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Ficha de identificación socio(a)

Datos personales
Nombre completo:

Rut:

Fecha de nacimiento:

Domicilio:

Teléfonos:

Datos generales
Enfermedades que padece:

Operaciones:
(si corresponde)

Medicamentos que toma:

Alérgico:
(si corresponde)

Observaciones:
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En caso de emergencia avisar:

Nombre: __________________________________________________

Teléfono: __________________________________________________