Anotações de

Enfermagem
Prof.ª .ENFª. Aline de Souza Santos
• A anotação de enfermagem trata-se de um registro pontual, que visa garantir
o registro da situação em que o paciente se encontra naquele momento, dos
procedimentos de enfermagem realizados ou não realizados e das
observações feitas. A anotação de enfermagem pode ser realizada pelo
enfermeiro, técnico ou auxiliar de enfermagem.
• Já a evolução de enfermagem, trata-se do registro da evolução do paciente
nas últimas 24 horas, sendo esta realizada exclusivamente pelo enfermeiro
 Características gerais das anotações de
enfermagem:
• Devem ser legíveis, completas, claras, concisas, objetivas e cronológicas;
• Devem ser precedidas de data e hora, conter assinatura e identificação do profissional ao
final de cada registro;
• Devem ser registradas logo após o cuidado prestado, a orientação fornecida ou informação
obtida;
• Não devem conter rasuras, entrelinhas, linhas em branco ou espaços;
• Não deve ser utilizado corretivo, esparadrapo ou qualquer forma para apagar o registro
realizado, por tratar-se de um documento legal.
• Caso aconteça uma anotação errada, utilize o termo “digo” entre vírgulas. Por exemplo:
Mantem cateter venoso periférico em mão direita, digo, esquerda.
ROTEIRO PARA ANOTAÇÃO DE
ENFERMAGEM
 Comportamento e observações relativas ao
paciente:
• Nível de consciência;
• Estado emocional;
• Integridade da pele e mucosa;
• Hidratação;
• Aceitação de dieta;
• Movimentação;
• Eliminação;
• Presença de cateteres e drenos.
 Cuidados prestados aos pacientes:
• Mudança de decúbito;
• Posicionamento no leito ou na poltrona;
• Banho;
• Curativos;
• Retirada de drenos, sondas, cateteres, etc.
Medidas prescritas pelo médico e prestadas pela
enfermagem:
• Repouso;
• Recusa de medicação ou tratamento.
 Respostas específicas do paciente à terapia e
assistência:
• Alterações do quadro clínico;
• Sinais e sintomas;
• Alterações de sinais vitais;
• Intercorrências com o paciente;
• Resultados.
 Medidas terapêuticas executadas pelos
membros da equipe:
• Passagem de dispositivo intravenoso (intracath, duplo ou triplo lúmen, etc.);
• Visita médica especializada (avaliações);
• Atendimento do fisioterapeuta, da nutricionista ou psicólogo.
 Orientações educativas:
• Nutrição;
• Atividade física;
• Uso de medicações.
 Outros fatos relevantes (de qualquer natureza)
referidos pelo paciente ou percebidos pelo
profissional:
• Acidentes e intercorrências;
• Recebimento de visitas.
 O que Anotar
• Admissão
• Transferência Interna
• Transferência Hospitalar
• Alta hospitalar
 Admissão
• Registrar data e hora da admissão
• Procedência (residência, transferência etc..)
• Tipo de tratamento
• Condições de locomoção
• Acompanhamento
• Condições gerais (aparência, higiene, humor em uso...)
• Realizar prescrição completa e legível
• Assinar conforme orientação do COREN
 Anotação de Enfermagem (Admissão)
• 07-06-2018- 08h- Admitido neste setor, procedente do pronto socorro para
submeter a tratamento clinico aos cuidados de Dr. Jose, com diagnostico de
AVCH pneumonia ,veio em companhia de sua esposa em cadeira de roda.
apresenta-se consciente orientado ,REG, dispneico (24rpm),febril (38 c), PA
2220x180mmHg)encontrasse em uso de soroterapia no MSE com boa
perfusão, sem sinais de infiltração, oxienoterapia sob cateter nasal,sonda
diurese clara sem sedimentos e sonda nasoenteral para alimentação.
Encontarse receptivo ao dialogo, estado precário de higiene. Relata ser
alérgico a dipirona, ampicilina. Refere ser hipertenso e cardiopata, alcoolista
há mais ou menos 30 anos fuma em media 2 maços de cigarro por dia.
orientado quanto a rotina do serviços e a permanecia de jejum a partir das 24
horas para a realização de exames laboratoriais. Tec silvia santos oliveira
coren-se3444678
 Transferência (Interna)

• Após confirmação da vaga pela chefia, orientar o paciente;

• Checar na prescrição toda a medicação que foi administrada e cuidados prestados;
• Separar medicamentos para encaminhá-los junto com o paciente;
• Proceder às anotações de enfermagem no plano assistencial;
• Fazer rol de roupas e pertences do paciente, entregando-os à família ou
encaminhando junto ao paciente;
• Proceder o transporte do paciente, com auxílio;
• Anotar no prontuário o motivo da transferência com data e horário;
• Setor e destino e forma de transporte;
• Levar o prontuário completo, medicamentos e pertences;
• Auxiliar na acomodação do paciente;
• Retornar ao setor levando a maca ou cadeira de rodas;
• Preparar a unidade para receber outro paciente.
 Anotações (Transferência Interna)
Comunicado aos familiares sobre a necessidade de transferência para UTI as
10:30, foi encaminhado em maca, pela enfermagem, com soroterapia no dorso
da mão esquerda, semiconsciente, com SVD, sendo drenado 200 ml de diurese
clara com depósito, apresentando PA=220x120mmHg, FC=80 bpm,
Tax=37ºC, FR=32 ipm e SpO2 82%. Assinatura do profissional com o número
do
COREN.______________________________________________________
 Transferência ( Hospitalar)
• Avisar ao paciente ou responsável da alta hospitalar
• Notificar os familiares a transferência
• Questionar os familiares local de transferência
• Devolver pertences
• Avaliar o tempo do paciente para sair do Hospital
• Acompanhar até a saída da instituição
 Anotações ( Transferência Hospitalar)
• Comunicado aos familiares sobre a necessidade de transferência para o
hospital X as 15:30, foi encaminhado em cadeira de roda , pela enfermagem,
com soroterapia no dorso da mão esquerda, semiconsciente, com SVD,
sendo drenado 200 ml de diurese clara com depósito, apresentando
PA=220x120mmHg, P=80 bpm, Tax=37ºC, FR=32 ipm e SpO2 82%.
Assinatura do profissional com o número do
COREN.____________________________________________________
 Alta hospitalar

• Certificar-se da alta no prontuário do paciente, que deve estar assinada pelo médico;
• Tipo de alta: médica ou a pedido;
• Verificar no prontuário as medicações ou outros tratamentos a serem feitos antes
da saída do paciente;
• Informar ao paciente sobre a alta, hora e de como será transportado;
• Entregar ao paciente a receita médica e orientá-lo devidamente;
• Auxiliar o paciente a vestir-se;
• Reunir as roupas e objetos pessoais e colocá-los na mala ou sacola;
• Devolver objetos e medicamentos ao paciente, que foram guardados no hospital;
• Providenciar cadeira de rodas ou maca para transportar o paciente até o veículo;
• Anotar no prontuário as condições clínicas do paciente no momento da alta,
precedida da data e do horário;
• Transportar o paciente;
• Preparar a unidade para receber outro paciente.
 Tipos de Alta Hospitalar
• Alta hospitalar ou melhorada: concedida pelo medico assistente
• Alta a pedido: Determinado pelo cliente
• Alta condicional: Com a condição de retornar na data estabelecida
• Alta administrativa: Quando o mesmo fere as regras da instituição
 Anotações (Alta hospitalar)
• Encontrasse de alta hospitalar ,consciente ,respondendo as solicitações verbais
BEG, Apresentando cianose nas extremidades . Retirada sonda vesical e
orientado a esvaziar a bexiga sempre que sentir vontade. Realizado curativo da
região sacra com soro fisiológico, presença de fibrina em região central
granulação em bordas. Orientado aquando aos cuidados com o curativo, dieta, e
hábitos saudáveis. Entregue a genitora resumo dos cuidados pós-alta: horário de
medicação, dietas, exercícios físicos, movimentação, prevenção de ulceras de
decúbito, realização de curativo. Entregue pertences a genitora. Saiu de alta
10:20h acompanhado de sua genitora, e auxiliar de enfermagem em uso de
maca. Tec. Silvia. Coren-se 0000000007______________________________
 Óbito

Cuidados e procedimentos realizados anteriormente – atendimento de urgências e emergência

(PCR)
• Horário
• Médico que constatou
• Horário que foi desligado aparelhos e gases
• Curativos realizados
• Materiais utilizados no preparo do corpo
• Encaminhamento ao necrotério e horário
 Anotações de ( Óbito)
• Apresentou piora no seu estado geral,, pulso periférico não palpável,
movimentos respiratórios ausentes. Comunicado médico plantonista
responsável, iniciado manobras de RCP conforme protocolo de PCR,
durante 45 minutos, sem sucesso. Constatado óbito as 17h45min pelo
médico plantonista. Realizado preparo do corpo pela equipe de enfermagem
e encaminhado ao necrotério. Assinatura do profissional com número do
COREN.__________________________________________________-__
 ATENÇÃO
• Não usar corretivo
• Não riscar de caneta em cima da palavra errada
• Letra legível
• Caneta azul, Manhã e tarde.
• Caneta vermelha a noite ( Plantão)