ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN KEJANG

DI RUANG SARAF RSUD ULIN BANJARMASIN

Tanggal 12 Agustus – 17 Agustus 2019

Oleh:
Reka Baihaqi D, S.Kep
NIM. 1830913320036

PROGRAM PROFESI NERS ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
BANJARBARU
2019
 LEMBAR PENGESAHAN

NAMA : Reka Baihaqi D, S.Kep

NIM : 1830913320036

JUDUL : - Laporan Pendahuluan Kejang

- Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Kejang di
Ruang Saraf RSUD Ulin Banjarmasin
- Resume Pasien di Ruang Saraf RSUD Ulin Banjarmasin

Banjarmasin, 17 Agustus 2019

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

Agianto, S.Kep, Ns, M.N.S, Ph.D Ricca Desy Widiya P, S.Kep, Ns.
NIP. 19820818 200812 1 003 NIP. 19891218 201402 2 007

Definisi
Kejang adalah perubahan fungsi otak mendadak
dan sementara sebagai akibat dari aktivitas
neural yang abnormal dan pelepasan listrik
serebral yang berlebihan.
Etiologi
1. Faktor genetik
2. Cedera otak seperti trauma, hipoksia,
infeksi, toksin eksogen atau endogen dan
berbagai faktor lain
3. Gangguan biokimia (hipoglikemia,
hipokalsemia, dan defisiensi nutrisi tertentu)
Tanda dan Gejala
1. Gangguan sensasi pada penglihatan,
pendengaran, atau penciuman dan gerakan
berulang, seperti jalan berputar-putar
2. Gerakan menyentak pada salah satu lengan
atau tungkai
3. Perubahan suasana hati, pusing, kesemutan
4. Tubuh kaku lalu dilanjukan dengan gerakan
menyentak di seluruh tubuh dan gerakan
menyentak di wajah, leher, dan tangan
5. Otot hilang kontrol sehingga dapat membuat
penderita tiba-tiba jatuh dan kaku otot,
terutama pada punggung dan tungkai
6. Pandangan kosong ke satu arah
7. Penurunan kesadaran sesaat lalu bingung
saat sadar karena tidak ingat apa yang terjadi
dan mata berkedip cepat
8. Terjadi perubahan perilaku, ulut berbusa
atau ngeces dan napas berhenti sementara
Komplikasi
1. Gangguan mental seperti mudah marah dan
depresi
2. Kehilangan memori atau ingatan jangka
pendek
3. Kerusakan permanen pada otak
KEJANG
Klasifikasi
Tipe Kejang Ciri Khas
Bangkitan Parsial
Parsial sederhana Kesadaran tidak terganggu, kedutan pada wajah, tangan, atau salah satu sisi tubuh, muntah,
berkeringat, muka merah, dilatasi pupil.
Parsial kompleks Terdapat gangguan kesadaran, mengecap-ngecapkan bibir, mengunyah, gerakan mencongkel
yang berulang-ulang pada tangan.
Bangkitan Umum
Tonik-klonik Diawali hilangnya kesadaran dan saat tonik, kaku pada ekstremitas, batang tubuh dan wajah,
berlangsung kurang dari 1 menit, disertai hilangnya kontrol kandung kemih dan usus, tidak
ada respirasi dan sianosis, saat tonik diikuti dengan gerakan klonik pada ekstremitas atas dan
bawah, letargi, konfusi.
Absans Gangguan kewaspadaan dan responsivitas, tataan terpaku kurang dari 15 detik, awitan dan
akhiran cepat, setelah itu kembali waspada, dimulai dari usia 4-14 tahun dan sembuh sendiri
saat usia 18 tahun.
Mioklonik Kedutan-kedutan involunter pada otot atau sekelompok otot yang terjadi mendadak, sering
terlihat pada orang sehat saat tidur, umumnya berlangsung kurang dari 5 detik, kehilangan
kesadaran hanya sesaat
Atonik Hilangnya tonus secara mendadak sehingga menyebabkan kelopak mata turun, kepala
menunduk atau jatuh ke tanah, singkat dan terjadi tanpa peringatan
Tonik Kontraksi otot yang berkepanjangan (±30 detik)
Klonik Pergantian sentakan dan relaksasi ekstremitas secara berulang-ulang
Status Epileptikus Biasanya kejang tonik-klonik umumnya terjadi berulang-ulang, tidak sadar kembali diantara
kejang, potensila depresi pernafasan, hipotensi dan hipoksia, memerlukan pengobatan medis
darurat dengan segera
Pemeriksaan Penatalaksanaan
1. Pemeriksaan Elektroensefalografi (EEG) 1. Hentikan kejang segera
untuk membantu menentukan jenis dan a. Pemberian antipiretik (jika terjadi hiperpireksia)
fokus dari kejang b. Pemberian diazepam dengan intravena yaitu 0,3-0,5 mg/kg
2. CT Scan untuk mendeteksi perbedaan BB/kali dengan kecepatan 1-2 mg/menit dengan dosis
perapatan jaringan maksimal 20 mg, dengan intrarektal yaitu 5 mg
3. MRI untuk memperlihatkan daerah-daerah (BBkg<10kg), 10 mg (BB>10kg)
otak yang tidak terlihat dengan CT Scan 2. Tindakan penunjang
4. Cek laboratorium seperti elektrolit, glukosa, a. Posisikan kepala terbuka
ureum, kreatinin, darah lengkap, kadar obat b. Saluran napas tetap terbuka
dalam serum c. Pakaian ketat dilonggarkan
5. LP (Liquor Pressure) untuk mendeteksi d. Amankan lidah
tekanan abnormal dari cairan serebrospinal e. kosongkan isi lambung
6. PET (Positron Emission Tomography) untuk f. Jamin intake
mendemonstrasikan perubahan metabolik g. Berikan oksigen atau antibiotik jika perlu
 PATHWAY KEJANG

Gangguan Vaskuler Gangguan Metabolisme Infeksi Trauma Kelainan bawaan

Ketidak seimbangan ion

Homeostatis kimiawi neuron terganggu

Kelainan depolarisasi neuron

Gangguan susunan saraf pusat

Modula spinalis

Neuron

Gerakan psikomotor tidak

Ansietas Kejang
terkontrol

Spasme otot involunter (tonik) dan intermitan

(klonik/ multifokl klonik)
Risiko Cedera
Takipnea, pola napas Spasme otot pernafasan
abnormal

Refleks menelan hilang

Ketidakefektifan Pola Risiko
Napas Penumpukan sekret
Aspiras
i
Obstruksi jalan nafas

Hipoventilasi
Risiko Ketidakefektifan
Hipoksia jaringan otak
Perfusi Jaringan Otak
 ASUHAN KEPERAWATAN
PASIEN DENGAN KEJANG

Pengkajian Diagnosis Keperawatan

1. Identitas pasien 1. Ketidakefektifan pola napas

2. Keluhan utama 2. Risiko ketidakeftifan perfusi jaringan otak
3. Riwayat penyakit (Riwayat penyakit sekarang, dahulu dan keluarga) 3. Risiko aspirasi
4. Pola fungsional gordon 4. Risiko cedera
5. Pemeriksaan fisik 5. Ansietas
6. Pemeriksaan diagnostik
7. Pemeriksaan laboratorium

Ketidakefektifan Pola Napas Risiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Otak Risiko Aspirasi

NOC: Status Pernapasan: Ventilasi NOC: Perfusi Jaringan: Serebral NOC: Pencegahan Aspirasi
Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 1 x 30 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x30 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x30
menit, diharapkan pola napas pasien membaik, dengan menit diharapkan ketidakefektifan perfusi jaringan otak menit diharapkan aspirasi pada pasien tidak terjadi
kriteria hasil: pada pasien tidak terjadi dengan kriteria hasil: dengan kriteria hasil:
1. Tekanan darah, nadi, pernafasan pasien dalam rentang 1. Tanda-tanda vital dalam batas normal 1. Jalan nafas pasien
normal 2. Kesadaran meningkat 2. Pasien mudah bernafas dan tidak merasa tercekik
2. Saturasi oksigen pasien dalam batas normal 3. Tidak terdengar ada suara nafas tambahan
NIC: 4. Tidak terjadi aspirasi
NIC: Manajemen Kejang
Terapi Oksigen 1. Pertahankan jalan nafas NIC:
1. Monitor frekuensi nafas 2. Berikan oksigen jika diperlukan Pencegahan Aspirasi
2. Monitor TTV pasien 3. Monitor status neurologis 1. Monitor level kesadaran, refleks batuk dan
3. Monitor aliran oksigen 4. Kolaborasi pemberian medikasi anti kejang kemampuan menelan
4. Monitor saturasi oksigen 5. Monitor tanda-tanda vital 2. Pertahankan jalan nafas
5. Observasi adanya tanda-tanda hipoventilasi 6. Pertahankan akses infus 3. Monitor status pulmonal
6. Berikan terapi oksigen sesuai kebutuhan Monitor Neurologi 4. Posisikan pasien untuk menghindari aspirasi
Pengaturan Posisi 1. Monitor ukuran, bentuk, kesimetrisan, dan reaktivitas Penghisapan Lendir Pada Jalan Nafas
1. Posisikan untuk mengurangi dyspnea pupil 1. Lakukan auskultasi suara nafas pasien sebelum
2. Monitor status oksigenasi sebelum dan setelah 2. Monitor tingkat kesadaran dan GCS dan sesudah dilakukan tindakan suction jika
perubahan posisi 3. Monitor tanda-tanda vital tiap 60 menit diperlukan
Manajemen Obat 4. Monitor tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial 2. Monitor frekuensi nafas, irama nafas, dan saturasi
1. Tentukan obat apa yang diperlukan, dan kelola 5. Monitor refleks kornea dan refleks batuk oksigen pasien
menurut resep 6. Monitor tonus otot, pergerakan motoric, tremor, dan 3. Lakukan tindakan cuci tangan sebelum dan
2. Monitor mengenai efek terapeutik obat kesimetrisan wajah setelah tindakan keperawatan
3. Monitor efek samping obat 7. Catat jika adanya keluhan sakit kepala 4. Monitor dan catat warna, jumlah dan konsistensi
sekret
 NOC DAN NIC

Risiko Cedera Ansietas

NOC: Kontrol Risiko NOC: Level Kecemasan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
1x30 menit diharapkan tidak terjadi cedera pada 1x24 jam diharapkan kecemasan pada pasien dapat
pasien dengan kriteria hasil: teratasi dengan kriteria hasil:
1. Lingkungan tetap terjaga aman dari bahaya 1. Menyatakan kecemasan berkurang
cedera 2. Menggunakan teknik relaksasi untuk
2. Tidak terjadi cedera pada badan pasien mengurangi ansietas
3. Mencari informasi untuk mengurangi
NIC: kecemasan
Manajemen Lingkungan
1. Ciptakan lingkungan yang aman bagi pasien NIC:
2. Jauhkan benda yang berbahaya dari pasien Pengurangan Kecemasan
3. Monitor kejang pada tangan, kaki, mulut dan 1. Gunakan pendekatan yang menenangkan
otot-otot muka 2. Jelaskan semua prosedur, termasuk sensasi yang
4. Persiapkan lingkungan yang aman seperti batasan mungkin dirasakan selama prosedur
ranjang, papan pengaman, dan alat suction berada 3. Berikan informasi terkait diagnosis, penanganan
dekat pasien dan prognosis
5. Kolaborasi pemberian terapi sesuai advis 4. Sarankan keluarga untuk berada di dekat pasien
Pencegahan Jatuh 5. Kaji tanda-tanda ansietas secara verbal maupun
1. Berikan peralatan yang menunjang untuk nonverbal
mengkokohkan posisi tubuh saat berjalan Terapi Relaksasi
2. Ajarkan pasien cara mobilisasi untuk 1. Jelaskan alasan untuk mengenal relaksasi dan
meminimalisirkan trauma manfaat, batas dan jenis relaksasi yang tersedia
3. Gunakan pengekangan fisik untuk mengurangi 2. Ciptakan lingkungan yang tenang, dengan
potensi gerakan tidak aman cahaya redup dan suhu senyaman mungkin
3. Ajarkan salah satu teknik relaksasi pada pasien
misalnya teknik napas dalam
4. Minta pasien untuk rileks dan merasakan
sensasi yang terjadi
 DAFTAR PUSTAKA

Bulechek, G.M., et al. 2016. Nursing Intervention Classification (NIC), 6th

Edition. UK: Mosby Inc.

Elizabeth, J.Corwin. 2011. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: EGC.

Herdman, T.H. & Kamitsuru, S. 2018. NANDA-I Diagnosis Keperawatan:

Definisi dan Klasifikasi 2018-2020 Ed. 11. Jakarta: EGC.

Lumbantobing, S.M. 2006. Neurologi Klinis. Jakarta: FKUI.

Mansjoer, Arif. dkk, 2012. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media

Auskulapius.

Moorhead, S., et al. 2016. Nursing Outcomes Classification (NOC), 5th Edition.
UK: Mosby Inc.

Rubenstein, D, Wayne, D & Bradley, J. 2014. Lecture Notes: Kedokteran Klinis.

Jakarta: PT. Gelora Aksara Pratama.

Smeltzer Suzanne C. 2011. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner &
Suddarth. Alih bahasa Agung Waluyo, dkk. Editor Monica Ester, dkk. Ed. 8.
Jakarta: EGC.

Tarwoto, dkk. 2013. Keperawatan Medikal Bedah Gangguan Sistem Persyarafan.

Jakarta: Sagung Seto.