PANITIA PEMILIHAN LUAR NEGERI 2019

WILAYAH KERJA KJRI CHICAGO, AMERIKA SERIKAT

Sekretariat: 211 W. Wacker Drive 8th Floor, Chicago, IL 60606
e-mail: pemiluchicago2019@gmail.com
Website: http://www.pemiluchicago2019.org
Hotline: 773.610.8537 atau 773.610.8534; Fax: 312.920.1881

No.: 001/PPLN/CHICAGO/IV/2018

Kepada Yth Bapak/Ibu/Saudara/Saudari:

Dengan hormat:
Bersama ini diberitahukan bahwa sesuai amanat Undang Undang Republik Indonesia No. 07
Tahun 2017 dan Keputusan Komisi Pemilihan Umum No. 4 Tahun 2018, pelaksanaan pemilihan
luar negeri 2019 SERENTAK DPR - DKI Jakarta II (Jakarta Pusat & Jakarta Selatan) dan Presiden
& Wakil Presiden Republik Indonesia untuk Warga Negara Republik Indonesia yang berdomisili di
Wilayah Kerja Konsulat Jenderal Republik Indonesia di Chicago-Amerika Serikat yang meliputi
negara bagian Illinois, Indiana, Iowa, Kansas, Kentucky, Michigan, Minnesota, Missouri,
Nebraska, North Dakota, Ohio, South Dakota, dan Wisconsin akan diselenggarakan pada tanggal
17 April 2019 di Sekretariat PPLN Chicago yang beralamat di KJRI Chicago.
Pada paket yang anda terima ini, anda mendapatkan: “Formulir Data Pemilih (Formulir
Model A LN) dan Tanda Bukti Pendaftaran (Formulir Model A.A.1-LN)”.
● Kami menyarankan pengisian formulir tersebut secara online pada laman:
www.pemiluchicago2019.org. Bagi yang mendaftar secara online maka tidak perlu
lagi mengisi formulir data terlampir secara manual.
Petunjuk pengisian Formulir Data Pemilih dan Tanda Bukti Pendaftaran sebagai berikut:
1. Isilah dengan lengkap formulir pendaftaran terlampir yang terdiri dari dua bagian yaitu
Formulir Data Pemilih dan Tanda Bukti Pendaftaran.
2. Formulir tersebut wajib ditandatangani pada kolom tanda tangan pemilih yang tersedia
(terletak di sebelah kiri bawah halaman).
3. Kirim kembali Formulir Data Pemilih dan Tanda Bukti Pendaftaran yang telah diisi
dengan disertai fotokopi paspor / KTPel, atau SPLP yang masih berlaku (bila anda
belum pernah lapor diri dalam 2 tahun terakhir melalui System e-consular services), ke
sekretariat PPLN yang beralamat di:
PANITIA PEMILIHAN LUAR NEGERI
CONSULATE GENERAL OF THE REPUBLIC OF INDONESIA
211 W. Wacker Drive 8th Floor, Chicago, IL 60606
Harap dikirim SELAMBATNYA tertanggal 16 MEI 2018. Alternatif pengiriman lainnya
adalah melalui faksimil ke nomor 312.920.1881, atau dikirim lewat WhatsApp (WA) ke
nomor 773.610.8537 atau 773.610.8534, atau diserahkan langsung ke Sekretariat PPLN,
atau dikirim lewat email ke: pemiluchicago2019@gmail.com. Daftar Pemilih Sementara
Luar Negeri (DPSLN) akan diumumkan pada tanggal 17 Juni 2018.
4. Untuk mendapatkan konfirmasi tentang pendaftaran anda atau untuk mendapatkan informasi
lainnya tentang pemilu, silakan menghubungi Sekretariat PPLN Chicago melalui telepon
773.610.8537 atau 773.610.8534, atau mengirim e-mail ke:
pemiluchicago2019@gmail.com.
5. Bila ada anggota keluarga yang tinggal serumah atau teman yang punya hak pilih namun
belum menerima/tidak terdaftar, maka formulir terlampir bisa difotokopi sesuai kebutuhan.
Pastikan anda terdaftar sebagai pemilih dan gunakan hak pilih anda dengan bijak karena suara
anda menentukan nasib bangsa. Terima kasih.
Chicago, 17 April 2018
ttd.

________________________
Martino Tangkar
Ketua PPLN Chicago
Terlampir:
1 lembar “Formulir Data Pemilih (Formulir Model A LN) dan Tanda Bukti Pendaftaran (Formulir
Model A.A.1-LN)”.
 FORMULIR MODEL A LN

DATA PEMILIH
NOMOR: ……………….
(nomor diisi oleh PPLN)

Negara : Amerika Serikat

Kota : TPSLN Chicago, IL
METODE PEMUNGUTAN SUARA : Hadir di TPSLN KJRI Chicago 17 April ’19 / Melalui POS *)
1. Nama lengkap : ________________________________________
2. Nomor Paspor/SPLP/KTP *) : ________________________________________
3. Tempat dan Tanggal Lahir : _________________________ Umur:_________
4. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan *)
5. Status Perkawinan : Belum/Sudah/Pernah *)
6. Jenis Disabilitas : ________________________________________
7. Alamat di Amerika Serikat : ________________________________________
Kota : ____________________Kode Pos:____________
Negara Bagian : ________________________________________
8. No. Telpon : ________________________________________
9. E-mail : ________________________________________
HARAP DILAMPIRKAN: Fotokopi paspor / KTPel, atau SPLP yang masih berlaku bila
anda belum pernah lapor diri dalam 2 tahun terakhir melalui System e-consular services.
Chicago, ________________ 2018
Pantarlih LN
Pemilih,
TPSLN Chicago, IL

__________________ __________________
Nama Lengkap Nama Lengkap

Kami menyarankan pengisian formulir secara online pada www.pemiluchicago2019.org.

--------------------------------------- Dipotong oleh PPLN ----------------------------------------

FORMULIR MODEL A.A.1-LN

TANDA BUKTI PENDAFTARAN PEMILIH LUAR NEGERI

PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
NOMOR: ……………….
1. Nama (lengkap) : ________________________________________
2. Nomor Paspor/SPLP/KTP *) : ________________________________________
3. Alamat di Amerika Serikat : ________________________________________
Kota : ____________________Kode Pos:____________
Negara Bagian : ________________________________________
Telah terdaftar dalam Daftar Pemilih di TPSLN/KSK/POS: Chicago, PPLN: Chicago,
Perwakilan RI: KJRI Chicago, Negara: Amerika Serikat.
Pemutakhiran telah dilakukan dengan cara melalui: Mendatangi Pemilih / Telepon / Pos /
email / Kantor KJRI / Online *)

Chicago, ________________ 2018

Pemilih,
Pantarlih LN
TPSLN Chicago, IL

__________________ __________________
Nama Lengkap *) Pilih salah satu
Nama Lengkap