FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

DI RUANG ICU

Tanggal MRS : Ny. F Jam masuk : 20:33

Tanggal pengkajian : 16-08-2019 No. RM : 10 97 XX
Jam pengkajian : 08:00 Diagnosa : Syok hipovolemik
masuk

IDENTITAS

1. Nama pasien : Ny. F

2. Umur : 40 Tahun
3. alamat : Karang panjang

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. keluhan utama : sesak nafas

2. riwayat penyakit sekarang :
pada tanggal 14-08-2019 klien mengeluh sakit perut pada suaminya, oleh suami dan
keluarga klien di bawah ke RS Bhakti rahayu dan akhirnya melahirkan pada 14-08-2019
pukul 15:45 setelah melahirkan plasenta klien tidak kunjung lahir, kemudian klien di
rujuk ke RSUD dr. M. Haulussy Ambon pada 15-08-2019 pukul 12 : 35 untuk
mendapatkan penangan lanjutan, klien masuk ke ruang ICU pada 15-08-2019 pukul 20 :
08 dengan kesadaran composmentis. Pada saat pengkajian klien mengeluh sesak, kaki
sebelah kirinya berat tidak bisa digerakan, klien tampak pucat, TD : 135/79 mmHg, N:
78x/m, S: 36,5 , RR: 32x/m SpO2 : 99%. Aktivitas klien dibantu oleh keluarga dan
perawat.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. pernah dirawat : belum pernah dirawat

2. riwayat penyakit kronik dan menular : tidak ada
3. riwayat alergi : tidak ada riwayat alergi
4. riwayat operasi : tidak ada riwayat operasi
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Genogram

Ket :

: laki –laki

: perempuan

Dalam keluarga klien tidak ada yang memliki riwayat penyakit keturunan, atau penyakit menular
seperti HIV/AIDS
OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda-Tanda Vital
Keadaan umum : lemah
TD: 135/79 mmhg N: 78x/m S: 36,5 oC R: 32 x/m SpO2 : 99%
TB: 156 BB: 58 IMT: 23,86
Kesadaran : composmentis
2. System Pernapasan (B1)
Obstruksi : tidak ada
Benda asing : tidaka ada sumbatan benda asing
Keluhan : klien mengeluh sesak
Batuk : tidak ada batuk
Secret : tidak ada sekret
3. Sistem Kardiovaskuler (B2)
a. Nadi karotis : teraba
Nadi perifer : lemah
Perdarahan : tidak ada
Keluhan nyeri dada : tidak ada
b. Irama jantung : regular
S1/ S2 : Ya
c. Suara jantung : normal
d. CRT : > 2 detik
e. Akral : hangat
f. JVP : tidak ada
g. CVP : -
 h. Interpretasi EKG

4. Sistem Persyarafan (B3)

a. GCS = E:4 V:5 M:6 Total : 15
b. Refleks fisiologis : tidak dikaji
c. Refleks patologis : tidak dikaji
d. Keluhan pusing : tidak ada keluhan
e. Pupil : isokor
f. Tanda PTIK : tidak ada tanda-tanda PTIK

5. Sistem Perkemihan (B4)

a. Kebersihan : bersih
b. Keluhan kencing : tidak ada keluhan
c. Produksi urine : jumlah : 1250 ml/hari
Warna : kuning jernih
Bau : khas urine
IWL : (15 x BB ) / 24 Jam
 ( 15 x 58) / 24 jam = 36, 25 ml/ jm
IWL dlm 24 jam = 870 ml
d. Kandung kemih : tidak membesar
e. Intake cairan = oral : 1200 ml
Parenteral : 850 ml

Balance cairan : cairan masuk – cairan keluar

2050 – 2120 = - 70 ml
f. Alat bantu kateter : ya

6. Sistem Pencernaan (B5)

a. Mukosa mulut : kering
Tenggorokan : tidak ada kesulitan menelan, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
pembesaran tonsil, tidak ada nyeri tekan.
b. Abdomen : cembung, lingkar abdomen : 71 cm
Nyeri tekan : tidak ada
Luka operasi : tidak ada
c. Jejas abdomen : tidak ada jejas
d. Peristaltic : 10 x/m
e. BAB : 1 x/ hari terakhir tanggal : 15 agustus 2019
Konsistensi : lunak
f. Diet : lunak
g. Porsi makan : ½ dihabiskan

7. Sistem Muskolo Skeletal Dan Integumen (B6)

a. Pergerakan sendi : terbatasa
b. Kekuatan otot :
5 5
5 2
c. Kelainan ekstrimitas : tidak ada kelainan
 d. Kelainan tulang belakang : tidak ada kelainan
e. Fraktur : tidak ada fraktur
f. Traksi/spalk/gips : tidak ada penggunaan traksi/spalk/gips
g. Kompartemen syndrome :
h. Kulit : normal, tidak ikterik, tidak kemerahan tidak ada hiperpigmentasi
i. Decubitus : tidak ada
j. Luka : tidak ada luka
8. Sistem Endokrin
Hipoglikemia : tidak ada hipoglikemia
Hiperglikemia : tidak ada hiperglikemia

PENGAKAJIAN PSIKOSOSIAL

1. Personal hygiene : bersih

2. Kebutuhan tidur : terpenuhi
3. Nilai BMR : tidak dikaji
4. Gangguan konsep diri : tidak ada gangguan konsep diri
PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium
Nama pasien : Ny. F status : JKN
Nomor RM : 10 97 XX Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal lahir/ : 40 Thn Tanggal terima : 16/08/2019
umur
Alamat : Karpan Tanggal cetak : 16/08/2019
Nama ruangan : R. ICU Turn around : 60 menit
time
Dokter pengirim : Dr. Ony Sp. An
Keterangan klinik : Syok hipovolemik

Hematologi
Hasil satuan Nilai rujukan
Jumlah eritrosit 3.06
hemoglobin 9.1
Hematocrit 26.0
MCV 85
MCH 29.7
MCHC 34.9
RDW 20.5
Jumlah 113
trombosit
MPV 9.3
PCT 0.106
PDW 19.0
Jumlah 23.7
leukosit
LED
Hitung jenis
Neutrophil -
limfosit 6.4
monosit 5.8
Eosinofil -
Basophil 2.1

Kimia klinik
Hasil satuan Nilai rujukan
Glukosa 86
sewaktu
ureum 49
kreatinin r. habis
 SGOT 38
SGPT 18

2. Terapi medis
- Metronidazole 3 X 500 mg
- Cefotaxime 2 x 1 gr
- MgSo4 40%
- Citicoline 2 x 500 mg
- Piracetam 3 x 1 gr
 ANALISA DATA

TANGGAL DATA ETIOLOGI MASALAH

16-08-2019 DS :
Klien mengeluh sesak
nafas hiperventilasi Pola Nafas Tidak
Efektif
DO :
Retraksi otot dada
Ttv :
TD : 135/79
N : 78x/m
S: 36,5
RR : 32 x/m
SpO2 : 99%
16-08-2019 DS : -
Penurunan suplai Perubahan Perfusi
DO : darah ke jaringan Jaringan Perifer
Nadi lemah
Warna kulit pucat
CRT > 2 detik

16-08-2019 DS :
klien mengatakan
kaki kiri terasa berat Penurunan Hambatan
kekuatan otot mobilitas fisik
DO :
Kekuatan otot
5 5
5 2
KU : Lemah
Aktivitas klien
dibantu perawat dan
keluarga
DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSE KEPERAWATAN

Tanggal : 16 agustus 2019

1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi
2. Perubahan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan
3. Hambatan mobilitis fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot
 RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN

No. Diagnosa Diagnose Keperawatan Intervensi

(Tujuan & Kriteria Hasil)
1. Pola nafas Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor pola nafas
tidak keperawatan selama 2 x 24 jam (frekuensi, kedalaman,
efektif diharapkan pola nafas tidak usha nafas)
berhubung fektif dapat teratasi dengan 2. Monitor bunyi nafas
an dengan kriteria hasil : tambahan
- RR dalam rentang Normal ( 3. Posisikan pasien untuk
16- 20m x/m) memaksimalkan ventilasi
4. Kolaborasi pemberian
oksigen
2. Perubahan 1. Periksa sirkulasi perifer
perfusi Setelah dilakukan tindakan 2. Monitor status
jaringan keperawatan selam 2 x 24 jam kardiopulmonal (frekuensi
perifer diharapkan diharapkan dan keadaan nadi, denyut
berhubung perubahan perfusi jaringan nadi perifer dan irama
an dengan perifer dapat teratasi dengan jantung
kriteria hasil : 3. Monitor status cairan
Crt < 2 detik (masukan dan haluaran
urin, turgor kulit, CRT
4. Pantau HB dan Ht
5. Berikan cairan IV sesuai
instruksi
6.
3. Hambatan Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji kemampuan pasien
mobilitas keperawatan selama 2x24 jam dalam mobilisasi
fisik diharapkan hambatan 2. Damping dan bantu pasien
berhubung mobulitas fisik dapat teratasi saat mobilisasi dan bantu
an dengan dengan kriteria hasil : penuhi kebutuhan ADL
- ADL dapat dilakukan secara 3. Ajarkan pasien untuk
mandiri merubah posisi dan
- Tonus otot normal berikan bantuan jika perlu
4. Latih pasien dalam
5 5 pemenuhan kebutuhan
5 5 ADL secara mandiri
5. Kolaborasi pemberian
terapi sesuai indikasi
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Jam/Hari/tgl No. implementasi respon

dx
Jumat, 16-08-
2019
1. ukur tanda-tanda vital TD : 153/ 79 mmhg
N: 84 x /m
S: 36,6
RR : 28x/ m
SpO2: 99%
Pantau pola nafas Pola nafas teratur, suara nafas
vesikuler, tampak retrasksi otot dada
Berikan posisi semi fowler Posisi semi fowler diberikan pasien
mengatakan nyaman, sesak sedikit
berkurang
Berikan oksigen Oksigen diberikan 3 lpm nasal canul

2. periksa frekuensi, denyut - Frekuensi nadi teratur

nadi perifer dan - Nadi teraba lemah
- CRT > 2 detik
Pantau status cairan, turgor - Turgor kulit baik
kulit - Balance cairan = CM – CK
CM : 2050 ml
CK : 2120 ml
B C : -70 ml
Pantau HB HB : 9.1
Berikan cairan IV Cairan IV terpasang RL 28 tpm

3. Observasi keadaan umum & KU : Lemah

kemampuan klien dalam Klien belum dapat melakukan
mobilisasi mobulisasi
Kaji tonus otot 5 5
5 2
Latih pasien dalam Klien sudah bisa minum sendiri,
pemenuhan ADL secara aktivitas lain masih dibantu keluarga
mandiri dan perawat
Kolaborasi pemberian terapi
sesuai indikasi
Jam/Hari/t Dx. Kep. implementasi respon
gl
Sabtu, 17-
08-2019
Pola ukur tanda-tanda vital TD : 167/97 mmhg
nafas N: 80 x /m
tidak S: 36,5
efektif RR : 26 x/ m
SpO2: 98%
Pantau pola nafas Pola nafas teratur, suara nafas
vesikuler, tidak ada retrasksi otot dada
Berikan posisi semi fowler Posisi semi fowler diberikan pasien
mengatakan sudah tidak merasa sesak
Berikan oksigen Oksigen diberikan 2 lpm nasal canul

Ketidake periksa frekuensi, denyut - Frekuensi nadi teratur

fektifan nadi perifer dan - Nadi teraba lemah
perfusi - CRT > 2 detik
jaringan
perifer
Pantau status cairan, turgor - Turgor kulit baik
kulit - Balance cairan = CM- CK
CM :
CK :
BC :
Berikan cairan IV Cairan IV terpasang RL 30 tpm

Hambata Observasi keadaan umum & KU : Sedang

n kemampuan klien dalam Klien belum dapat melakukan
mobilitas mobilisasi mobulisasi
fisik
Kaji tonus otot 5 5
5 4
Latih pasien dalam Klien sudah bisa minum dan makan
pemenuhan ADL secara sendiri, aktivitas lain masih dibantu
mandiri keluarga dan perawat
Kolaborasi pemberian terapi
sesuai indikasi
 EVALUASI KEPERAWATAN

Jam/Hari/tgl Dx. Kep. evaluasi

Jumat, 16- Pola nafas tidak efektif S: klien mengatkan sesak berkurang
082019
O:
TD : 153/ 79 mmhg
N: 84 x /m
S: 36,6
RR : 28x/ m
SpO2: 99% Terpasang O2 3 lpm
nasal canul
A : masalah pola nafas tidak efektif
teratasi sebagain
P : Intervensi dilanjutkan
1. Pantau pola nafas
2. Pertahankan posisi semi fowler
3. Kolaborasi pemberian oksigen

Ketidakefektifan perfusi jaringan S: -

perifer O: Turgor kulit baik
CRT > 2 detik
Balance cairan = - 70 ml
Cairan IV Terpasang RL 28 tpm
A: Masalah ketidakefektifan perfusi
jaringan perifer teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan
1. Periksa sirkulasi perifer
2. Monitor status kardiopulmonal
(frekuensi dan keadaan nadi,
denyut nadi perifer dan irama
jantung
3. Monitor status cairan (masukan
dan haluaran urin, turgor kulit,
CRT
4. Pantau HB dan Ht
5. Berikan cairan IV sesuai
instruksi

Hambatan mobilitas fisik S: klien mengakatan kaki masih terasa

berat

O:
- tonus otot
5 5
5 2
 - Aktivitas dibantu keluarga dan
perawat
- KU : Lemah

A: masalah hambatan mobilitas fisik

belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
1. Kaji kemampuan pasien dalam
mobilisasi
2. Damping dan bantu pasien saat
mobilisasi dan bantu penuhi
kebutuhan ADL
3. Ajarkan pasien untuk merubah
posisi dan berikan bantuan jika
perlu
4. Latih pasien dalam pemenuhan
kebutuhan ADL secara mandiri
5. Kolaborasi pemberian terapi

Sabtu, 17 – 08- Pola nafas tidak efektif S: klien mengatkan sesak berkurang
2019
O:
TD : 167/97 mmhg
N: 80 x /m
S: 36,5
RR : 25x/ m
SpO2: 98% Terpasang O2 2 lpm
nasal canul
A : masalah pola nafas tidak efektif
teratasi sebagain
P : Intervensi dihentikan pasien pindah
ruangan

Ketidakefektifan perfusi jaringan S: -

perifer O: Turgor kulit baik
CRT > 2 detik
Balance cairan =
Cairan IV Terpasang RL 30 tpm
A: Masalah ketidakefektifan perfusi
jaringan perifer teratasi sebagian
P: intervensi dihentikan klien pindah
ruangan

Hambatan mobilitas fisik S: klien mengakatan kaki sudah tidak

terasa berat
O:
- tonus otot
5 5
5 4
- Aktivitas klien sebagian dibantu
keluarga dan perawat
- KU : Sedang

A: masalah hambatan mobilitas fisik

teratasi sebagaian
P: intervensi dihentikan pasien pindah
ruangan