Anda di halaman 1dari 4

Lampiran II

Keputusan Direktur Jenderal Kekayaan Intelektual


Nomor : HKI‐02.HI.06.01 Tahun 2017 tentang
Formulir Permohonan Merek
Tanggal : 03 Maret 2017

FORMULIR PERSETUJUAN PERMOHONAN PERPANJANGAN JANGKA WAKTU PERLINDUNGAN MEREK


Tanggal pengajuan : Nomor Permohonan Perpanjangan :
No. Referensi Pemohon :
*jika ada
Identitas Pemilik
Nama SRI JUALIATI LOEKITO
Beri tanda(x) jika pemilik lebih dari satu pihak dan lampirkan dalam lembar terpisah.
Beri tanda(x) jika pemilik merek adalah UMKM.

x Perorangan Badan Hukum


Kewarganegaraan : Negara Pendirian : Indonesia
Alamat Raya Dukuh Kupang No. 106, RT/RW: 001/003, Kel. Dukuh Kupang, Kec. Dukuh Pakis

Kabupaten/Kota Surabaya Kode Pos 60225


Propinsi Jawa Timur Negara Indonesia
Tel/Fax (031) 505.3314
Email ptbnlpatent@gmail.com
Alamat Surat Menyurat (jika berbeda dengan alamat pada bagian identitas pemilik)
Alamat ‐

Kabupaten/Kota ‐ Kode Pos ‐
Propinsi ‐ Negara ‐
Identitas Kuasa
Nama Kuasa Benny Muliawan, S.E, M.H No. Konsultan 42‐2006
Nama Kantor PT. BNL Patent
Alamat BNL PATENT BUILDING, Jln. Ngagel Jaya No. 40

Tel/Fax (031) 505.3314


Email ptbnlpatent@gmail.com
Merek yang Dimohonkan Perpanjangannya
Nomor Pendaftaran Kelas Barang dan/atau Jasa
IDM000327050 02
Persetujuan Pemohon Label Merek

SRI JUALIATI LOEKITO


Tempat dan tanggal tanda tangan :

[Diisi oleh petugas]


Lampiran
Surat pernyataan bahwa merek masih digunakan.
Surat kuasa.
Bukti pembayaran biaya.
No. Agenda : D002008041212
Jangka waktu berakhir : 9 November 2018
Lampiran II
Keputusan Direktur Jenderal Kekayaan Intelektual
Nomor : HKI‐02.HI.06.01 Tahun 2017 tentang
Formulir Permohonan Merek
Tanggal : 03 Maret 2017

FORMULIR PERSETUJUAN PERMOHONAN PERPANJANGAN JANGKA WAKTU PERLINDUNGAN MEREK


Tanggal pengajuan : Nomor Permohonan Perpanjangan :
No. Referensi Pemohon :
*jika ada
Identitas Pemilik
Nama PT. ANEKA
Beri tanda(x) jika pemilik lebih dari satu pihak dan lampirkan dalam lembar terpisah.
Beri tanda(x) jika pemilik merek adalah UMKM.
Perorangan x Badan Hukum
Kewarganegaraan : Negara Pendirian : Indonesia
Alamat Raya Dukuh Kupang No. 106, RT/RW: 001/003, Kel. Dukuh Kupang, Kec. Dukuh Pakis

Kabupaten/Kota Surabaya Kode Pos 60225


Propinsi Jawa Timur Negara Indonesia
Tel/Fax (031) 505.3314
Email ptbnlpatent@gmail.com
Alamat Surat Menyurat (jika berbeda dengan alamat pada bagian identitas pemilik)
Alamat ‐

Kabupaten/Kota ‐ Kode Pos ‐
Propinsi ‐ Negara ‐
Identitas Kuasa
Nama Kuasa Benny Muliawan, S.E, M.H No. Konsultan 42‐2006
Nama Kantor PT. BNL Patent
Alamat BNL PATENT BUILDING, Jln. Ngagel Jaya No. 40

Tel/Fax (031) 505.3314


Email ptbnlpatent@gmail.com
Merek yang Dimohonkan Perpanjangannya
Nomor Pendaftaran Kelas Barang dan/atau Jasa
IDM000327050 02
Persetujuan Pemohon Label Merek

PT. ANEKA
Tempat dan tanggal tanda tangan :

[Diisi oleh petugas]


Lampiran
Surat pernyataan bahwa merek masih digunakan.
Surat kuasa.
Bukti pembayaran biaya.
No. Agenda : D002008041212
Jangka waktu berakhir : 9 November 2018
SYARAT DAN KETENTUAN PERMOHONAN PERPANJANGAN SERTIFIKAT MEREK
Versi 5.0

PASAL 1
DEFINISI PASAL 4
1. UUMIG adalah Undang Undang No. 20 tahun 2016 tentang Merek TATA CARA PEMBAYARAN
dan Indikasi Geografis. Klien wajib membayar terlebih dahulu untuk biaya perpanjangan sesuai
2. BNL adalah PT. BNL Patent, perseroan terbatas yang tujuan PNBP dan jasa profesional, sebelum bnl menjalankan instruksi klien
pendiriannya dikhususkan untuk aktifitas konsultan kekayaan sesuai dengan surat kuasa khusus yang diberikan kepada Konsultan KI.
intelektual sebagaimana tercantum dalam KLBI 69103 yang
diterbitkan BPS.
3. Konsultan Kekayaan Intelektual adalah profesional yang diatur PASAL 5
dalam UUMIG dan dipekerjakan oleh BNL. TIMBULNYA PERJANJIAN
4. Klien adalah pihak yang memberikan kuasa khusus kepada Perjanjian timbul ketika klien telah :
konsultan kekayaan intelektual. a. memberikan surat kuasa khusus kepada Konsultan KI;
5. Para Pihak adalah pihak BNL dan Klien. b. menandatangani perjanjian syarat dan ketentuan perpanjangan
6. Surat Penggunaan adalah surat pernyataan dari pemohon merek merek versi 5.0;
bahwa mereknya masih digunakan (mohon diberikan bukti c. membayar biaya perpanjangan merek sesuai dengan PNBP
pendukung bila ada). dan jasa profesional BNL; dan
7. Filing date adalah tanggal dimulainya perlindungan merek yang d. melengkapi persyaratan untuk perpanjangan merek yang diatur
telah disebut dalam devinisi UUMIG yang tercantum dalam sertifikat dalam UUMIG dan aturan turunannya.
merek.
8. Surat Pencatatan Perpanjangan Jangka Waktu Perlindungan Merek PASAL 6
adalah surat yang diterbitkan oleh Direktorat Merek dan Indikasi BATAS WAKTU PERPANJANGAN
Geografis sebagai bukti bahwa merek tersebut telah diperpanjang Merek terdaftar dapat diperpanjang melalui 2 opsi :
masa perlindungannya. a. 6 bulan sebelum habis masa perlindungan merek (yang dihitung
9. Surat Formalitas adalah surat dari Direktorat Merek dan Indikasi dari filing date;
Geografis yang ditujukan kepada klien melalui BNL yang b. 6 bulan setelah habis masa perlindungan merek, namun
menyatakan masih terdapat kekurangan dalam kelengkapan dikenakan denda yang diatur dalam PNBP.
persyaratan administrasi perpanjangan merek.
10. Surat Tolak Definitif adalah surat dari DJKI yang menyatakan bahwa PASAL 7
merek tidak dapat diperpanjang dan upaya terhadap putusan FORCE MAJEURE
tersebut melalui Komisi Banding Merek. (1) Tidak ada pihak dalam Perjanjian ini yang akan dianggap telah lalai
11. Banding Merek adalah upaya hukum yang dapat dilakukan klien melakukan kewajiban-kewajibannya berdasarkan Perjanjian
melalui konsultan kekayaan intelektual dikarenakan perpanjangan apabila pelaksanaan kewajiban itu tertunda akibat suatu keadaan
mereknya ditolak tetap oleh Direktorat Merek dan Indikasi atau peristiwa yang timbul dari keadaan-keadaan yang berada di
Geografis, DJKI, KemenkumHAM RI. luar kendalinya, termasuk tetapi tidak terbatas pada tindakan Tuhan,
12. NCL 11 (Nice Classification 11th ed) adalah pengaturan klasifikasi banjir, gempa bumi, badai, petir, kondisi cuaca buruk yang di luar
kelas barang dan/atau jasa (digunakan saat ini) dalam permohonan kewajaran, perselisihan perburuhan, blockade laut, peperangan
merek yang diatur secara internasional yang dapat diakses di situs dan/atau pergolakan (baik yang diumumkan maupun tidak), invasi,
www.wipo.int yang digunakan di Indonesia. tindakan musuh asing, tindakan teroris, blokade transportasi,
13. PNBP (Penerimaan Negara Bukan Pajak) adalah biaya resmi embargo, kerusuhan, huru-hara atau kekacauan, pergolakan, huru-
(official fee) yang berlaku di wilayah Kementrian Hukum dan HAM RI hara masal, revolusi, kudeta, pemerontakan, pengambilan
yang saat ini mengacu pada Peraturan Pemerintah No. 45 Tahun kekuasaan atau militer atau perang saudara (sejauh itu berkaitan
2016. dengan Negara tempat Site berada atau negara-negara yang dilalui
14. Biaya Jasa Profesional adalah biaya yang dibayarkan klien kepada dalam pengangkutan Peralatan), kemelut ekonomi yang besar,
BNL sebagai biaya jasa yang dikenakan pajak. sabotase, terkena radiasi atau tercemar oleh radioaktif dari bahan
nuklir, atau buangan nuklir dari pengapian bahan nuklir, bahan
PASAL 2 peledak beracun radioaktif atau bahan-bahan beracun lainnya dari
RUANG LINGKUP PEKERJAAN rangkaian nuklir yang meledak atau komponen-komponennya, dan
(1) Perpanjangan merek menggunakan konsultan Kekayaan yang mana situasi-situasi atau peristiwa-peristiwa tersebut atau
Intelektual bertujuan agar merek klien masih mendapatkan yang walaupun sudah dilakukan upaya yang wajar, pihak tersebut
perlindungan. tidak dapat mengatasi, mencegah, atau menghilangkannya
(2) Konsultan Kekayaan Intelektual didefinisikan dalam UUMIG dan PP (selanjutnya disebut “Force Majeure”).
no. 2 tahun 2005 tentang Konsultan Hak Kekayaan Intelektual yang (2) Apabila salah satu Pihak tidak dapat melaksanakan Pekerjaan
bekerja sesuai dengan kode etik AKHKI serta berdasarkan akibat adanya Force Majeure, maka para pihak akan merundingkan
pengalamannya siap membantu klien yang beritikad baik untuk masalah tersebut sekaligus langkah-langkah yang perlu dan harus
perpanjangan mereknya. dikerjakan atau ditempuh.
(3) Sebelum merek diperpanjang pastikan telah memenuhi prasyarat (3) Apabila terjadi Force Majeure, maka Pihak yang terkena Force
dan klien telah mengetahui adanya resiko penolakan sebagai diatur Majeure diwajibkan melaporkan secara tertulis kepada pihak lainnya
dalam UUMIG dan standar pelayanan Kekayaan Intelektual yang selambat-lambatnya 7x24 jam sejak timbulnya Force Majeure dan
diatur dalam Kep.Dirjen KI no.HKI‐01.OT.02.02 tanggal 25 Januari 2017. Pihak yang menerima laporan diwajibkan memberi jawaban secara
(4) Untuk memperkuat “intend to use” sebaiknya dapat disertakan bukti tertulis selambat-lambatnya 7x24 jam sejak menerima laporan
pendukungnya. kejadian Force Majeure.
(5) Batas surat kuasa khusus adalah ketika merek klien berhasil dicatat (4) Apabila Pihak yang terkena Force Majeure lalai dan atau tidak
perpanjangannya atau ditolak. melaporkan secara tertulis kepada Pihak lainnya dalam batas waktu
(6) Ketika perpanjangan merek klien ditolak, maka surat kuasa khusus sebagaimana dimaksud ayat 3 Pasal ini, maka kejadian Force
sebelumnya tidak dapat digunakan upaya banding ke Komisi Majeure dianggap tidak ada.
Banding Merek. (5) Apabila Pihak yang menerima laporan kejadian Force Majeure lalai
atau tidak memberikan jawaban kepada Pihak yang terkena Force
PASAL 3 Majeure dalam batas waktu yang sebagaimana dimaksud dalam
BIAYA PENGURUSAN ayat 3 Pasal ini, maka Pihak yang menerima laporan dianggap telah
PERPANJANGAN JANGKA WAKTU PERLINDUNGAN MEREK menyetujui laporan tersebut.
(1) Biaya pengurusan perpanjangan merek terbagi 2 yaitu biaya PNBP (6) Kerugian yang terjadi akibat adanya Force Majeure bukanlah
dan biaya jasa profesional. tanggung jawab pihak lainnya.
(2) Terdapat 2 opsi untuk perpanjangan merek yaitu secara online atau
manual, dimana perbedaan biaya di PNBP sedangkan biaya jasa
profesional tetap. PASAL 8
(3) Biaya tersebut tidak termasuk apabila terdapat : PENGAKHIRAN PERJANJIAN
a. klien akan melakukan upaya hukum atas perpanjangan merek (1) Pengakhiran Dengan Pemberitahuan. Setiap Pihak berhak untuk
ditolak; mengakhiri Perjanjian setiap saat sebelum berakhirnya jangka
b. jasa pengambilan persetujuan pencatatan merek; waktu Perjanjian, melalui surat pemberitahuan tertulis yang akan
c. upaya yang diakibatkan adanya perubahan nama dan/atau dikirimkan 30 (tiga puluh) hari sebelum tanggal pengakhiran Paraf
alamat, adanya pengalihan hak, pecah kelas NCL 10, dimana dimaksud.
apabila perubahan/pengalihan tersebut tidak
( )
SYARAT DAN KETENTUAN PERMOHONAN PERPANJANGAN SERTIFIKAT MEREK
Versi 5.0

(2) Pelanggaran / Kelalaian / Wanprestasi. Setiap Pihak berhak untuk PASAL 11


mengakhiri Perjanjian apabila Pihak lainnya melakukan PNBP DAN JASA PROFESIONAL
pelanggaran terhadap kewajiban atau melalaikan kewajibannya (1) Pembayaran pencatatan hak cipta menggunakan rekening Bank
atau melakukan wanprestasi, dimana pelanggaran atau kelalaian Centra Asia Cab. Galaxy atas nama PT. BNL PATENT :
tersebut tidak dapat diperbaiki dalam waktu 30 (tiga puluh) hari No. Rekening 7880772079 untuk biaya PNBP
setelah diterimanya surat pemberitahuan kelalaian tersebut. No. Rekening 7880262089 untuk biaya jasa profesional.
(3) Force Majeure. Apabila terdapat kejadian Force Majeure dan Para (2) BNL tidak pernah meminta klien mentransfer ke rekening selain
Pihak tidak mencapai kesepakatan terhadap solusi yang perlu kedua rekening tersebut, klien dimohon berhati-hati atas salah
ditempuh oleh Para Pihak sebagaimana dimaksud pada Pasal 8, transfer ataupun modus penipuan yang mencatat nama BNL dan
maka Para Pihak dapat mengakhiri perjanjian. BNL tidak bertanggung jawab akan hal-hal tersebut.
(4) Insolvensi. Apabila salah satu Pihak terkena (i)pailit, (ii) mengajukan
permohonan pernyataan pailit, (iii) terkait dengan proses PASAL 12
pemeriksaan kepailitan atau hukum kepailitan,, (iv) telah PENOLAKAN MEREK
dibubarkan atau dilikuidasi, baik secara sukarela atau dengan Penolakan perpanjangan merek dapat terjadi, dimana hal tersebut
paksa (”Insolvensi”) maka Pihak yang mengalami Insolvensi dapat merupakan kewenangan Direktorat Merek dan Indikasi Geografis
mengakhiri Perjanjian. dengan menyebutkan alasan penolakan merek, antara lain :
(5) Permohonan perpanjangan ditarik kembali. 1. Telah dilakukan perpanjangan sebelumnya;
(6) Pencabutan Kuasa. Pencabutan kuasa hanya dapat dilakukan 2. Data tidak sesuai dengan sertifikat merek sebelumnya;
apabila merek tersebut dilanjutkan oleh klien sendiri atau menunjuk 3. Adanya pencoretan merek dari Daftar Umum Merek.
kuasa yang berprofesi sebagai Konsultan KI. 4.Akibat yang disebabkan oleh berlakunya UUMIG
(7) Meninggal Dunia. Apabila BNL mengetahui klien meninggal dunia, Merek yang ditolak hanya dapat dilakukan upaya ke KBM dan harus
maka Perjanjian ini tidak berakhir, namun perjanjian dialihkan pada menggunakan surat kuasa baru untuk upaya hukum tersebut.
Ahli Waris klien dengan disertai bukti Akta Waris. PASAL 13
(8) Tolak. Ketika perpanjangan merek ditolak oleh DJKI maka PENYELESAIAN PERSELISIHAN
pekerjaan BNL berakhir. (1) Para Pihak sepakat dalam hal terjadinya perselisihan yang muncul
(9) Sehubungan dengan pengakhiran Perjanjian, Para Pihak dengan ini dari atau dalam kaitannya dengan Perjanjian, termasuk tanpa
melepaskan ketentuan-ketentuan yang ada dalam Pasal 1266 Kitab pembatasan mengenai setiap pertanyaan tentang keberadaan,
Undang-Undang Hukum Perdata (KUHPer) berkenaan dengan ini keabsahan, pengakhiran dari hak dan kewajiban setiap Pihak, Para
dalam hal bahwa pelepasan tersebut diperlukan untuk mengakhiri Pihak akan berusaha dalam waktu 7x24 jam setelah penerimaan
perjanjian ini tanpa persetujuan pengadilan. pemberitahuan oleh salah satu Pihak dari Pihak lainnya mengenai
keberadaan perselisihan tersebut, untuk menyelesaikan
PASAL 9 perselisihan tersebut di awal dengan pembicaraan bersama antara
PENGAMBILAN PENCATATAN Para Pihak (musyawarah untuk mufakat).
PERPANJANGAN MEREK (2) Setiap perselisihan yang tidak dapat diselesaikan dengan cara
(1) BNL akan menginformasikan apabila persetujuan pencatatan musyawarah mufakat selama jangka waktu 7x24 jam sebagaimana
perpanjangan merek disetujui oleh DJKI. dimaksud dalam ayat (2) Pasal ini, akan diselesaikan melalui BANI
(2) Apabila telah lewat jangka waktu 6 bulan sejak pemberitahuan (Badan Arbitrase Nasional Indonesia) menurut peraturan-peraturan
sebagaimana dimaksud ayat (1) klien tidak mengambil pencatatan administrasi dan peraturan-peraturan prosedur arbitrase BANI,
perpanjangan sertifikat maka segala kerusakan dan kehilangan di yang keputusannya mengikat para pihak yang bersengketa sebagai
luar tanggung jawab BNL. keputusan tingkat pertama dan terakhir.
(3) Resiko penghapusan merek sebagaimana UUMIG juga menjadi
tanggung jawab klien apabila informasi BNL tidak ditanggapi. PASAL 14
LAIN-LAIN
PASAL 10 (1) Perjanjian tunduk pada dan diatur berdasarkan hukum Negara
PEMBERITAHUAN Republik Indonesia.
(1) Setiap pemberitahuan, instruksi, surat-menyurat atau komunikasi (2) Adendum. Perjanjian hanya dapat diubah, dilengkapi atau
Para Pihak dapat disampaikan lisan dan tertulis melalui surat dan/ dimodifikasi dengan instrumen tertulis yang dijalankan
atau faksimili dan/ atau email ke alamat sebagai berikut : sebagaimana mestinya oleh atau atas nama Para Pihak, dengan
demikian dokumen tersebut menjadi bagian terpadu dan tak
BNL Patent : PT BNL Patent terpisahkan dari Perjanjian.
Jalan Ngagel Jaya No. 40, Surabaya (3) Pengalihan. Pihak manapun tidak dapat secara langsung maupun
Telp : (031)5053334/5053314 tidak langsung memindahkan atau mengalihkan hak-hak atau
5023826 kewajiban-kewajibannya berdasarkan Perjanjian atau kepentingan-
Email : info@bnlpatent.com kepentingan dalam perjanjian ini, baik secara keseluruhan maupun
WA : 081805051000 sebagian, tanpa persetujuan terlebih dahulu Pihak lainnya kecuali
adanya kematian.
Klien : alamat berdasarkan identitas diri (KTP) atau
alamat lain yang telah disepakati sebelumnya. PASAL 15
DISCLAIMER
(2) Pemberitahuan, instruksi, surat-menyurat atau komunikasi Keputusan untuk mengajukan perpanjangan sertifikat merek
sebagaimana dimaksud ayat (1) Pasal ini dianggap telah diterima sepenuhnya merupakan tanggung jawab klien, BNL tidak bertanggung
oleh Klien pada : jawab atas kerugian langsung maupun tidak langsung yang diderita klien
a. tanggal penerimaan sebagaimana tertera dalam bukti akibat adanya penolakan merek atau adanya upaya hukum dari pihak
penerimaan surat, jika dikirim melalui kurir/pos; atau lain atas permohonan perpanjangan merek klien tersebut.
b. tanggal konfirmasi penerimaan dari klien, apabila pengiriman
melalui faksimili, dengan ketentuan lembar faksimili telah
diterima dengan lengkap dan baik oleh klien dan apabila Syarat Dan Ketentuan Permohonan Perpanjangan
pengiriman tersebut dilakukan pada bukan Hari Kerja, maka Sertifikat Merek versi 5.0 ini berlaku mulai tanggal
lembar faksimili dianggap diterima pada Hari Kerja berikutnya; 30 Januari 2018
atau
c. tanggal penerimaan sebagaimana tertera pada email, jika dikirim
melalui email.
(3) Para pihak dari waktu ke waktu dapat mengubah alamat, nomor
faksimili dan informasi lainnya untuk keperluan korespondensi
dengan cara memberikan notifikasi secara spesifik kepada Pihak
lainnya tentang perubahan Pihak tersebut melalui alamat
sebagaimana dimaksud ayat (1) Pasal ini. Paraf
(3) Kegagalan BNL dalam menghubungi klien yang disebabkan karena
pemberian informasi yang salah atau tidak adanya pemberitahuan
perubahan alamat, nomor telepon, atau informasi lainnya di luar
tanggung jawab BNL dan segala resiko ditanggung oleh klien ( )
(dalam hal ini, bisa saja Sertifikat Merek gagal diperpanjang).

Anda mungkin juga menyukai