Anda di halaman 1dari 2

Kartu Pemeriksaan Kehamilan

Nama Ibu : Umur :


Agama : Pendidikan :
Nama Suami : Umur :
Agama : Pendidikan :
Alamat : Telpon :

HPHT : GPAH Riwayat KB : Faktor Resiko :

Penolong Persalinan
TP : Anak Terkecil :
Terakhir :

Keluhan Umur Tinggi Letak Tindakan


TGL TB BB DJJ Keterangan
Sekarang Kehamilan Fundus Janin Terapi