YAYASAN PENDIDIKAN PUTRA PENA NUSANTARA

KAMPUS TERPADU
Jl. Darul Qur’an no. 15 Rt 03 / 02 Kel. Loji Kec. Bogor Barat Kota Bogor 16117
Telp. (0251) 8576 603, Email : putrapena01@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU

TAHUN AKADEMIK 2019/2020

A. NO. PENDAFTARAN 0 0 3 6

B. DATA CALON MAHASISWA

1. Nama : …………………………………….
…………………………………………………………….
2. Tempat / Tgl. Lahir : …………………………………….…/
…………………………………………………………
3. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan (Contreng Sesuai Pilihan)
4. Alamat : …………………………………….………...............................RT/RW : .
…………/..………...
Kota/Kabupaten : …………………………….Provinsi : ..................……...............……Kode Pos : .……………

Hp / Email : .....……………………................……/……………………………….................…………….

5. Asal Sekolah : …………………………………….

……………………………………………………………
6. Alamat Sekolah : …………………………………….
……………………………………………………………
7. Jurusan : …………………………………….
……………………………………………………………
8. NISN : …………………………………….
……………………………………………………………
9. No Ijazah : …………………………………….
……………………………………………………………
10. Tanggal Ijazah : …………………………………….
……………………………………………………………
11. Nilai UN : …………………………………….
……………………………………………………………
C. PROGRAM STUDY YANG DIPILIH
S1 S2
1. Teknologi Informasi (S.TIK) 3. Pendidikan Bahasa Inggris (S.Pd) 1. Managemen Pendidikan Islam
(M.Pd)
2. Pendidikan olahraga (S.POK) 4. Ilmu Komunikasi (S.IKom) 2. Magister Managemen (M.M)
5. Pend. Agama Islam (S.Pd) 6. Pend. Guru Sekolah Dasar (S.Pd)
7. Pend. Bahasa Arab (S.Pd) 8. Pend. Guru Madrasah Ibtidaiyah (S.Pd)
9. Ilmu Pemerintahan (S.IP) 10. Pend. Guru Raudhatul Athfa (S.Pd)
11. Pend. Informatika & Komputer (S.Pd)
Bogor, ......................................2019
Petugas Calon Mahasiswa

………………………… …………………………..

NO.PENDAFTARAN 0 0 3 6 KWITANSI PEMBAYARAN

Formulir (wajib) SPP Bulan Pertama S1 SPP Bulan Pertama (PJOK) SPP Bulan Pertama S2
Rp.200.000.- S1 Rp.490.000.- S1 Rp.640.000.- S2 Rp.750.000.-
 YAYASAN PENDIDIKAN PUTRA PENA NUSANTARA
KAMPUS TERPADU
Jl. Darul Qur’an no. 15 Rt 03 / 02 Kel. Loji Kec. Bogor Barat Kota Bogor 16117
Telp. (0251) 8576 603, Email : putrapena01@gmail.com

................................ ................................ ................................

Telah terima dari : ........................................................... .

Uang Sejumlah : Rp.
Terbilang : ........................................................... .
Untuk Pembayaran : ........................................................... .

Bogor,...../............./2019.
TTD Penerima TTD Penyetor
(Koordinator) (Calon Mahasiswa)