Kedeputian Wilayah REGIONAL I - MEDAN

Kantor Cabang SIBOLGA

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 002510010819P000040

002510010819P000040
FKTP : SIPULTAK(00251001)
Kabupaten / Kota :
KAB. TAPANULI UTARA(0025)

Kepada Yth. TS Dokter : ANAK

Di : RSUD TARUTUNG

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : PUTRA NABABAN Umur : 7 Tahun : 01-Jul-2012

No. Kartu BPJS : 0002638137576 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Bitten or struck by dog, Home (W54.0)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat, 07 August 2019

Tgl. Rencana Berkunjung : 06-Aug-2019

Jadwal Praktek : Selasa : 09:00 - 11:00, 10:00 - 14:00 dr. Idawaty Siregar

Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 04-Nov-2019