res por sí solas para la extracción
* Actuar con conducta obstétri-
maria con el uso de medidas acelerada del bebé. Por el contra-
ca indicada en casos de urgencias
generales que mejoren la oxi- rio, la bradicardia, alteración del
pH fetal, las arritmias y las altera-
obstétricas como: placenta previa,
genación fetal, materna o la
ciones de intensidad de los tonos desprendimiento prematuro de
perfusión uteroplacentaria.
cardíacos sí indican siempre la placenta, procidencia de cordón
La administración de oxígeno
extracción inmediata del feto4, y parto en presentación podálica.
por mascarilla a la madre es de
mucha utilidad. Esta acción o la referencia de la paciente al * Mantener control estricto de la
centro más cercano para la inte- conducción del trabajo de parto
conlleva a que en un minuto
rrupción del embarazo por la vía en aquellos casos en los que se
se incremente también la oxi-
que sea más expedita. sospeche de un parto en cefálico
genación de los tejidos fetales.
Otras medidas generales para con tránsito difícil a través del
40 41
Capítulo 7
Bibliografía Infecciones respiratorias durante el
embarazo
Disnea y tos
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5. Moreno M. Control fetal intraparto. 1era edición. Clases de Residen- debido a cambios en la pared to- sis es una infección respiratoria
tes 2009: Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Universita- rácica, a la posición de los hemi- en la cual se presentan síntomas
rio Virgen de las Nieves Granada. [Actualizado en el 2009: citado el diafragmas, y a alteraciones en la como tos, fiebre, malestar general,
05/07/18]. sensibilidad del centro respirato- cefalea, dolor de garganta, mial-
rio mediados por la progestero- gias y disnea. Generalmente, se
na. La etiología de las infecciones deben a infección por virus, y los
respiratorias está dada tanto por síntomas aparecen en la gestante
agentes bacterianos como virales. luego de dos a ocho días tras el
contacto con el agente causal. En
Entre las bacterias que causan condiciones normales, el resfria-
estas infecciones destacan: Strep- do común se cura rápidamente,
tococcus pneumoniae, Haemo- aunque en algunos casos puede
philus influenzae y Streptococcus complicarse con una neumonía si
Beta hemoliticus. Entre los agen- no es tratada a tiempo. Su abor-
tes virales más comunes se en- daje consiste en tratamiento sin-
cuentran: sincisial respiratorio, pa- tomático, hidratación y reposo.
rainfluenza, influenza, Coxsackie, 2.- Sinusitis
entre otros1. Estas infecciones res- Es la infección del tracto respirato-
piratorias pueden aumentar el ries- rio superior que involucra a los se-
go de aborto o parto prematuro. nos paranasales. Se caracteriza por
presentar rinorrea y obstrucción al
Infección de vías altas flujo nasal durante más de siete
Involucra anatómicamente a la días, acompañado de dolor a la
boca, nariz, faringe y laringe. Ge- presión de senos paranasales y fie-
neralmente son procesos auto- bre. Su abordaje es con antibióti-
limitados y de fácil resolución. cos como la amoxicilina-clavuláni-
Su abordaje es sintomático con co (1g/ cada 8h por 7-10 días). Están
inhalación de aire caliente humi- contraindicados las quinolonas y
dificado para la congestión o ne- tetraciclinas. Como tratamiento
bulizaciones con solución fisioló- sintomático se emplean sprays
gica, y acetaminofén en tabletas nasales salinos y acetaminofén.
de 500 mg cada 6 horas en caso
de cefalea, fiebre o dolor de gar- 3.- Faringoamigdalitis
ganta. Si hay tos o rinorrea pue- Es la infección aguda de la muco-
den emplearse los antitusígenos y sa y tejido orofaríngeo que cons-
42 43
tituye un motivo de consulta fre- y al examen físico durante la aus- siendo de primera elección los so del crecimiento intrauterino. El
cuente. La etiología más frecuente cultación se escuchan crepitan- macrólidos2 como la eritromicina, diagnóstico inicial es mediante la
es la viral, y ocurre durante el desa- tes (sonido fino y burbujeante) a claritromicina y la azitromicina. prueba cutánea de la tuberculina
rrollo de un cuadro catarral. Suele predominio basal. El diagnóstico 3.- Tuberculosis pulmonar o PPD (derivado proteico purifica-
presentarse con congestión nasal, con la radiografía simple de tórax Es una infección bacteriana cau- do), la cual no está contraindicada
febrícula, tos, disfonía, cefalea y evidencia signos de consolidación sada por el Mycobacterium tuber- durante el embarazo. Luego se
mialgias. También puede tener un pulmonar. El estudio radiológico culosis o bacilo de Koch que se realizará el análisis microscópico
origen bacteriano originado por el debe realizarse con implementos transmite a través del aire al inha- y cultivo de esputo y la radiografía
Streptococcus pyogenes o Strep- de protección fetal como el delan- lar los bacilos que se expulsan al de tórax anteroposterior. Su tra-
tococcus betahemolítico del gru- tal de plomo, para evitar posibles toser o escupir. Sus síntomas son: tamiento de primera línea es con
po A. Los síntomas suelen ser más efectos de los rayos X en el desa- tos severa de más de tres semanas isoniacida, rifampicina y pirazina-
aparatosos con fiebre alta con es- rrollo del feto durante el primer y de duración, escupir mucosidad mida.
calofríos, odinofagia (dolor de gar- segundo trimestre de gestación. sanguinolenta, fiebre, sudoración
ganta) y disfagia (dificultad para El tratamiento de elección en la nocturna, debilidad y disminución Diagnóstico etiológico
tragar). El diagnóstico se realiza neumonía es a base de eritromi- de peso. Para corroborar el origen de las
con base en criterios clínicos con cina, azitromicina o ceftriaxona y, infecciones respiratorias debemos
la presencia de fiebre, exudado o como antipirético, acetaminofén. Sus consecuencias sobre el em- servirnos de la hematología com-
presencia de pústulas en amígda- Otras opciones terapéuticas son: barazo incluyen4 la preeclampsia, pleta que nos permita diferenciar
las, adenopatía cervical anterior y clindamicina o aminoglucósidos. sangrado vaginal, amenaza de entre una infección viral o
ausencia de tos3. Su abordaje es aborto, parto pretérmino y retra- bacteriana.
sintomático con reposo, inges-
ta adecuada de líquidos, y trata-
EL DATO
miento tópico con spray bucal o Una paciente con neumonía pre- Infección respiratoria de etiología Infección respiratoria de etiología
gárgaras. Cuando se tenga certeza senta riesgo de desarrollar ede- bacteriana viral
de que la infección es de origen ma pulmonar y parto pretérmino,
bacteriano, se debe indicar peni- por lo que es necesario su ingreso Leucocitosis mayor de 10.000/ cc3. Puede o no haber leucocitosis.
cilinas como: amoxicilina 500 mg hospitalario. El tratamiento de la Predominio de polimorfonucleares: Predominio de linfocitos:
vía oral cada 8 horas, o cefalospori- neumonía en el hospital abarca: Neutrofilia. Linfocitosis.
na de primera generación como el antibióticos de amplio espectro
cefadroxilo, 500 mg vía oral cada (amoxicilina, cefalosporinas, eri- En algunos casos donde se encuentra sobreañadido un proceso de tipo alérgico se pue-
den encontrar aumento de los eosinófilos, que además constituye otro indicio de parasi-
12 horas, durante un mínimo de tromicina), dependiendo de los tosis coexistentes.
siete días y un máximo de 10 días. resultados del estudio microbio-
lógico, oxigenoterapia, y uteroin-
Infecciones respiratorias bajas hibidores si llegara a ser necesario.
Desde el punto de vista micro- Estas técnicas deben reservarse
Involucra a la tráquea, bronquios biológico se encuentran descritos para los pacientes con neumonía
y bronquiolos en el parénquima 2.- Bronquitis métodos no invasivos como el cul- grave, inmunosupresión o falta de
pulmonar. La bronquitis puede ser clínica- tivo de esputo y la tinción con co- respuesta al tratamiento.
1.- Neumonía mente similar a la neumonía, dife- loración de Gram5,6.
La neumonía es la inflamación renciándose de esta por la ausen- Mediante estos métodos es posi-
del parénquima pulmonar y de cia de anomalías en la radiografía Dentro de los métodos invasivos ble la observación directa de los
los espacios alveolares provocada de tórax. Es de origen viral en el que se emplean para la obtención microorganismos en las secrecio-
por agentes infecciosos. Clínica- 90 % de los casos, por lo que no de muestras se encuentran la fi- nes estudiadas, durante su proce-
mente se caracteriza por fiebre, está indicada la prescripción de brobroncoscopia, y otros estudios samiento microbiológico.
síntomas respiratorios (tos, con o antibióticos. El tratamiento es sin- a ciegas como el cepillado bron-
sin expectoración, dolor torácico, tomático, similar al de la infección quial mediante catéter telescopa-
sudoración, disnea) y la presen- de vías altas, aunque si el cuadro do protegido y el lavado broncoal-
cia de un infiltrado alveolar típi- es persistente, su etiología puede veolar.
co visualizado en la Rx de tórax. estar relacionada con infección
También se puede acompañar por micoplasma, en la cual está
de dolor torácico tipo pleurítico, indicado el uso de antibióticos,
44 45
Capítulo 8
EL DATO PREVENCIÓN Infección urinaria durante el embarazo
SALVAVIDAS Alejandra Ron. Juan Carlos Álvarez
Dada su frecuencia, y aunque no
es una enfermedad infecciosa Una paciente embarazada puede
Disuria
respiratoria, es importante que prevenir una infección respirato- Es la infección bacteriana más musculares lisas del esfínter ute-
sepamos que también puede ria mediante la práctica de las si- frecuente que afecta al emba- rovesical por efecto de la proges-
surgir el asma durante el emba- guientes medidas: razo. Según su localización ana- terona. Todo esto produce un re-
razo. Esta es una enfermedad -Mantener una nutrición saluda- tómica puede ser baja cuando flujo vesicoureteral con estasis o
inflamatoria crónica de las vías ble. involucra a vejiga (cistitis) y ure- estancamiento de la orina, lo que
respiratorias que se manifiesta -Evitar entrar en contacto con per- tra (uretritis), y alta cuando afec- permite la migración y coloniza-
con una hiperreactividad bron- sonas infectadas. ta a los riñones (pielonefritis). ción bacteriana, y con ello el surgi-
quial en la que los bronquios se -Cubrir la boca y nariz al estornu- miento de la infección. Además de
contraen produciendo una obs- dar y toser, utilizando un pañuelo El síntoma más común por la que las variaciones anatómicas que se
trucción reversible de las vías descartable, de tela o protegién- consulta la paciente es ardor o puedan dar durante la gestación
aéreas. Se presenta con disnea,
dose con el pliegue del codo. dolor para orinar (disuria), aunque existen también alteraciones fun-
sibilancias (pitidos al respirar), tos
-Lavarse las manos con agua y ja- en un gran porcentaje suele ser cionales, como el aumento del pH
y aumento secreción bronquial.
bón frecuentemente. asintomática, lo que resalta la im- de la orina, lo que la hace menos
Su tratamiento inicial será con
nebulizaciones con salbutamol, -Mantener los ambientes ventila- portancia del examen general de ácida por el incremento de la ex-
bromuro de ipratropio, o budeso- dos. orina durante el control prenatal. creción de bicarbonato con mayor
nida, en dosis de 15 a 20 gotas en -Vacunarse: la vacuna de la gripe concentración urinaria de azúca-
3 cc de solución fisiológica 0.9 % estacional es la mejor medida Otras manifestaciones clínicas res, estrógenos y aminoácidos, fa-
cada 20 minutos por tres dosis. preventiva, y está indicada en las pueden ser: voreciendo también el crecimien-
mujeres embarazadas en cual- Orinar a cada rato y en pequeñas to bacteriano y la disminución de
quier trimestre de la gestación. La cantidades (polaquiuria). la actividad del sistema inmune.
vacuna de Camette-Guerin (BCG), Sensación imperiosa por ir a ori- La bacteria gramnegativa Esche-
que protege contra la tuberculo- nar (urgencia miccional). richia coli es el agente causal en
sis, se debe haber colocado antes Intentar orinar con pujo sin lo- la gran mayoría de los casos1, se-
del embarazo, ya que está contra- grarlo (tenesmo vesical). guida de la Klebsiella y el Proteus.
indicada durante la gestación. Dolor pélvico alrededor del pu-
bis. La infección del tracto urinario es
Orina de aspecto turbio y ocasio- una de las complicaciones médi-
nalmente hematúrica y con olor cas más frecuentes de la gesta-
Bibliografía fuerte. ción que puede desencadenar un
parto pretérmino, recién nacido
1. Briones A. García B. Peris R. Enfermedades respiratorias durante el Un factor de riesgo importante que con bajo peso al nacer, infección
embarazo. Cuadernos de Medicina Reproductiva. 2007; 13(1):9-19. predispone a sufrir de una infec- de vías urinarias altas y aumen-
2. M. Roche, Patología médica y embarazo. Trastornos respiratorios, ción de vías urinarias es el propio to de la mortalidad perinatal2
urológicos, infecciosos y endocrinológicos. An. Sist. Sanit. Navar. embarazo, debido a las modifica-
2009, Vol. 32, Suplemento 1, pag 123. ciones fisiológicas genitourinarias
que ocurren durante el mismo. EL DATO
3. Andersen JS, Borrild NJ, Hoffmann S. Antibiotics for sore throats.
Potential of antigen detection tests. BMJ. 1995;310:58-9. Así tenemos que el crecimiento Nueve de cada diez pielonefritis son
4. Nhan-Chang CL. Jones TB. Tuberculosis in pregnancy. Clin Obstet del útero durante el embarazo del lado derecho. Esto es debido a
Gynecol. 2010; 53(2): 311-321. normal ocasiona compresión ve- que la dilatación ureteral suele ser
sical que origina residuo postmic- mayor de ese lado debido a la dextro-
5. María Antonia Meseguer, Juana Begoña Cacho. Diagnóstico mi- posición uterina y a que la vena ovári-
crobiológico de las infecciones bacterianas del tracto respiratorio cional. También se produce una ca derecha dilatada cruza al uréter,
inferior. Rev Enf Inf. Vol 26, Nº 7, septiembre 2008;26:430-6. dilatación ureteral por elongación ejerciendo un efecto mecánico com-
6. Frye R, Bailey J, Blevins AE. Clinical Inquiries. Which treatments y desplazamiento de los uréteres. presivo. La vena ovárica izquierda no
provide the most relief for pharyngitis pain? J fam Pract.2011; 60: Esta acción es potenciada por la ejerce este efecto porque anatómica-
disminución del tono de fibras mente transcurre paralela al uréter.
293 – 4.
46 47
Entidades clínicas renal. Por esta razón, no es habi- ciente que nos ayudan a orientar el
1.- Bacteriuria asintomática tual que la cistitis aguda progrese diagnóstico. La prueba ideal para EL DATO
Es la presencia de bacterias que a pielonefritis. En la mitad de los la detección de infección urinaria
Normas para la recolección de la mues-
han sido detectadas mediante el casos de mujeres con síntoma durante el embarazo es el uro- tra de orina y evitar contaminación:
cultivo de la orina en un laboratorio de cistitis el urocultivo es nega- cultivo, sin embargo, este méto- -Lavado de genitales exter-
(urocultivo), sin que existan sínto- tivo. Esto se debe a que la cistitis do requiere al menos de tres días nos y manos con agua y jabón.
mas clínicos de infección del tracto aguda puede presentarse con ci- para la obtención los resultados. -Se toma la orina de primera hora
urinario. Esta condición puede dar fras en el urocultivo por debajo Es por ello que resulta más prác- de la mañana, separando con la
mano los labios mayores, procuran-
origen a una pielonefritis aguda si de 100.000 UFC/ml, o en casos tico como prueba de tamizaje el do que la orina salga directamen-
no recibe tratamiento a tiempo. cuando la cistitis sea producida examen citoquímico convencio- te sin tocar los genitales externos.
por infección por Chlamydia tra- nal de orina o uroanálisis que se -Debe desecharse la primera parte de
El cultivo de orina debe presen- chomatis, que no crece en los cul- fundamenta en el análisis de la la micción (primer chorro) y recoger la
tar una bacteriuria significativa de tivos habituales, denominándose respuesta inflamatoria (presen- muestra del resto directamente en un
recipiente estéril. Esto con la intención
más de 100.000 unidades forma- esta entidad como síndrome ure- cia de leucocitos en orina; mayor de que el primer chorro haga el barri-
doras de colonias (UFC)/ml de un tral agudo o cistitis abacteriúrica. de 10 por μL de orina) y bacterias do de gérmenes que normalmente
único uropatógeno en una mues- 3.- Pielonefritis (presencia de nitritos en orina), colonizan el tracto urinario inferior.
tra de orina recogida por micción Es una infección de la vía urinaria además de características físicas -Tapar adecuadamente el envase.
espontánea, o más de 1.000 UFC/ que hacen orientar el diagnóstico. -Se debe enviar cuanto antes al
alta y del parénquima renal de laboratorio o conservar en neve-
ml si se recoge la orina por sondaje uno o ambos riñones. Casi siem- Es importante saber que toda ra a 4 °C y entregar en un plazo
vesical. En caso de recuentos entre pre es secundaria a una bacte- muestra empleada para es- no mayor a 24 horas. No man-
10.000 y 100.000 UFC/ml o culti- riuria asintomática no diagnosti- tos análisis debe ser tomada tener a temperatura ambiente.
vos con varios microorganismos se cada o tratada incorrectamente antes de iniciar el tratamien-
procederá a repetir el cultivo ex- y que ocasiona signos y síntomas to con antibióticos en pacien-
tremando las medidas en la toma muy floridos (fiebre, escalofríos, tes con infección sintomática. Otros exámenes complementa-
y envío de la muestra al laborato- náuseas, vómitos, dolor lumbar o Normalmente, a través de la ori- rios en caso de pielonefritis son:
rio. La presencia de más de una en el flanco afectado, puño per- na se excretan nitratos, y estos hematología completa, electro-
especie de bacterias, o de bacte- cusión lumbar renal positiva) que son reducidos a nitritos por los litos séricos, creatinina y PCR +
rias que normalmente no causan alteran el estado general de la bacilos gramnegativos mediante sedimento urinario, hemocultivo
bacteriuria asintomática indica paciente, lo que puede llevar a la enzima Nitrato reductasa. Por (bacteriemia presente en hasta
contaminación de la muestra. desarrollar una sepsis o choque lo tanto, la presencia de nitritos 20 % de los pacientes con pie-
séptico si no es atendida a tiempo. en el uroanálisis indica actividad lonefritis) y la ecografía renal.
La mayoría de las bacteriurias microbiana de bacilos gramne-
asintomáticas se dan en el pri- La leucocitosis y la piuria son fre- gativos como la Escherichia coli Dada la importancia del uroanáli-
mer trimestre de la gestación3, cuentes. El agente causal principal o la Klebsiella pneumoniae. Aun- sis, ofrecemos a continuación una
razón por la que se aconseja rea- sigue siendo la E. coli. Se asocia a que existen microorganismos pa- descripción de sus parámetros
lizar un cultivo de orina en con- morbilidad materna y fetal impor- tógenos que no forman nitritos. normales:
sulta prenatal que coincida en- tante, siendo la forma más severa
tre la semana 12 a 16 y repetirlo de infección del tracto urinario y Características químicas Valor nor- Interpretación
en la semana 28 de la gestación. (tiras reactivas) mal
la indicación más común de hos-
2.- Cistitis pitalización durante la gestación.
Aspecto Límpido. Su transparencia indica normalidad.
Se caracteriza por una clínica de
urgencia miccional, polaquiuria, Diagnóstico Color Amarillo claro. Sin elementos que lo enturbien.
disuria y dolor suprapúbico en Del 40 al 70 % de las infecciones Olor Sui generis, Olor fuerte o maloliente es indicativo de
ausencia de síntomas de afecta- urinarias durante el embarazo son que no desa- infección.
grada.
ción sistémica como fiebre y dolor detectadas por exámenes con-
lumbar. La orina puede ser fétida y vencionales como el uroanálisis y Densidad 1.010-1.020 g/ Capacidad del riñón de diluir la orina de
mL. acuerdo con volemia sanguínea.
turbia. En la mayoría de los casos urocultivo. El porcentaje restante
la infección queda localizada en puede estar representado por las pH ácido 5-6. Capacidad del riñón de mantener
la vejiga, sin que exista bacteriuria características clínicas de la pa- la concentración del ion hidrógeno
balanceado.
48 49
Proteína Negativo, o menor a 20 En mayor cantidad es indicador común de * Cefuroxima: 250 mg/12 h vo x 4-7 * Amoxicilina 500 mg/8 h vo x 7
mg/dL. enfermedad renal. días. días.
Glucosa Negativo. En mayor cantidad es indicador de diabetes. * Amoxicilina-clavulánico:500 * Cefuroxima 250 mg/12 h vo x 7
mg/8 h vo x 4-7 días. días.
Hemoglobina Negativo. En mayor cantidad es indicador de sangre y
enfermedad renal. * Amoxicilina-clavulánico 500
En caso de alergia a mg/8 h vo x 7 días.
Bilirrubina Negativo. Detecta enfermedad hepática o hemato- betalactámicos:
lógica.
* Fosfomicina trometamol: 3 g vía Seguimiento
Urobilinógeno Hasta 1 mg/dL. Surge por incremento de bilirrubina. Detec- oral (dosis única). Comprobar curación con urocul-
ta daño hepático o hemolítico.
* Nitrofurantoína: 50-100 mg/6 h tivo a los 7-15 días de finalizar el
Cetonuria Negativo. Indicador de déficit del metabolismo de vía oral x 4-7 días. tratamiento. En caso de recidi-
carbohidratos.
va, actuar según antibiograma, y
Nitritos Negativo. Su presencia es marcador de enfermedad En caso de no disponer de anti- si no se dispone de él, ampliar el
bacteriana o infección.
biograma, se indicará como trata- espectro. Se recomienda trata-
miento empírico de la bacteriuria miento antibiótico supresor en
Sedimento urinario Valor normal Interpretación asintomática el mismo que en la casos de bacteriuria asintomática
(microscopio) cistitis. recurrente después de dos trata-
mientos completos no eficaces.
Glóbulos rojos <5 por campo. Marcador de diversas enfermedades que
producen glomerulonefritis. Seguimiento
Comprobar curación con urocul- Pielonefritis aguda
Leucocitos <5 por campo. Presentes en infecciones agudas. > 10 por tivo a los 7-15 días de finalizar el Su manejo de elección es con la
campo se debe indicar antibióticos.
tratamiento. En caso de recidi- paciente hospitalizada.
Piocitos Ausentes. Son leucocitos modificados e indican va, actuar según antibiograma,
infección. y si no se dispone de él, ampliar Durante la gestación:
con antibiótico de amplio espec- Primera elección:
Células renales <1 por campo. Aumentan el daño tubular agudo.
tro. Se recomienda tratamien- Ceftriaxona: 1 gr/24 hs vía
to antibiótico supresor en casos endovenosa.
Cilindros hialinos 0-1 por campo. Detecta enfermedad renal, hipertensión, de bacteriuria asintomática re- Gentamicina: 80 mg/8 hs vía
síndrome nefrótico, fiebre.
currente después de dos trata- endovenosa.
Bacterias Ninguna o Su presencia detecta contaminación de la mientos completos no eficaces.
escasas. muestra. Durante el puerperio:
Cistitis Primera elección:
El tratamiento puede iniciarse de Ceftriaxona: 1 gr/24 hs vía endo-
Abordaje inicial diata y, de ser necesario, referir forma empírica. Si disponemos de venosa + ampicilina 1 gr/6 hs vía
Se debe indicar aumento de la a establecimientos de salud de antibiograma, se debe seguir la endovenosa.
ingesta de líquidos y manejo con mayor nivel para hospitalización. misma estrategia terapéutica que Gentamicina: 240 mg/24 hs vía
antimicrobianos de forma em- en el caso de bacteriuria asinto- endovenosa.
pírica si la clínica es clara hasta Abordaje según entidad clínica mática y empezar con el antibió-
obtener estudios paraclínicos y Bacteriuria asintomática tico de menor espectro. En ambos casos, deben revisarse
confirmar diagnóstico. Repetir Si se dispone de antibiograma, los resultados de los urocultivos
exámenes a los siete días poste- elegir el antibiótico según lo indi- Tratamiento empírico: y sus antibiogramas anteriores,
riores a haber terminado el trata- que este y utilizar el antibiótico de * Fosfomicina trometamol: 3 g vía considerando el germen causan-
miento. Si el examen de orina es espectro más reducido (fosfomi- oral (dosis única). te y su espectro de sensibilidad.
anormal posterior al tratamien- cina < amoxicillina < cefuroxima < * Cefuroxima: 250 mg/12 h vía oral
to o el cuadro clínico persiste, se amoxicilina-clavulánico)4. x 7 días. En casos de sepsis y/o pielonefritis
debe modificar el esquema de * Fosfomicina trometamol: 3 g vía con sospecha de gérmenes mul-
tratamiento. Advertir a la paciente oral (dosis única). Si se dispone de antibiograma: tirresistentes (Pseudomona aeru-
sobre la aparición de sintomato- * Fosfomicina trometamol 3 g vo ginosa), o pacientes con sondajes
* Amoxicilina: 500 mg/8 h vo x 4-7
logía severa para atención inme- (dosis única). o vías con tiempo prolongado,
días.
50 51
Capítulo 9
El tratamiento antibiótico podrá ser:
Ceftacidima: 1 gr/8 hs vev. PREVENCIÓN Endometritis puerperal
Amikacina: 15 mg/kg/24 hs vev en SALVAVIDAS Juan Carlos Álvarez
52 53
de microorganismos aerobios macrólidos. Otros antibióticos son:
como Streptococo Betahemolíti- cefazolina; 1 g ev cada 8 horas. En PREVENCIÓN
co o Streptococo de los grupos A y caso de alergia: clindamicina 600 SALVAVIDAS
B, o Staphylococo Aureus. O desde mg ev. La mejor manera de evitar la aparición de la endometritis puerpe-
el propio aparato genital con bac- Deben inspeccionarse las heridas ral es mediante la colocación de antibióticos profilácticos durante el
terias gramnegativas como la Es- quirúrgicas en caso de cesárea o trabajo de parto, principalmente en aquellos casos en la que existan
chericha coli, Klebsiella, Proteus, episiotomía por riesgo de infec- factores de riesgo como trabajo de parto prolongado, ruptura prema-
o anaerobios como peptococos o ción local. Si el estado general de tura de membranas o múltiples tactos vaginales durante el trabajo
bacterorides fragilis. La infección la paciente está muy afectado se de parto. No se recomienda realizar revisión uterina de rutina pos-
se puede propagar por vía cana- debe proceder a hospitalización. tparto, a no ser que se sospeche de retención de restos o ante una
licular por contigüidad dentro del En caso de endometritis simple hemorragia. Se sugiere administrar antibióticos 30 minutos antes de
útero; se puede extender a través (solo loquios fétidos), el manejo es una cesárea y el lavado de manos constante durante una guardia
del ostium tubárico, afectar las ambulatorio con: con el empleo de guantes y materiales estériles en todo momento.
trompas de Falopio (salpingitis) y amoxicilina-ácido clavulánico: 750
producir un absceso tuboovárico mg vía oral cada 12 horas por 7
que finalmente puede dar origen días.
a un absceso pelviano que agra- En caso de endometritis compli-
va el cuadro con una peritonitis o cada con fiebre y compromiso del
una sepsis. estado general:
Hospitalización
Hidratación: 2000 cc de sol Ringer
EL DATO o fisiológico.
Criterios para referir a una paciente
Antibióticos: clindamicina 600
con endometritis: mg cada 6 horas + gentamicina 80
Persistencia de loquios fétidos a pesar mg cada 8 horas VEV. No colocar Bibliografía
de recibir antibiótico oral. antipiréticos o Aines para evaluar
Fiebre. evolución afebril para decidir alta,
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estado general.
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Hematología. Ceftriaxona 1 g VEV. 3. Puerperal Infection after Cesarean Delivery: Evaluation of a Stan-
PCR. Metronidazol 1 g VEV cada 12 dardized Protocol. American Journal of Obstetrics and Gynecology
Urocultivo. horas. 182:1147-1151 Ref.: 25 2000.
Cultivo de loquios (si el tiempo de Todo tratamiento se suspende
permanencia lo permite). luego de 48 horas de desapareci-
Evaluar función renal y hepática. dos la fiebre y dolor uterino, y con
Ecografía (para descartar presen- leucocitosis en descenso.
cia de restos placentarios).
EL DATO
Abordaje
En caso de heridas quirúrgicas de
Su abordaje básico es con anti-
cesáreas o episiotomía infectadas,
bióticos, analgésicos y oxitócicos3. se deben retirar las suturas y llevar a
El antibiótico de elección en una cabo limpieza diaria con solución an-
cefalosporina de segunda o terce- tiséptica y desbridamiento del tejido
ra generación como el cefadroxilo infectado. Se realizará la resutura de
la herida cuando la hematología se
en dosis de 500 mg vía oral cada
normalice, no exista fiebre y haya sufi-
12 horas durante 7 días. Se puede ciente tejido de granulación de color
combinar con aminoglucósidos o rosado no fétido.
54 55
Capítulo 10
de fácil determinación y que nos
Sepsis y embarazo menor de 36 °C.
* Frecuencia cardíaca mayor a 90 orientan inicialmente en precisar
Deymi Núñez. Doriannys Rondón. Juan Carlos Álvarez lpm. el pronóstico de cada caso:
* Frecuencia respiratoria superior * Alteración del estado mental
La fiebre es un síntoma que surge infecciones mixtas o fúngicas.
a 20 rpm. (definido como una puntuación
FIEBRE
FIEBRE
shock: 2016. Crit Care Med 2017; 45(3):486-552. les señales que surgen durante • Postración, debilidad genera-
2. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The third interna- el paludismo (malaria), el cual lizada.
tional consensus definitions for sepsis and septic shock (Sepsis-3). es causado por hemoparásitos • Anorexia.
JAMA 2016; 315 (8): 801-10. del género Plasmodium que se • Alteración de la conciencia o
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tantes que acuden a sala de partos. Hospital Dr. Luis Razetti en el de parto pretérmino, recién na- • Anemia grave con hemoglobi-
período junio-agosto del 2018. Tesis de grado. Biblioteca hospital cido con bajo peso al nacer, pre- na menor de 5 g/dL y hemato-
Razetti. 2019. maturidad, paludismo congénito, crito menor de 15 %.
paludismo grave y muerte fetal. • Sangrado espontáneo anor-
mal.
Se manifiesta mediante dos • Hiperlactatemia: lactato ma-
formas clínicas: malaria gesta- yor de 5 mmol/L.
cional no complicada, que sur- • Insuficiencia renal agu-
ge cuando la embarazada pre- da: creatinina mayor de
senta infección sin signos de 265umol/L o 3mg/dl. (1).
severidad o disfunción orgánica.
HIPERGLICEMIA
Freddy Marín. Juan Carlos Álvarez
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Bosquet. Obstetricia. 6ta Edición. España, S.L.; Elsevier ed 2013. p. de laboratorio, es el hallazgo prin- tumoral alfa. Su acción diabetóge-
582 Capítulo 37. cipal de una diabetes materna na la ejercen mediante el bloqueo
3. Mendling W, Weissenbacher ER, Gerber S, Prasauskas V, Grob P. gestacional (DMG). de la función de la insulina en el
Use of locally delivered dequalinium chloride in the treatment of cuerpo materno, lo que origina un
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4. P. Mateo Alcalá y E. Fabre González. Enfermedades infecciosas. En: embarazo consulte precozmente gada de regular la concentración
J. González-Merlo. J.M. Laílla Vicens E. Fabre González E. González por presentar algún síntoma. Las de glucosa en la sangre funciona
Bosquet. Obstetricia. 6ta Edición. España, S.L.; Elsevier ed 2013. p. manifestaciones clínicas surgen como una llave que abre la puerta
601. Capítulo 37. en estados avanzados o complica- de las células para que la glucosa
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Polifagia (sensación incontenible de proveer a las células de glucosa
de ingerir alimentos). para que lleven a cabo sus proce-
Poliuria (aumento de la excre- sos de síntesis y gasto de energía.
ción urinaria). Por este motivo la glucosa termina
Fatiga. por acumularse en sangre dando
Náuseas y vómitos. origen a la DMG.
células beta de los islotes de Langer- Glicemia casual. Diabetes mellitus ≥ 126 mg/dL (7 NO ≥ 200 mg/dL (11.1
hans del páncreas (hiperinsulinismo), mmol/L) mmol/L)
lo que a su vez conlleva un incremen- Una glicemia en ayunas, tomada
to de glucosa. La insulina no cruza la
en dos o más oportunidades, igual
placenta, pero la glucosa sí lo hace, Otros protocolos, como el del Para lograr un control metabólico
lo que produce un incremento de la o mayor de 92 mg/dl, pero menor
grupo NDDG5 (National Diabetes de la diabetes gestacional se han
glucosa fetal. Esto hace que el pán- de 125 mg/dl nos orienta al diag-
Data Group), sugiere hacer el test establecido una serie de objetivos
creas del bebé también eleve su ni- nóstico de diabetes gestacional.
vel de insulina para contrarrestar su
de tolerancia oral a la glucosa con o metas, basadas en las recomen-
Para confirmar el diagnóstico se
propio aumento de azúcar en sangre. la administración de 100 g de glu- daciones de la V Conferencia In-
realiza la prueba de tolerancia oral
Como consecuencia, el feto dispone cosa, el cual será positivo cuando ternacional de Trabajo en Diabe-
de energía extra y la almacena en a la glucosa con el empleo de 75 g
los valores de la glicemia sean tes Gestacional5, consenso de la
forma de grasa dando origen a que de glucosa, entre las semanas 24 y
iguales o superiores a: basal: 105 American Diabetes Association6,
crezca y aumente su peso de forma 28 de gestación1.
excesiva, lo que se conoce como feto
mg/dl, 1 hora: 190 mg/dl, 2 horas: NICE Guidelines4, y la Sociedad
macrosómico. Estos bebés pueden 165 mg/dl, y 3 horas: 145 mg/dl. Americana de Endocrinología3.
La prueba de tolerancia oral a la
fallecer intraútero (óbito fetal), sufrir Estas metas son:
de trauma obstétrico, presentar tras- glucosa se realiza con 75 g de glu-
tornos respiratorios al nacer o tener cosa diluidos en agua, o utilizan- Glicemia basal ≤ 95 mg/dL (5,3 mol/L)
restricción del crecimiento y riesgo de do alguna preparación del propio
Glicemia 1 hora postprandial ≤ 140 mg/dL (7.8 mol/L)
desarrollar obesidad durante su niñez laboratorio. Se efectúan tres me-
o diabetes tipo 2 en la adultez.
diciones: glicemia en ayunas, una Glicemia 2 horas postprandial ≤ 120 mg/dL (6.7 mol/L)
hora después, y a las dos horas Glicemia durante trabajo de parto 72-120 mg/dL (4-7 mol/L)
Factores de riesgo luego de su administración. Esta
Edad mayor o igual a treinta años. prueba se realizará en la mañana
Índice de masa corporal ≥ 25 al ini- después de un ayuno de al menos EL DATO Abordaje inicial de la DMG
cio de embarazo. ocho horas. La primera estrategia terapéutica
Antecedente de diabetes gesta- Otra prueba utilizada para orientar en una gestante diabética son los
cional. al diagnóstico es el cribado con el consejos sobre los cambios que
Historia familiar de diabetes. test de O´Sullivan, que consiste en debe hacer en el estilo de vida,
Bebé macrosómico previo con un EL DATO la medición de la glicemia una hora
enfocados en el tipo de alimenta-
después del consumo de 50 g de glu-
peso ≥ 4.000 g. La hemoglobina A1c o glicosilada es cosa en cualquier momento del día, ción y el ejercicio. La alimentación
Antecedente de mortalidad peri- un examen que ofrece información e independiente de que haya existido de una paciente embarazada con
natal inexplicada. sobre el promedio de glicemia en o no ingesta previa de alimentos. El diabetes no debe ser hipocalóri-
Antecedente de síndrome de ova- sangre durante los últimos tres me- cribado, también llamado tamizaje ca, ni restringir los carbohidratos.
rios poliquísticos. ses, lo que permite conocer la evolu- o screening, es una prueba que per-
ción de la diabetes en esa paciente. El mite detectar de manera temprana
Aunque se debe eliminar el azú-
Presencia de acantosis nigricans. resultado es expresado en porcenta- la enfermedad. Se lleva a cabo en pa- car refinado y las bebidas gaseo-
Glicemia en ayunas mayor de 92 jes, de tal manera que mientras más cientes asintomáticas y con factores sas. Se aconseja la práctica de 150
mg/dl. alto sea, mayor será el nivel de gluco- de riesgo sobreañadidos en el primer minutos por semana de ejercicios
Trastorno hipertensivo del emba- sa en sangre. La cifra normal no debe- trimestre de embarazo, o de forma ru- ligeros como la caminata o la na-
razo. ría sobrepasar el 6 %. tinaria en toda embarazada entre las
semanas 24 a 28. La prueba resultará
tación. Se debe mantener control
Crecimiento fetal disarmónico. positiva si obtenemos valores de gli- periódico de glicemia capilar pre y
Polihidramnios actual o anterior. cemia mayor o igual a 140 mg/dl. postprandial.
Enfermedad renal crónica.
Tratamiento farmacológico
Diagnóstico Cuando los objetivos glicémicos
Para detectar precozmente a una no se logran con una o dos sema-
72 73
nas de dieta y ejercicios, se reco- iniciar el tratamiento de la pacien- > 105 mg/dL. Todas las insulinas bajo las mismas premisas que en
mienda el tratamiento te con DMG11. Sin embargo, tener tienen categoría B-FDA, menos la una paciente no diabética. Sin em-
farmacológico7. presente que está contraindicado glulisina y glargina que tienen ca- bargo, el parto no se recomienda
Hipoglucemiantes orales: en pacientes con alteración de la tegoría C. en fetos macrosómicos con peso
Glibenclamida: Es una sulfonilu- función renal y/o hepática y en Como dosis de inicio se recomien- estimado ≥4.000 g por riesgo de
rea de segunda generación, de las aquellas pacientes con problemas da insulina NPH 0.2-0.3 U/kg en parto distócico. En pacientes bien
más usadas a nivel mundial en el que puedan cursar con hipoxia, una o dos dosis diarias según res- controladas, que se mantienen
tratamiento de la diabetes melli- ya que se incrementa el riesgo puesta. Se podrá añadir insulina con cifras de euglicemia, la reso-
tus tipo. Su principal mecanismo de desarrollar acidosis láctica. La humana regular o alguna insulina lución se realiza preferiblemente
de acción es el aumento de la se- metformina es un medicamento de acción rápida según los niveles después de las 39 semanas para
creción de insulina por las células clase B para el uso en el emba- de glicemia alcanzados. garantizar la madurez fetal. Se
β del páncreas8. Está contraindi- razo de acuerdo con la FDA12. Se debe informar a neonatología por
cado en pacientes con alteración debe iniciar en aquellas pacientes Consideraciones durante el las posibles complicaciones que
de la función renal y/o hepática. La que no logran control metabólico empleo de insulina15 pueda presentar el recién nacido.
glibenclamida es un medicamen- con dieta y ejercicio, en dosis de 1. Uso del análogo de insulina de
500- 850 mg/día administrada acción prolongada, detemir, para
to clase B por la FDA9,10. La dosis
con la comida más importante se las pacientes que requieren insu-
EL DATO
de inicio es de 2,5 mg con el desa-
yuno. Si no se logra el control óp- puede incrementar en dosis divi- lina basal y en las que se plantee En todo recién nacido de madre con
timo, se aumenta la dosis a 5 mg, didas en 1-3 tomas al día, preferi- que la insulina NPH puede ocasio- DMG se recomienda la alimentación
blemente con las comidas, hasta nar hipoglicemia. temprana para reducir el riesgo que
pudiendo hacerse ajustes cada desarrollen hipoglicemia neonatal,
3-7 días según amerite. Se puede alcanzar el control metabólico. 2. Los análogos de insulina de ac- debido al propio incremento de insu-
agregar una segunda dosis de 5 Los incrementos deben realizarse ción rápida (lispro o aspart: clase lina que posee el bebé al nacer.
mg en la cena, hasta llegar a la do- semanalmente para así disminuir B FDA) son preferibles al uso de
sis máxima de 20 mg al día. Si aun los riesgos de efectos secundarios insulina regular, ya que permiten
en dosis máxima no se alcanzan hasta alcanzar la dosis máxima de alcanzar metas postprandiales Manejo de la insulina durante el
niveles óptimos deberá indicarse 2.000- 2.500 mg/día13. con menor probabilidad de hipo- parto
insulina. Tratamiento con insulina glucemia. El mantenimiento de la homeos-
La insulina es el medicamento de tasis metabólica durante el parto
Sensibilizadores de la insulina: elección para el tratamiento de la 3. No se recomienda iniciar infu-
optimiza la transición postnatal
Metformina: Es una biguanida DMG cuando fallan las alternativas sión continua de insulina durante
del recién nacido reduciendo el
de segunda generación, siendo antes descritas. el embarazo a menos que otras
riesgo de hiperinsulinemia neona-
el medicamento oral más usado estrategias incluyendo múltiples
tal e hipoglucemia subsecuente.
para el control de pacientes con Tipos de insulina dosis diarias de insulina sean inefi-
El uso de una combinación de in-
diabetes mellitus tipo 2 y en casos De acción rápida: lispro, aspart y caces.
fusión de insulina durante el parto
de pacientes con antecedente de glulisina. 4. Se sugiere monitorización con- para mantener una glicemia en
síndrome de ovarios poliquísticos De acción corta: insulina humana tinua de la glucosa cuando los ni- un rango entre 80-110 mg/dL es
que cursan con hiperinsulinismo regular. veles de glucosa autosupervisados clínicamente eficaz.
e infertilidad. Su mecanismo de De acción intermedia: NPH y NPL. no son suficientes para evaluar el Para las mujeres tratadas con die-
acción lo realiza aumentando la De acción prolongada: glargina y control de la glucemia (incluyen- ta, se recomienda una infusión
sensibilidad a la insulina y dismi- detemir. do tanto la hiperglucemia como la intravenosa de solución salina a
nuyendo la resistencia a esta. Los La insulina no cruza la barrera pla- hipoglucemia). La dosificación de una velocidad de 100 a 150 ml/h y
efectos de la disminución de la centaria, y ha demostrado su efi- la insulina está basada en el peso un control periódico de la glucosa
glicemia se atribuyen, en parte, a cacia para alcanzar y mantener un de la paciente, semana de em- 109.
la disminución de la secreción he- buen control glicémico14. Existen barazo en la que se presenta, así Se sugiere como objetivo mante-
pática de glucosa y a una mayor algunos factores de predicción como los valores de glucemia pre ner valores de glicemia entre 72 a
utilización de glucosa periférica de insulinoterapia en pacientes y postprandial. 126 mg/ dL durante el parto para
por el músculo y tejido adiposo. Su con DMG como son: historia fami- mujeres embarazadas con diabe-
administración es segura, pudien- liar de diabetes, obesidad previa Finalización del embarazo tes gestacional.
do considerarse como el medica- al embarazo, glicemia en ayunas Se decide la vía del parto vaginal La pauta recomendada es: insuli-
mento de primera elección para
74 75
na regular intravenosa a 0,5 – 1 U/h Bibliografía
y solución dextrosa al 5 % a 100 EL DATO
ml/h. Se deben realizar controles
El manejo ideal de la embarazada 1. Sociedad Venezolana de Endocrinología y Metabolismo, Socie-
de glicemia capilar horaria en es- diabética durante el trabajo de parto dad de Obstetricia y Ginecología de Venezuela y Sociedad Vene-
tas pacientes para ajustar la ve- consistirá en mantener una adecuada
zolana de Medicina Interna: Manual venezolano de diabetes ges-
locidad de infusión de la insulina hidratación con solución continua de
dextrosa al 5 % (6 a 10 g/hora EV), in- tacional 2016,56-86.
con el fin de obtener las metas de
sulina cada 2 a 3 horas con corrección 2. Obstetricia y medicina materno-fetal: diabetes y embarazo. L. Ca-
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con insulina cristalina o aspart a partir bero Roura. Editorial Panamericana, 2007.103;847-866.
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excesivo o un índice de masa corporal mayor a 25. Además, se re- gestational diabetes in women with Polycystic Ovarian Syndrome.
comienda mantener una vida activa, que incluya un plan de ejer- Fert Steril 2002;77;34:255-274.
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76 77
Capítulo 14
Trastornos hipertensivos en Antecedente de preeclampsia. de 300 mg/dl6.
HIPERTENSIÓN
Bibliografía
Freddy Marín. Lorena Pérez. Juan Carlos Álvarez Anemia microcítica Anemia por deficiencia de hierro
(VCM: volumen corpuscular medio inferior Hemoglobinopatías: Talasemia.
MAREOS
Los mareos pueden ser habitua- disminución de la hemoglobina a 80 fl). Anemia secundaria a enfermedad crónica.
les al principio del embarazo y ser conlleva a la reducción de la oxi-
un motivo de consulta frecuente, genación de los tejidos y órganos Anemia normocítica Anemia hemolítica
razón por la que no siempre son de la embarazada debido a que el (VCM 80-100 fl). Aplasia medular.
Sangrado agudo.
sinónimo de enfermedad. Pueden número de eritrocitos resulta insu-
deberse a un enlentecimiento del ficiente para satisfacer su deman-
Anemia macrocítica (VCM mayor a 100 fl) Hematológicas: anemia megaloblástica,
retorno del flujo sanguíneo al ce- da, lo que se ha asociado con au- síndrome mielodisplásico.
rebro, a una baja de azúcar, o por mento de la mortalidad materna No hematológicas: alcoholismo, hepatopa-
tía crónica.
efecto de una incorporación brus- y fetal, partos prematuros, restric-
ca al levantarse. ción del crecimiento fetal, recién
nacidos con bajo peso al nacer y
Pero si los mareos se acompa- malformaciones fetales2. Factores de riesgo En caso de anemia grave:
ñan de debilidad, palpitaciones y Desnutrición. Dolor en tórax.
visión borrosa, entonces, es muy Embarazada adolescente o tardía. Taquicardia.
probable que exista un cuadro Multiparidad. Hipotensión.
Período intergenésico menor a Visión borrosa.
anémico. La anemia durante el EL DATO dos años. Edema en pies.
embarazo es una alteración que
se define como el descenso de Durante el embarazo se producen Parasitosis intestinal.
la hemoglobina con valores me- cambios fisiológicos a nivel circulato- Diagnóstico
rio, entre los que destaca el aumen- Tipos Además de síntomas anteriores,
nores de 11 gr/dL y hematocrito to del volumen plasmático, que es
inferior a 33 %1. Este tipo de ane- superior al incremento del volumen
Anemia por deficiencia de hierro al examen físico existe palidez en
mia surge como consecuencia de eritrocitario. Esta variación produce (son la mayoría durante el conjuntiva palpebral, uñas, lecho
deficiencias nutricionales, unido un cuadro de anemia fisiológica del embarazo). ungueal, lengua y palma manos.
al incremento de la demanda de embarazo por el efecto de la hemo- Anemias nutricionales (anemias La hematología completa deja
dilución. Por este motivo es esperable megaloblásticas por déficit de vi- en evidencia la disminución de
hierro esencial que requieren tan- que descienda la hemoglobina, pero
to el feto como la placenta para su cuando sea igual o inferior a 10.9 g/
tamina B12 o de ácido fólico). la hemoglobina. Si la anemia es
normal desarrollo. dL en cualquier etapa del embarazo, Anemia por aplasia o hipoplasia por deficiencia de hierro, se alte-
Resulta de suma importancia su será un indicador de anemia. medulares. ran los índices celulares
abordaje precoz dado que una Anemia hemolítica (congénitas o sanguíneos.
adquiridas).
Anemia por pérdidas hemáticas. En caso de anemia microcítica: la
Clasificación de acuerdo con los valores de hemoglobina según la evaluación incluye la búsqueda
OMS3 en cualquier trimestre del embarazo Manifestaciones clínicas de deficiencia de hierro (ferritina
Mareos. sérica) y de hemoglobinopatías.
Sin anemia Mayor o igual a 11 gr/dL Desmayos. En caso de anemia macrocítica:
Cansancio. la evaluación incluye los niveles
Anemia leve 10.0 a 10.9 gr/dL
Debilidad corporal. de folato sérico y vitamina B12.
Anemia moderada 7.0 a 9.9 gr/dL Cefalea intensa.
Palpitaciones.
Anemia grave Inferior a 7 gr/dL
Palidez.
Falta de apetito.
Infecciones frecuentes.
Dificultad para respirar mientras
se realiza alguna actividad con es-
fuerzo físico moderado.
86 87
Nivel de hemoglobina esperable según cada trimestre de embarazo prueba puede establecerse por un
pico reticulocitario a los 5-10 días o PREVENCIÓN
Período del embarazo Hemoglobina g/dL un aumento de hemoglobina ≥1 g/ SALVAVIDAS
dl a los 30 días5, pero el tratamien- La mejor prevención contra la
Primer trimestre 11
to deberá mantenerse entre tres a anemia se logra a través de una
Segundo trimestre 10.5 seis meses. alimentación adecuada. Toda em-
Tercer trimestre 11 barazada debe consumir alimen-
Vía parenteral: Se utilizará en ca- tos ricos en hierro que cubran su
Post parto 10
sos de intolerancia digestiva seve- demanda diaria necesaria de 8
Fuente: WHO. Hemoglobin concentrations for the diagnosis of anemia and assessment of
severity. 2011 Pavord. S. UK Guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy. ra al hierro oral, patología digesti- mg. En primera instancia son los
London 2012. va que contraindique la vía oral, o alimentos de origen animal los
Abordaje inicial presunción firme de tratamiento que ofrecen una mayor cantidad
Solicitar precozmente los análisis EL DATO oral insuficiente o inadecuado. La de hierro como carnes rojas o vís-
de la gestante desde la primera dosis de hierro parenteral debe ceras (hígado). También carnes
La administración de sulfato ferroso calcularse sobre la base del peso
consulta donde se pueda conocer lleva a mejorar los depósitos de hierro blancas magras como pescado
los valores de hemoglobina y brin- que se tenía antes del embarazo, o pollo, huevos y almejas. En se-
en la paciente en las próximas tres se-
dar un tratamiento oportuno. manas, además de que persiste hasta con el objetivo de mantener o al- gunda instancia están los vege-
Sugerir una nutrición completa los seis meses postparto; disminuye el canzar una hemoglobina en 11 gr/ tales de hojas verdes (espinacas,
y variada para cubrir los requeri-
riesgo de prematuridad y bajo peso al dL. La dosis no debe exceder de brócoli), y legumbres (lentejas,
nacer; reduce el riesgo de mortalidad 1.5 mg/kg/día y administrarse de
mientos de la mujer y el niño por materna posparto; disminuye la sin- caraotas, alubias). Finalmente, y
nacer. Se recomienda la ingesta forma fraccionada, en la que 100 para lograr una mejor absorción
tomatología por anemia (cansancio,
de alimentos ricos en hierro y fola- apatía); mejora el crecimiento intrau- mg de hierro elemental se coloca del hierro que se ingiere como
tos como carnes rojas, cambur, fri- terino; optimiza el crecimiento y de- cada día hasta totalizar la dosis complemento de la dieta, se re-
joles, garbanzos, arvejas, aguacate,
sarrollo del feto, y disminuye el riesgo calculada. comienda tomarlo dos horas
de afección del sistema nervioso cen-
espárragos, vegetales de hojas ver- tral del recién nacido. Por su parte antes o dos horas después de la
des, muslo de pollo, hígado de po- También se podrá colocar en una comida y acompañarlo de vitami-
la indicación de ácido fólico es para
llo y harina de trigo. Igualmente se prevenir una anemia por deficiencia sola dosis, utilizando 500 cc de na C para ayudar a su absorción.
recomienda que para mejorar la de ácido fólico, pero no los defectos solución 0.9 % y administrar VEV
absorción del hierro vegetal con-
del tubo neural, ya que para este fin la en un lapso de varias horas5. Si los
suplementación debe ser en el perío- suplementos de hierro son inefi-
tenido en estos alimentos se debe do preconcepcional, desde al menos
consumir de forma simultánea caces, debe sospecharse una de-
doce semanas antes del embarazo.
frutas o verduras que contengan ficiencia de folato concomitante6.
vitamina C como la naranja, man-
darina, limón, toronja, guayaba y * En caso de anemia, la dosis oral Se debe considerar la transfusión
tomate. por deficiencia de hierro debe ser sanguínea solo si lo anterior ha
de 200-300 mg de hierro elemen- fallado y en caso de persistir una
Tratamiento tal diario4. anemia severa6,7.
Abordaje integral Las sales de hierro (sulfato ferroso,
En embarazadas no anémicas al fumarato y gluconato) son de rápi-
inicio de su control prenatal se in- da absorción y se deben consumir
dica como dosis de suplemento una hora antes de ingerir alimen-
dietético: tos. Pueden provocar efectos gas-
* 100 mg/día de sulfato ferroso + 5 trointestinales tales como diarrea,
mg/día de ácido fólico en embara- dolor epigástrico, náuseas y estre-
zo simple. ñimiento. Se puede administrar
-200-300 mg/día de sulfato ferro- sulfato ferroso a dosis terapéuticas
so + 10 mg/día de ácido fólico en (3-6 mg/ kg/día o 325 mg vía oral
embarazo múltiple o en caso de 1 vez/día) y evaluar la respuesta
gestante vegetariana. eritropoyética. La positividad de la
88 89
Capítulo 16
Bibliografía Vómitos durante el embarazo
NÁUSEAS Y VÓMITOS
Juan Carlos Álvarez
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* Consumir tres porciones de fru-
riesgo de deshidratación, pérdida
tas y vegetales frescos al día.
de peso, desequilibrio hidroelec-
trolítico y cetonuria (presencia de * Consumir dulce entre las comi-
cuerpos cetónicos en la orina). Es das.
esperable que los vómitos se exa- * Mantenerse hidratada con dos
cerben en casos donde predomi- litros de líquidos al día.
nen altos niveles de la fracción
beta de la hCG y del estradiol2 Abordaje terapéutico
como embarazos múltiples, enfer- * Antieméticos: Metoclopramida,
medad trofoblástica, hidropesia comprimidos de 10 mg cada 8
fetal y trisomía 21, o en pacientes horas vía oral, o en jarabe, 1 cucha-
con hipersensibilidad olfatoria. rada cada 8 horas. Ondansetrón: 4
mg cada 8 horas vía oral.
92 93
Otras causas incluyen2: enzimas que son capaces de de- Diagnóstico
-Traumatismos externos, caídas, gradar las proteínas por lo que son EL DATO Dependiendo de la edad gesta-
aplastamientos o estiramientos llamadas proteasas. Entre estas cional, en el examen físico pue-
La incompetencia cervical es la inca-
que afectan al abdomen mater- enzimas se encuentran las colage- de evidenciarse disminución de
pacidad del cuello uterino para con-
no. nasas que degradan el colágeno tener el producto de la gestación. Se la altura uterina y fácil palpación
-Estiramiento extremo del saco contenido en la membrana am- caracteriza por una dilatación cervical abdominal de partes fetales, y en
amniótico (esto puede ocurrir niótica y predisponen a su ruptura. progresiva, con frecuencia no dolo- caso de permeabilidad del cuello
si hay demasiado líquido, como rosa, que origina una pérdida ges- uterino a través del tacto se puede
tacional en el segundo trimestre de
el caso de un polihidramnios), Los microorganismos también evidenciar ausencia de membra-
embarazo. Se puede evitar median-
o cuando existe más de un feto activan los macrófagos de la de- te la colocación de una sutura en el nas ovulares.
ejerciendo presión sobre las cidua, los cuales son la primera cérvix que evita la dilatación llamada
membranas (embarazo múlti- línea de defensa del huésped con- cerclaje cervical, la cual será profilác- Síntomas: Paciente refiere pérdida
ple). tra la infección y también activan tica si se realiza entre las semanas 13 abundante líquido a través de ge-
a 16 de embarazo, y terapéutica o de
-Embarazos previos con ruptura la liberación de citoquinas, tales nitales, sin dolor, de color transpa-
emergencia si se realiza antes de la
prematura de membranas pre- como interleukinas 1, 6 y 8. semana 26 de embarazo. rente o transparente con grumos
término. blancos, con olor a cloro. Puede
-Consumo de tabaco durante el Estas interleukinas estimulan no haber sido de manera espontá-
embarazo. solo la actividad de la proteasa, Clasificación de la RPM nea, o mientras realizaban algu-
-Incompetencia cervical, o la rea- sino también la producción de 1. Según la dilatación: na actividad física, como levantar
lización del cerclaje cervical. prostaglandinas que provocan las a. Intempestiva. peso, o posterior a un coito.
-Procedimientos invasivos como contracciones uterinas que ocu- * Rotura precoz: la rotura acon- Signos: Se puede observar pérdi-
la fetoscopia o la amniocentesis. rren al inicio del trabajo de parto. tece durante el período de dila- da franca de líquido que baña las
Los gérmenes más frecuentemen- tación antes de que esta se haya piernas de la paciente de color
te involucrados son3: Ureoplasma completado (en fase de relaja- transparente, con grumos o no,
EL DATO urealyticum, Micoplasma hominis ción lenta). (esto depende si la gestación es
y Chlamydia trachomatis. * Prematura: antes del inicio del a término o pretérmino respecti-
También puede existir pérdida de lí-
trabajo de parto. vamente) o que al momento de
quido amniótico en escasa cantidad
y en cualquier etapa del embarazo Podemos sospechar de una co- b. Tempestiva: cuando la dilata- colocar a la paciente en posición
denominada fisura de membranas, rioamnionitis cuando la paciente ción es completa. La rotura pue- ginecológica se evidencia salida
en la que hay falta de integridad del presente fiebre mayor a 38 °C con de ser espontánea (REM) o artifi- de líquido a través de genitales.
segmento inferior del saco amniótico. cial (RAM).
Esta condición también puede ser
dos o más de los siguientes Al momento de realizar el tacto
criterios4: * Tardía: después de la dilatación vaginal, si el cuello esta permea-
el punto de partida de infecciones,
razón por la que amerita vigilancia y Taquicardia materna. completa, a veces en pleno pe- ble, no se deben tocar las mem-
tratamiento. Taquicardia fetal. ríodo expulsivo. branas amnióticas. Para verificar
Secreción cervical purulenta. 2. Según su ubicación: que el líquido proviene de la ca-
Dolor abdominal o hipersensibi- a. Alta: la rotura se efectúa a nivel vidad uterina se lleva a cabo la
Las infecciones como causa de la
lidad uterina. del polo superior del feto. movilización transabdominal del
RPM
Leucocitosis superior a 15.000. b. Baja: a nivel del polo inferior feto con la maniobra de Tarnier,
Cuando se rompe la membrana
PCR superior a 3. del feto. esta consiste en realizar un tacto
que recubre al feto hay una comu-
3. Subdivisión de una RPPM Se- vaginal, procurando desplazar la
nicación directa entre la cavidad
gún edad gestacional5: presentación hacia arriba, mien-
vaginal (que no es estéril) y la ca-
a. De las 34 hasta las 37 semanas: tras que al mismo tiempo y con
vidad uterina que contiene al feto,
RPPM cerca del término. la otra mano a nivel abdominal se
por lo que el riesgo de infección,
b. De las 24 hasta las 34 semanas: hace presión sobre el fondo uteri-
tanto para la madre como para el
RPPM lejos del término. no. También se puede emplear la
feto, aumenta considerablemente
c. Menor de 24 semanas: RPPM maniobra de Valsalva, pidiendo a
y puede producir la aparición de
pre-viable. la paciente que haga fuerza con
una corioamnionitis.
sus músculos abdominales o to-
siendo.
Los microorganismos producen
94 95
Especuloscopia Ecografía: Permite evaluar el vo- protocolo de maduración pul-
Es el método de elección para lumen del líquido mediante la EL DATO monar, se realizará maduración
examinar de forma correcta a la determinación del índice de lí- pulmonar con betametasona; 12
El índice de líquido amniótico (ILA)
paciente con RPM. A través del quido amniótico (ILA), así como cuantifica la cantidad de líquido en
mg por vía intramuscular, y repe-
espéculo se puede observar abun- también observar la presencia o una mujer embarazada, y es un indi- tir a las 24 horas.
dante líquido en el fondo de saco no de partículas ecorrefringentes cador de bienestar fetal. A través de 3. Tocólisis: No indicada.
vaginal y la salida de este a través y su fluido por el canal cervical. una ecografía se mide en centímetros
del orificio cervical de aspecto cla- el diámetro vertical mayor en cuatro 4. Finalización de la gestación:
Inyección de colorantes en la ca- cuadrantes uterinos libres donde se 35-37 semanas: Finalización
ro o con grumos blancos. vidad amniótica: Se basa en la visualice líquido. La sumatoria de los activa de la gestación a la
observación de la salida de co- cuatro cuadrantes dará el resultado.
mañana siguiente (o a las ±12
EL DATO lorantes a través del orificio cer- Con un ILA menor de 5 cm se sospe-
chará de un oligohidramnios, y con h en función de la hora de la
vical. Se han utilizado diferentes un ILA mayor a 18 cm de un polihi- amniorrexis) sin superar las 24
Otra consecuencia de una RPM es el compuestos: azul de Evans, azul
prolapso del cordón umbilical a tra-
dramnios. horas desde la RPM (igual que
de metileno, índigo carmín y en RPM a término).
vés de las membranas rotas. A esto se
le llama procidencia de cordón, y es fluoresceína. Pueden tener algu- 34-34.6 semanas: Finalización
Complicaciones
una urgencia obstétrica por las con- nos efectos colaterales (posibili- activa de la gestación a la ma-
Parto pretérmino con riesgo de
secuencias sobre el feto. dad de infección, tinción tempo- ñana siguiente de la última
recién nacido con síndrome de
ral del feto, anemia hemolítica), dosis de corticoides.
estrés respiratorio por enferme-
Pruebas diagnósticas pero en el caso de la fluoresceína
dad membrana hialina.
Cristalización: Con un hisopo es- no se han descrito peligros sig- Embarazo de 24 – 34 semanas
Corioamnionitis.
téril se obtiene líquido del fondo nificativos, por lo que es el único 1. Ingreso hospitalario.
Malformación fetal (deformidad
de saco posterior, se extiende en que se puede usar en la práctica
de miembros, anomalía facial, 2. Pruebas complementarias.
una laminilla y se deja secar. El lí- diaria. Se inyecta 1 ml de solución
hipoplasia pulmonar). Además del hemograma, reac-
quido amniótico, al ser evaluado estéril de fluoresceína sódica al 5
Desprendimiento prematuro de ción en cadena de la polimera-
al microscopio con baja magnifi- %. Se coloca un tampón en va-
placenta. sa (PCR), prueba fetal sin estrés
cación, muestra una arborización gina y se examina una hora des-
Procidencia de cordón. (NST), ecografía fetal una vez por
típica con aspecto de helecho. pués con luz ultravioleta de onda
larga. Si hay material fluorescen- semana, urocultivo (para descar-
Este método tiene una exactitud Abordaje de la paciente con RPM tar la bacteriuria asintomática),
del 87 %, pero puede dar falsos te es que hay una RPM.
según edad gestacional cultivo vaginorrectal de SGB si
positivos por contaminación con Creatinina en fondo de saco: Embarazo a término: Se reco- no se había realizado en las cin-
semen y moco cervical. También Consiste en tomar el líquido en- mienda la finalización activa de la co semanas anteriores, hemato-
puede dar falsos negativos por- contrado en fondo de saco pos- gestación a la mañana siguiente logía completa y PCR durante la
que el hisopo esté seco o se con- terior y realizarle una prueba de del ingreso (o a las ±12 h en fun- hospitalización, con la siguiente
tamine con sangre o flujo. creatinina para determinar el ción de la hora de la amniorrexis), periodicidad:
Prueba de nitrazina: Median- valor. La técnica se realiza colo- sin superar las 24 horas desde la - Los primeros tres días, la ana-
te la determinación del pH de cando a la paciente en posición RPM. Aunque no existe un con- lítica será diaria.
la secreción vaginal (pH vaginal ginecológica, se coloca un espe- senso universal respecto la utili- - Posteriormente, si no hay
normal es ácido de 3.8-5). Para culo y con una inyectadora de zación de antibióticos, en nuestra cambios clínicos, la analítica
esto se usa una tira de papel de 20 cc se realiza un lavado con experiencia iniciamos antibiotico- será semanal.
nitrazina, la cual cambia de color solución 0.9 y posteriormente terapia profiláctica coincidiendo
se toma el líquido con la misma, 3. Antibioticoterapia: El trata-
amarillo a color azul cuando es con la finalización de la gestación, miento de elección en caso de
expuesta a cualquier fluido alca- posteriormente se coloca en un excepto en portadoras del Estrep-
tubo de ensayo de tapa roja y se infecciones por micoplasma ge-
lino (pH >7). Este método tiene tococo del grupo B (SGB) en las nital (ej. ureaplasma spp) es la
una exactitud del 90 % y puede solicita como una creatinina san- que se iniciará desde el ingreso.
guínea. Según los estudios reali- azitromicina endovenosa (500
dar falsos positivos por contami- mg/24 h) durante 7-10 días. En
nación con orina, sangre, semen, zados si el valor es mayor de 0,1 Embarazo de 34 – 36.6 semanas
se considera positiva para RPM. estos casos, se realizará un ECG
flujo en caso de vaginosis por 1. Ingreso hospitalario. en los días iniciales del diagnós-
Gardnerella o infección por Tri- 2. Corticoterapia: Acorde con el tico ya que se han descrito casos,
chomonas.
96 97
en pacientes pluripatológicos, de o corioamnionitis clínica antes en gestantes con SGB positivo/ Embarazo menor a 24 semanas
aumento de ondas QT tras su uso de introducir tocólisis mediante desconocido. En caso de aler- 1. Ingreso hospitalario.
prolongado. analítica (hemograma, PCR). Si gias: clindamicina 900 mg/8h 2. Pruebas complementarias:
En caso de presentar un cuadro se inicia tocólisis, considerar el endovenoso. Si es resistente a Mismo manejo que en RPM 24-
sugestivo de infección (por ini- protocolo de amenaza de parto clindamicina o se desconoce an- 34 semanas.
cio de fiebre o aumento de PCR) prematuro. En el caso de RPM tibiograma, vancomicina 1g/12 h
que coincida con la administra- pretérmino, el uso concomitante endovenoso. Si se prevé parto in- 3. Antibioticoterapia: En caso de
ción de la cobertura antibiótica de tocolíticos deber ser muy jus- minente, considerar la neuropro- RPM < 20 semanas manejo am-
habitual o si esta la ha recibido tificada. En los casos de infección filaxis con sulfato de magnesio bulatorio con antibiótico profi-
en los últimos quince días (ej. en intraamniótica subclínica (por hasta las 32 semanas de láctico amoxicilina-clavulánico
un ingreso anterior), pensar en Gram o cultivo) o sospecha de gestación. 875 mg/ 8 h vía oral durante 5
resistencias a la gentamicina o infección no estará indicada la días. En caso de ingreso hospita-
sustituir gentamicina por cefoxi- tocólisis. Los fármacos tocolíticos Se realizarán cultivos endocervi- lario se propondrá el mismo tra-
tina 2g/8h EV (cubre Eschericia a emplear son: isoxsuprina, feno- cales únicamente si la paciente tamiento antibiótico de amplio
coli resistentes a gentamicina). terol, orciprenalina. presenta síntomas de vaginitis (ej. espectro endovenoso propuesto
prurito con leucorrea blanca y gru- para el resto de RPM pretérmino
4. Corticoterapia: Betametasona 6. Cuidados generales durante el (ampicilina 1g/6h ev + gentamici-
12 mg vim y repetir a las 24 horas ingreso en la RPM pretérmino: mosa), sospecha de vaginosis bac-
teriana o si la RPM se produce en na 80mg/8h ev + azitromicina 1g
entre las 24 y 34.6 semanas. En la * Reposo relativo durante 48 ho- vo dosis única) durante 5 días o
RPM pretérmino, existe contro- ras permitiendo la movilización gestantes portadoras de cerclaje
cervical. hasta resultados de cultivos si los
versia sobre la utilización de do- para higiene y comidas. Siempre hubiera.
sis repetidas de corticoides de- que no presente dinámica uteri-
bido al riesgo incrementado de na, a partir del tercer día se per-
morbilidad de origen infeccioso. mitirá movilización relativa (por
Por ello, actualmente se tiende ejemplo, dos paseos al día).
a ser restrictivo en la utilización * Dieta rica en fibra vía oral o la-
de dosis repetidas de corticoides. xantes emolientes u osmóticos si PREVENCIÓN
Nuestra recomendación será re- precisa. SALVAVIDAS
petir dosis de recuerdo (o resca- 7. Control ambulatorio: En casos La indagación que realicemos con el interrogatorio al comienzo
te) únicamente ante la desesta- seleccionados de RPM estables del embarazo nos llevará a predecir el riesgo que tiene una emba-
bilización del cuadro clínico (ej. y en función de variables clíni- razada de hacer una RPM. Por ejemplo, pacientes con anteceden-
aparición de dinámica uterina o cas (hidrorrea clara sin dinámica tes de RPM anterior, en la que debemos averiguar la causa que nos
metrorragia) que sugiera la inmi- uterina, cumplimiento por parte permita tomar medidas que eviten que vuelva a ocurrir. En caso
nencia del parto o la necesidad de la paciente), analíticas (PCR, de que haya sido por incompetencia cervical, planificar la coloca-
de finalización de la gestación o leucocitos estables) y ecográfi- ción de un cerclaje cervical antes de la semana 16 de gestación. En
si existe evidencia de inmadurez cas (longitud cervical estable) se caso de infecciones, evitar su recurrencia mediante la realización
pulmonar fetal. Tener presente podrá optar por un manejo am- precoz de examen general de orina para detectar a tiempo alguna
que la administración de corti- bulatorio. El control ambulatorio infección urinaria asintomática, o en caso de infecciones vaginales,
coides conlleva un aumento de será semanal: hematología + PCR sugerir el uso de preservativos con su pareja para evitar transmi-
la leucocitosis materna en los 5-7 + estudio de bienestar fetal en la sión por vía sexual, o indicar tratamiento vaginal antibiótico profi-
días siguientes a su administra- Unidad de Prematuridad. láctico, según sea el caso. Igualmente, en caso de antecedente de
ción. También podrá utilizarse la RPM evitar o tomar medidas de precaución en casos de procedi-
dexametasona en esquema de 8. Finalización gestación: En au-
sencia de parto instaurado, co- mientos invasivos como amniocentesis, cordocentesis y fetoscopia.
24 mg divididos en cuatro dosis
de 6 mg administradas por vía rioamnionitis clínica o pérdida
intramuscular cada 12 horas. del bienestar fetal, se adoptará
por una conducta expectante
5. Tocólisis: Antes del inicio de di- hasta las 34 semanas. En el mo-
námica uterina en paciente con mento del parto, administrar
RPM pretérmino se deberá des- penicilina endovenosa para re-
cartar la infección intraamniótica ducir el riesgo de sepsis neonatal
98 99
Capítulo 18
Bibliografía Procidencia de cordón umbilical
Nazareth Indriago. Benedetto Abile. Juan Carlos Álvarez
104 105
lito. La mayor parte de las veces se en la que se han producido al interno está abierto y las membra- *Completo: Hay expulsión com-
realiza en condiciones de déficit menos tres abortos que pueden nas ovulares están rotas. pleta de tejido embrionario y ovu-
higiénico y con dificultades para ser consecutivos o no. Cuando se lares. El orificio cervical puede es-
poder acudir con urgencia a un presenta durante el segundo tri- Cuando el aborto se ha consuma- tar cerrado.
hospital en caso de complicacio- mestre de embarazo se denomi- do, puede ser:
nes. Puede acarrear graves com- na pérdida fetal recurrente. * Incompleto: No ha existido ex-
plicaciones como la sepsis. pulsión completa de los produc- EL DATO
tos de la concepción. Hay presen-
Tipos de aborto2 EL DATO cia de tejido embrionario y ovular También existe el término clínico de
aborto hemorrágico; el cual designa a
* Aborto retenido: Se refiere a la El aborto séptico puede ser Grado I:
intraútero, y amerita de legrado aquel aborto que, dada la magnitud
muerte intraútero del embrión o cuando la infección se localiza en ca- uterino. En la práctica todo aborto del sangrado, compromete el equili-
feto antes de las veinte semanas vidad uterina. Grado II: Grado I + pelvi- debe considerarse como incom- brio hemodinámico de la paciente,
de gestación, con retención de la peritonitis. Grado III: Grado II + perito- pleto para llevar a cabo el legrado pudiendo causar un shock hipovolé-
gestación por un período prolon- nitis o septicemia. Este último puede uterino y evitar infección posterior mico.
acarrear complicaciones como: shock
gado de tiempo. Según la imagen séptico, fallo renal, coagulación intra-
por presencia de restos ovulares.
ecográfica se distinguen dos tipos: vascular diseminada y muerte
el aborto diferido en el que se ob- materna. Cuadro diferencial según etapa clínica del aborto4
serva un embrión de menos de
TIPO AMENAZA ABORTO ABORTO A B O R T O
nueve semanas sin latido (muerte DE ABORTO INMINENTE INCOMPLETO COMPLETO
Evolución clínica del aborto es-
embrionaria precoz), y la gesta-
pontáneo
ción anembrionada (huevo hue- Sangrado. Oscuro y Rojo, abundan- Persiste Mínimo.
* Amenaza de aborto: Es aquel escaso. te y continuo.
ro), en el que se observa un saco
en el que se inicia el proceso de
mayor de 20 mm sin identificarse Contracciones Presentes. Aumenta Persisten Cesan y merma
aborto, pero no ha progresado uterinas dolo- frecuencia e el dolor.
embrión en su interior.
por completo. Se manifiesta con rosas. intensidad.
* Aborto séptico: Es un aborto in- un sangrado tipo mancha, muy Modificaciones Cuello cerrado. Canal Cuello abierto, Cuello cerrado.
fectado con diseminación de mi- escaso, con dolor en hipogastrio cervicales. permeable. restos ovulares.
croorganismos o sus toxinas en muy leve y sin modificaciones en Despren- Ausentes. Protrusión Expulsión en Expulsión total:
la circulación materna con útero el cuello uterino. dimiento y parcial del dos tiempos, huevo y anexos.
blando y cuello dilatado. Se ma- expulsión saco. retención de
* Aborto en evolución: Con dolor anexos.
nifiesta con los siguientes criterios
y sangrado de mayor intensidad.
clínicos3: Ecografía. Hemorragia Expulsión en Restos endo- Útero involucio-
Al tacto se percibe orificio cervical decidual. curso. cavitarios y nado y vacío.
-Sangrado genital y con aspecto vaginales.
externo permeable y en parte del
purulento, restos ovulares, o se-
trayecto con orificio cervical inter- Coágulo
creción fétida por genitales con subcorial.
no cerrado.
signos de infección como dolor,
* Aborto inminente: Cuello uteri- Embrión vivo
vagina hipertérmica o distensión intraútero.
abdominal. no permeable en todo su trayecto,
incluyendo el orificio cervical in-
-Temperatura de 38 ℃ o más sin
terno. Se puede dar o no el aborto Diagnóstico aborto El manejo es ambulatorio con
causa extrauterina aparente.
porque aún las membranas ovula- Dolor pélvico (leve, moderado o antiespasmódicos como la buti-
-Leucocitosis mayor a 14.000. En res están integras. Generalmente, severo). lescopolamina, y con progestero-
casos graves puede existir leuco- se evidencia en las pacientes que Sangrado genital: Puede ser tipo na diaria vía oral (200 mg vía oral
penia. tienen incompetencia cervical y mancha, moderado o abundante. cada 12 horas). También se debe
-Antecedente de maniobras podemos tratarlo realizando un Ecografía pélvica y transvaginal. restringir la actividad física, psíqui-
abortivas. cerclaje uterino para detener la Determinación BhcG. ca y sexual, con reposo absoluto
-Hipotensión sin sangrado abun- evolución del aborto. en cama.
dante. * Aborto inevitable: Sin posibili- Abordaje5,6 * Aborto en evolución, inevitable e
dad de continuar con el emba- * Amenaza de aborto: No es ne- incompleto:
-Aborto recurrente o de repeti-
razo, dado que el orificio cervical cesario hospitalizar a la paciente. Hospitalización de la paciente.
ción: Se refiere a una paciente
106 107
Estudios de laboratorio y ultraso- En caso de proceder a una eva-
nido. cuación: misoprostol 200 mcg PREVENCIÓN
Realizar evacuación uterina. sublingual o vaginal cada 6 horas SALVAVIDAS
Con embarazo superior a 12 sema- bajo supervisión médica. Se puede reducir la incidencia del aborto espontáneo mediante el
nas realizar legrado uterino instru- * Aborto diferido: tratamiento y control de enfermedades sistémicas relacionadas con
mental (LUI). Misoprostol 800 mcg vía vaginal el aborto que padezca la mujer. La obesidad, hipotiroidismo, toxo-
Con embarazo inferior a 12 sema- cada 3 horas (x 2 dosis). plasmosis, hipertensión o la diabetes mal controlada podrían in-
nas realizar aspiración manual en- Misoprostol 600 mcg vía sublin- crementar el riesgo de padecer un aborto. También ayuda evitar el
douterina (AMEU). gual cada 3 horas (x 2 dosis). consumo de alcohol, tabaco y drogas; mantener una alimentación
Si la paciente es Rh negativo con balanceada rica en calcio; consumir ácido fólico desde antes de ini-
pareja Rh positivo o desconocida ciar la búsqueda del embarazo; realizar ejercicios; evitar exposición a
y con prueba de Coombs nega- tóxicos medioambientales, pesticidas, y llevar un adecuado control
tiva se debe indicar la globulina EL DATO prenatal durante el embarazo. Por otro lado, y dado el alto índice de
inmune Rho(D) para evitar en fu- abortos provocados, la mejor manera de prevenirlos está en una bue-
turos embarazos una enfermedad AMEU es un método realizado bajo
na educación sexual y el uso de métodos anticonceptivos eficaces.
hemolítica fetal inducida por Rh. anestesia en la que el contenido ute-
Dosis: 1 ampolla vía intramuscular. rino es evacuado por aspiración al
vacío a través de una cánula uterina
Indicar algún método anticoncep- introducida por el cérvix bajo anes-
tivo post aborto. tesia local en cuello uterino. LUI es el
* Aborto inminente: método tradicional en la que se em- Bibliografía
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Similar a una menstruación. Bajo control continuo médico. Diagnóstico y tratamiento del aborto espontáneo, incompleto, dife-
Fácil administración. En caso de complicación se puede actuar
No amerita hospitalización rápidamente. rido y recurrente. Dirección Nacional de Normatización, 1ª Edición,
Quito, Ecuador, 2013.
5. Togas T. Spontaneous abortion: Risk factors, etiology, clinical ma-
Desventajas: Desventajas:
Sangrado, en ocasiones abundante. Invasivo. nifestations, and diagnostic evaluation, Professor of Obstetrics and
Dolor tipo cólico. Riesgo lesión uterina o cervical. Gynecology. Milton Leong Chair in Reproductive Medicine. Up to
Efectos secundarios indeseados (ruptura Riesgo infección. date feb 2016. Manejo de aborto.
uterina).
Ansiedad ante la espera
108 109
Capítulo 20
Embarazo ectópico Al tacto existe dolor a la lateraliza- -Presencia de halo hiperecoico
ción del cuello (signo de Fraenkel) que rodea a masa anexial tubári-
Doriannys Rondón. Juan Carlos Álvarez con masa anexial palpable, o dolor ca o intraovárica.
SANGRADO VAGINAL AL PRINCIPIO DEL EMBARAZO
110 111
diagnóstico diferencial. tomáticas o con sintomatología (extirpación parcial o total de la
EL DATO -Aborto: Con síntomas y signos mínima, βhCG < 3.000 UI /l., masa trompa).
similares al del embarazo ectópi- anexial <4cm y hemoperitoneo
Las pacientes con factor Rh negati-
vo no sensibilizadas y con sospecha co. Las modificaciones del cuello menor a 50-100 cc, ausencia de En casos de embarazo ectópico
de embarazo ectópico deben recibir uterino descubiertas por tacto latido cardíaco, facilidad para con- abdominal
profilaxis con 250 UI (50 μg) de in-
vaginal, la presencia de restos trol ambulatorio. El tratamiento se Se procederá a realizar laparoto-
munoglobulina anti-D o Rho(D), para debe complementar con ácido fó- mía con exéresis minuciosa de
evitar complicaciones relacionadas a ovulares, o la observación de los
mismos por ecografía facilitan el lico vía oral. tejidos embrionarios o fetales. La
incompatibilidad materno fetal por
Rh en próximo embarazo. diagnóstico de aborto. extracción de la placenta es difícil
Tratamiento quirúrgico por y peligrosa, y puede acarrear ries-
Otras patologías que pueden laparoscopia6 go de hemorragia abrupta, por lo
Diagnóstico diferencial
ofrecer síntomas similares al em- -En pacientes hemodinámica- que debe considerarse dejarla in
A veces consideramos al embara-
barazo ectópico, pero con menos mente estables y con síntomas de situ con drenaje e inicio inmediato
zo ectópico como una entidad en-
frecuencia son: miomas pedicula- embarazo ectópico. de tratamiento con metotrexate
gañosa, dado que es de frecuente
confusión clínica con otras patolo- res, coledocolitiasis, litiasis renal, -Nivel de βHCG >3.000 mUI/mL. endovenoso postoperatorio. Otro
gías como: endometriosis, hidrosalpinx, infec- abordaje quirúrgico complicado
-Masa anexial presente > 4 cc y/o
-Apendicitis: Se presenta con ciones del tracto urinario y pan- acontece durante un embarazo
hemoperitoneo > 50-100 cc.
dolor en fosa ilíaca derecha con creatitis. ectópico cervical, en el cual se
-Imposibilidad de un buen control procederá a realizar legrado cer-
signos de irritación peritoneal y
ambulatorio. vical y cerclaje, o histeroscopia,
tacto vaginal con dolor exquisi-
to en fondo de saco, clínica que EL DATO pero dado el alto riesgo de hemo-
En el caso de inestabilidad hemo- rragia tiene altas posibilidades de
suele ser similar a la que se ob- Existen factores de riesgo que predis- dinámica finalizar en histerectomía. Es por
serva en un embarazo ectópico. ponen a la aparición de un embarazo Debe procederse con resolución ello que, de ser posible, resulta
Las diferencias sutiles estriban en ectópico como lo son: sufrir de endo-
quirúrgica inmediata a través de imprescindible colocar tratamien-
que en una apendicitis, además, metriosis, EIP, portadoras de un DIU,
pacientes que tuvieron anteriormen- laparotomía ginecológica7 donde to previo con metotrexate antes
pueden existir fiebre, náuseas, y
te un embarazo ectópico, anteceden- se puede realizar la salpingosto- de llevar a cabo la remoción del
como hallazgo de laboratorio la te de recanalización tubárica, fumar o mía (incisión de la trompa afec- embarazo ectópico cervical y dis-
elevación de la fórmula blanca, tener varias parejas sexuales. tada para extracción del embrión poner de todo el equipamiento
con una βhCG negativa.
con conservación de su permea- necesario ante una eventual ur-
-Folículo hemorrágico: Es la rotu- Abordaje bilidad en casos de conservación gencia quirúrgica mayor.
ra del folículo maduro durante la Desde un principio se debe inda- de la fertilidad), o salpingectomía
ovulación acompañada de san- gar la fecha de última regla, ante-
grado en la superficie del ovario. cedentes quirúrgicos, examen físi-
La hemorragia resultante causa co con signos vitales, exploración
irritación peritoneal. Puede dife- PREVENCIÓN
renciarse con un embarazo ec-
vaginal, especuloscopia, tacto bi- SALVAVIDAS
manual, ecografía vaginal y prue-
tópico mediante la ecografía o bas de laboratorio (hematología La prevención principal se centra en tomar medidas que prote-
comprobar que la βhCG sea ne- completa, glicemia, urea, creati- jan la indemnidad y buen funcionamiento de las trompas de Falo-
gativa. nina, HIV, VDRL, PT, PTT, tipiaje y pio. Evitar las enfermedades de transmisión sexual (ETS) y con ello
-Enfermedad inflamatoria pélvi- βhCG cuantificada). la aparición de la enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) mediante
ca: Cuando se acompaña de pio- el uso de preservativos o teniendo solo una pareja sexual. En caso
salpinx, la clínica suele ser similar Tratamiento médico conserva- de contraer alguna enfermedad de este tipo se debe iniciar trata-
a la que se aprecia en el embara- dor5 miento inmediato y durante el tiempo indicado. Acudir con regula-
zo ectópico. Aunque la presencia Metotrexate; dosis de 1 mg/kg vía ridad al médico para examen ginecológico, dado que muchas ETS
de fiebre y una acentuada leuco- intramuscular los días 1, 3, 5 y 7, son asintomáticas y, de igual forma, causan daño en las trompas.
citosis con neutrofilia en la he- donde el embarazo ectópico no En caso de pacientes con endometriosis, cuyos efectos dañinos so-
matología marcan la diferencia. esté roto (generalmente menor bre las trompas de Falopio también son conocidos, se sugiere man-
Nuevamente al comprobar que de 9 semanas), en pacientes asin- tener un estilo de vida saludable y control ginecológico regular.
la βhCG esté negativa facilita el
112 113
Capítulo 21
Bibliografía Placenta previa. Desprendimiento
1. Bouyer J, Coste J, Fernández H, Pouly JL, Job-Spira N. Sites of
prematuro de placenta
ectopic pregnancy: a 10 year population-based study of 1800 cases.
Juan Zerpa. Gabriela Cedeño. Juan Carlos Álvarez
118 119
Capítulo 22
PREVENCIÓN Hemorragia postparto
SALVAVIDAS Juan Carlos Álvarez. Launic Jiménez. Marielys Colmenares
Durante el control del embarazo, la ecografía de rutina en el segundo
120 121
Alteraciones de la coagula- Congénitas. Enfermedad de pérdida de volumen mediante la que llegue al fondo de saco an-
ción (1 % casos). Von Willebrand. determinación de la presión ar- terior intentando arropar el úte-
Hemofilia tipo A. terial sistólica (PAS) y la frecuen- ro con la mano externa sobre la
Alteraciones de la coagu- Adquiridas. Síndrome de Hellp (pree- cia cardíaca (FC) de la paciente. interna.
lación. clampsia). Si la FC es mayor a la PAS signi- -Colocar oxigenoterapia de 6 a 8
CID.
DPP. fica que la paciente requiere de litros por minuto con mascarilla
Sepsis. cuidados intensivos y transfusión y reservorio.
Embolia líquido amniótico. urgente de hemoderivados.
Uso medicamentos -Administrar medicamentos ute-
anticoagulantes como -Evaluar el estado de conciencia, rotónicos utilizados de manera
heparina. por ejemplo preguntando a la consecutiva una tras otro en el
paciente por su nombre o dónde siguiente orden:
Diagnóstico Grave: Paciente letárgica o incons- se encuentra. Oxitocina: 20 unidades en 500
Es clínico por la evidencia y mag- ciente . Shock, fallo renal, anuria
-Canalizar dos vías venosas pe- cc sol. 0.9 %, a 20 gotas por min
nitud del sangrado con signos/sín- y disnea. TA: 70/50 mmHg.
riféricas para hidratación que a través de macrogotero. Man-
tomas de hipovolemia, pudiendo Otra forma de evaluar el estado de
contrarresten el shock y faciliten tener infusión continua durante
ser: shock de la paciente es median-
la toma de muestras para labo- las siguientes 4 a 6 horas.
Leve: Paciente sudorosa. Taquicar- te la determinación de criterios
ratorio, transfusiones y adminis- Metilergonovina: 0.2 mg vía in-
dia, debilidad. TA: 100/70 mmHg. clínicos propuestos por Baskett2,
tración de tratamiento farmaco- tramuscular, 2 dosis (cada 20
Moderada: Paciente agitada. Pali- señalados en la siguiente tabla, y
lógico. Dependiendo del centro min). Usar con precaución en
dez cutánea mucosa acentuada. en la que el grado de choque se
asistencial donde se realice el pacientes con trastornos hiper-
Oliguria. establece según el peor paráme-
abordaje inicial también es reco- tensivos del embarazo según
TA: 80/60 mmHg. tro encontrado en la paciente.
mendable tomar una vía venosa riesgo-beneficio.
central. Misoprostol: 800 mcg vía oral/
Grado de Pérdida de Sensorio Perfusión Pulso Presión
choque volumen arterial -La fluidoterapia se inicia con sublingual/rectal dependiendo
sistólica 1.000 cc de solución Ringer lac- el estado de conciencia de la
Grado I 10-15 % Normal. Normal. 60-90 > 90 tato a goteo rápido, o con expan- paciente.
(Compen- 500-1000 sores del espacio intravascular, Ácido tranexámico: 1 gr endove-
sado) ml. noso, dosis única.
o con solución 0.9 %. Lo ideal es
Grado II 16-25 % Normal o Palidez, 91-100 80-90 administrar 300 cc de Ringer por -Transfusión. De entrada es reco-
(Leve) 1000-1500 agitada. frialdad.
ml cada 100 cc estimado de san- mendable transfundir dos unida-
grado. Es ideal que la solución des de concentrado globular de
Grado III 26-35 % Agitada. Palidez, 101-120 70-80
(Moderado) 1500-2000 frialdad, esté semitibia ya que en casos tipo O negativo, el cual es el tipo
ml sudoración. de shock hipovolémico también más polivalente que puede utili-
Grado IV >35 % Letárgica o Palidez, >120 < 70 puede ocurrir hipotermia. zarse para transfundir a pacien-
(Severo) 2000-3000 inconscien- frialdad, tes de todos los tipos de sangre
ml te. sudoración. -Revisión inmediata del canal de
Llenado parto para descartar que el san- en una situación de urgencia, o,
capilar > 3 s en su defecto, O positivo, sin
grado no sea por atonía, tenien-
do presente las posibles causas pruebas cruzadas, dependiendo
Abordaje inicial Objetivo: Recuperación de la esta- de las condiciones hemodinámi-
en función a cuatro grandes orí-
Se ha establecido un protocolo bilidad hemodinámica de la pa- cas y el índice de choque. Al to-
genes de las 4t: tono, trauma, te-
de actuación3-4 fundamentado ciente. mar muestras se deben indicar:
jido y trombina.
en los primeros sesenta minutos seis concentrados globulares,
de atención. Esta primera hora es -Actuar con urgencia y pedir la -Aplicar masaje uterino perma- seis plasmas frescos congelados
considerada como la hora dorada asistencia de todo el equipo hu- nente y potente, dado que la y seis concentrados plaquetarios.
o código rojo, dada la importancia mano disponible, lo que permi- atonía uterina es la causa más Por cada concentrado globular
en mejorar el pronóstico de vida tirá poner en marcha de forma frecuente. Se debe colocar una se debe administrar una unidad
de la paciente. simultánea todas las medidas de mano externa sobre el abdomen de plasma fresco congelado y
Minutos 1-20 (minutos cruciales recuperación. palpando el fondo uterino y la una unidad de concentrado pla-
que salvan vidas). otra interna a través de la vagina quetario.
-Establecer el grado de shock o
122 123
-Colocación de sonda urinaria factores de coagulación por la Abordaje según la causa que pro-
(de Foley) con la finalidad de fa- hemorragia, siendo necesario duce una hemorragia postparto5 EL DATO
vorecer que el útero se contraiga en algunas ocasiones el empa-
Atonía uterina Antes de colocar un balón se debe
y para control de diuresis (ideal quetamiento interno de la pa-
Es la causa más frecuente de he- comprobar que no haya retención
30 ml/hora). ciente con compresas durante
morragia postparto por anorma- de restos placentarios en el interior
24-48 horas, las cuales serán del útero. Se introduce el balón vacío
lidad en la contractilidad uterina.
Minutos 20-40 extraídas en un segundo tiem- a ciegas vía vaginal dirigiéndolo con
Para corregirla se debe llevar a
Objetivo: Detener sangrado en po quirúrgico, una vez que esté ayuda de una pinza atraumática de
cabo de forma simultánea masaje Foerster y haciéndolo pasar a través
caso de que persista atonía ute- estabilizada.
bimanual uterino y el empleo de del cuello uterino, el cual se mantiene
rina con procedimientos que se
fármacos uterotónicos a dosis ya sujeto con otra pinza de Foerster. En
pueden llevar a cabo en centro EL DATO lo posible, verificar a qué nivel del úte-
descritas. Si persiste la atonía se
ambulatorio. ro queda el balón bajo visualización
puede recurrir a la técnica de ta-
Para la toma de las vías periféricas por ecografía o por palpación manual
se utiliza el catéter intravascular tipo ponamiento uterino6 con el balón externa. A continuación se introdu-
-Taponamiento uterino con ba-
Jelco con calibre que oscile entre 14G de Bakri, o con un balón artesanal ce solución salina al balón a través
lón de Bakri o con balón artesa-
(permite flujo 315 mL/min) o 16G (flujo (diseñado a partir de la unión de del conducto de entrada con jeringa
nal. 210 mL/min). grande de 20 cc sin llegar a superar
un preservativo, o condón, con
-Uso de traje antineumático di- los 500 ml.
una sonda de Foley). Estos disposi-
señado para estos casos. Ejerce Las pruebas de laboratorio inicia- tivos colocados intraútero y carga-
un efecto compresivo sistémico. les incluirán: dos con 300 a 500 cc de solución cesárea. A mayor número de ce-
Hemoglobina, hematocrito. fisiológica ejercerán un efecto de
Minutos 40-60 sárea, mayor será el riesgo por la
Tiempos de coagulación; tiempo compresión interna sobre la pared
Objetivo: Detener sangrado duran- inserción de la placenta en la cica-
de protrombina (Pt); tiempo par- uterina deteniendo el sangrado en
te procedimiento quirúrgico de triz anterior. Sospechamos de un
cial de tromboplastina (Ptt). caso de embarazos mayores a 28
laparotomía si todas las medidas acretismo placentario antes del
semanas. La paciente permanece- nacimiento mediante ecografía
anteriores han fallado. Se debe Grupo sanguíneo rá con el balón hasta recuperar el del tercer trimestre que eviden-
contar con quirófano y personal El esquema de transfusión inicial tono uterino, lo que en promedio cia la presencia de lagunas con-
especializado, en caso contrario, incluirá: podrían ser unas 24 horas o me- fluentes y con ayuda del Doppler
traslado inmediato de la paciente 6 unidades de concentrado glo- nos, dependiendo de la respues- mediante la observación del flu-
a centro de referencia acompa- bular o de hematíes. ta clínica. Otra medida salvavidas jo lacunar placentario, o durante
ñada de personal entrenado para 6 unidades de plasma fresco con- mientras se traslada a una pacien- el parto cuando la placenta no
mantener masaje uterino conti- gelado. te con atonía uterina a un centro ha emergido de forma espontá-
nuo durante el trayecto. 6 unidades de concentrado de especializado es el taponamiento nea a los 30 minutos postparto, o
Previa evaluación de daños se pro- plaquetas. uterino vía vaginal. cuando al halarla continúa fuerte-
cede a:
-Realizar la sutura de B-Lynch mente insertada en el interior del
(compresión del útero median- EL DATO Acretismo placentario útero. En este caso se sugiere ex-
El acretismo placentario es una tracción manual, teniendo la pre-
te suturas transmurales externas Un concentrado globular incrementa adherencia anormal de la placen- caución de tener una mano sobre
que lo recubren como si amarrá- la hemoglobina de 0.9 a 1.2 g/dl. Un ta en la pared uterina7. Puede ser el fondo uterino para evitar una
ramos un paquete). concentrado de hematíes incremen-
ta el hematocrito en un 3 %, y seis de tipo accreta (la más frecuente), inversión uterina. Se sigue el cor-
-Ligadura arterial uterina o hipo-
concentrados de plaquetas elevan a cuando las vellosidades coriales dón umbilical con la mano hasta
gástrica.
30.000/microL el recuento llegan al miometrio sin invadirlo. detectar su inserción, procurando
-Técnicas extremas no conserva- plaquetario. Increta, en la que existe invasión identificar el borde inferior de la
doras del útero como: de las vellosidades a través del
Son criterios para detener la trans- placenta para proceder a su sepa-
-Histerectomía obstétrica. miometrio, y percreta cuando las ración con los dedos de forma cui-
fusión cuando la hemoglobina vellosidades atraviesan la serosa
-Cirugía de control de daños: sea ≥ 8 g/dl, hematocrito ≥ 21 %, dadosa. Cuando se ha desprendi-
uterina pudiendo invadir órganos do por completo, se hace tracción
cuando posterior a realizar la recuento plaquetario ≥ 50.000, y adyacentes como vejiga o intes- de las membranas hacia el exte-
histerectomía la paciente per- tiempos de coagulación (Pt, Ptt) tino. Entre los factores de riesgo rior, mientras que con la mano
siste con sangrado en los te- inferiores a 1.5 veces el valor destacan los antecedentes de situada sobre el fondo se realiza
jidos debido al consumo de control.
124 125
masaje. Es muy posible que la pa- músculo uterino que genera una gestacional (mola perforante), Signos y síntomas premonitorios
ciente requiera luego de legrado comunicación patológica entre la placenta pércreta y traumatis- de una ruptura uterina:
uterino con una cureta grande. En cavidad uterina y la peritoneal8. Es mos (accidentes, heridas pene- Anomalía en la frecuencia car-
caso de no lograr la extracción de más frecuente a nivel del segmen- trantes). díaca fetal.
la placenta se recomienda trasla- to inferior, y ocurre en pacientes Durante el parto: Acontece por Sangrado vaginal: puede ser mo-
dar a quirófano para realizar lapa- con antecedentes de cirugía ute- dehiscencia de la cicatriz uterina derado o leve.
rotomía y, dependiendo del caso, rina previa como cesárea o mio- previa durante el trabajo de par- Deseo frecuente de orinar (te-
decidir histerectomía obstétrica. mectomía. Al hacer el diagnóstico, to en pacientes con anteceden- nesmo vesical).
Si se logra hacer el diagnóstico su abordaje amerita exploración tes de cesárea o cirugía uterina Hemorragia intraabdominal: se
antes del parto, se puede plani- quirúrgica por laparotomía. (miomectomía, metroplastia). manifiesta con el deterioro he-
ficar un protocolo quirúrgico de La ruptura uterina se clasifica se- 4.-Según mecanismo. modinámico de la madre, taqui-
acretismo, en la que luego de ve- gún su profundidad, dirección Espontáneas, por debilidad mio- cardia materna, signos de shock.
rificarse durante el acto operatorio de la rotura, momento en la que metrial en caso de cicatrices Dolor abdominal o suprapúbico
el nivel de acretismo se procede a acontece y mecanismo de rompi- anteriores, lesiones de la pared repentino.
realizar cesárea, dejando placenta miento: uterina ocasionadas por adeno- Distensión y abombamiento del
in situ, e histerectomía de forma 1.-Según la profundidad. miosis o tumores, adelgazamien- segmento uterino inferior, dolo-
simultánea. Completa: Se presenta cuando to de la pared uterina en casos roso a la palpación y que persiste
existe ruptura del espesor com- de hipoplasia, gran multipari- aun con el útero relajado (signo
EL DATO pleto de la pared uterina, inclu- dad, legrados repetidos, alum- de Bandl-Frommel).
yendo la serosa, por lo que hay bramientos manuales, o por in- Alteraciones en la dinámica
Se sugiere que el acretismo placenta-
comunicación directa con la ca- vasión miometrial en casos de uterina: se observa una fase de
rio es debido a la ausencia o déficit de hiperdinamia, seguida de una
la capa de Nitabuch, que es una capa vidad abdominal. La morbimor- enfermedad trofoblástica.
talidad materno-fetal es elevada, Pasivas (traumáticas), por golpe disminución progresiva de la in-
de fibrina que está localizada entre la
decidua basal y el corion frondoso, y y puede ocasionar hemorragia externo en caso de accidentes, tensidad de las contracciones.
surge como consecuencia de falla en severa, hipoxia fetal y rotura de heridas por arma blanca o de
la reconstitución del endometrio en
la vejiga. La principal incidencia fuego, o trauma interno ocasio- Ruptura uterina intraparto
áreas o cicatrices que han estado ex- Dolor abdominal agudo que
puestas a cirugía sobre el útero. es durante un parto vaginal con nado por maniobras obstétricas.
antecedente de cesárea anterior Activas (hiperdinamia), en par- coincide con la contracción, con
reciente, y puede terminar en tos dirigidos con estimulación sensación de desgarro que irra-
Inversión uterina
histerectomía obstétrica. inadecuada con oxitocina o mi- dia a todo el abdomen causado
Es la salida del útero a través de la
soprostol. O espontánea en casos por la irritación peritoneal.
vagina por su cara endometrial. Se Incompleta o dehiscencia: La se-
de situación transversa o despro- Deterioro hemodinámico mater-
debe, en la mayoría de los casos, rosa permanece intacta, por lo
porción fetopélvica. no.
a una tracción excesiva del cordón que no hay comunicación con la Cese brusco de las contracciones,
umbilical al momento del alum- cavidad abdominal. Con frecuen- con mejoría y alivio del dolor.
bramiento. Puede también estar cia no presenta manifestaciones
asociada a un acretismo placen-
EL DATO Palpación de partes fetales con
clínicas evidentes ni graves com- facilidad a nivel abdominal.
tario o cordón umbilical corto. Se plicaciones, y puede permanecer En algunos casos se puede prede-
Deterioro brusco de la FCF.
puede presentar con el endome- oculta. cir el riesgo de rotura uterina en pa-
cientes con antecedentes de cesárea Dolor torácico o en el hombro de
trio unido o separado de la pla- 2.-Según la dirección de la disrup- mediante la evaluación ecográfica aparición brusca.
centa. Su restitución debe hacerse ción. durante el último trimestre del em- Retroceso en el avance de la pre-
de inmediato de forma manual Longitudinal. barazo. Se debe visualizar algún de- sentación.
introduciendo el puño de la mano Transversa. fecto que presente la cicatriz anterior,
por vía vaginal para restablecer el Oblicua.
y se mide el grosor de la pared cuya
longitud normal deberá ser entre 3 a Lesión o traumatismo del canal
útero a su posición original, y en lo Rotura estrellada. 5 mm. Mientras mayor adelgazamien- de parto
posible bajo anestesia si el cérvix Mixta. to presente la pared, mayor riesgo de Los más frecuentes son los desga-
permanece dilatado. rotura o dehiscencia tendrá9.
3.-Según el momento. rros de partes blandas en primi-
Durante el embarazo: En casos gestas en áreas vulvoperineales,
Ruptura uterina
de enfermedad trofoblástica vaginales y cervicales. Su abordaje
Es una disrupción o rasgadura del
consiste en la sutura inmediata de
126 127
la lesión bajo anestesia local. Sín- 8. Holmgren C, Scott JR, Porter TF, Esplin MS, Bardsley T. Uterine
tesis por planos y con sutura tipo EL DATO rupture with attempted vaginal birth after cesarean delivery: deci-
catgut crómico 2-0 o 3-0. sion-to-delivery time and neonatal outcome. Obstet Gynecol 2012;
En la práctica, las dos técnicas que
han demostrado ser altamente efec- 119: 725-31.
tivas para disminuir o contener una 9. Kok N, Wiersma IC, Opmeer BC, De Graaf IM, Mol BM, Pajkrt E , et
hemorragia postparto son: la coloca- al. Sonographic measurement of lower uterine segment thickness
ción del balón de Bakri10 o el balón ar- to predict uterine rupture during a trial of labor in women with pre-
tesanal, y en caso de una laparotomía,
vious Cesarean section: a metaanalysis. Ultrasound Obstect Gynecol
PREVENCIÓN la sutura de B-Lynch.
2013; 42: 132-9. 9.
SALVAVIDAS 10. Rodríguez J, Veroes J, González L, González M, Bello F. Uso de
La hemorragia postparto puede ser prevenible mediante un manejo balón SOS Bakri en atonía uterina. Serie de casos en un hospital
dinámico desde el momento que se inicia el tercer período del traba- Universitario de tercer nivel. Rev. Obstet Ginecol Venez. 2013; 73(2):
jo de parto (alumbramiento). A esta modalidad se le llama alumbra- 88-98
miento activo, e incluye11: 11. The International Confederation of Midwives (ICM), International
-Administrar medicamentos uterotónicos inmediatamente des- Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO), Canadá. O&G.
pués del parto, con preferencia la oxitocina12. Management of the third stage of labour to prevenet postpartum
-Administrar una vez desprendido el hombro anterior o previo al hemorrhage. JOGC, 2003.
alumbramiento 10 unidades de oxitocina VIM stat. 12. Agüero O. Oxitócicos en el período placentario del parto. Rev Obs-
-Clampaje y corte del cordón umbilical de 1 a 3 minutos. tet Ginecol Venez. 1991;51:69-73.
-Tracción suave y controlada del cordón umbilical. Con la mano no
hábil se toma el cordón, y la otra mano en la región suprapúbica
para proteger y evitar que exista una inversión uterina.
-Complementar con la aplicación de masaje uterino.
Como profilaxis para evitar una ruptura uterina recomendamos:
No colocar oxitocina, o misoprostol en casos de cesárea anterior.
Evitar presiones fúndicas o maniobra de Kristeller durante el parto.
Indicar cesárea electiva en casos de cesárea previa reciente.
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128 129
Capítulo 23
Traumatismo en el embarazo encuentra desplazado. Las heridas
abdominales por arma de fuego EL DATO
Eddith Martínez. Nazareth Indriago. Juan Carlos Álvarez pueden entrar al útero y producir
TRAUMATISMOS
Depósito legal AN2019000010
RIF. J-31477084-5
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