CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS

Pelo presente instrumento particular de “Contrato de Prestação de Serviços” de um lado a CONTRATADA--------------------------

----------------------------------------------------, inscrito no CPF: ---------------------------------------, sito a ---------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------, e por outro lado o CONTRATANTE o (a)

Sr.(a)_______________________________________________________________________________________________
Endereço:_____________________________________________________________________ CEP:_____________
CPF nº ________________________________________e RG________________________________________
Telefone:____________________________________Celular:_______________________________Idade_________
Data de Nascimento:___________________________________Estado Civil _______________________________
Profissão: _________________________________ email:________________________________________

• CLÁUSULA PRIMEIRA

1 - O objetivo do presente contrato é a prestação de serviços de FISIOTERAPIA DERMATO-FUNCIONAL com aplicações

abaixo assinalados pela CONTRATADA de:
1.1 – FISIOTERAPIA DERMATO-FUNCIONAL FACIAL

LIMPEZA DE PELE PROFUNDA DRENAGEM LINFÁTICA MANUAL

ALTA FREQUÊNCIA MASSAGEM FACIAL
IONIZAÇÃO PEELING DE DIAMANTE
DESINCRUSTE PEELING QUÍMICO
REVITALIZAÇÃO MÁSCARAS COSMÉTICAS
DERMOTONIA ELETROLIFTING
ELETROESTIMULAÇÃO MICROCORRENTES

2 – A prestação de serviços será realizada na face da CONTRATANTE, conforme consta em sua FICHA DE ANAMNESE.
3 - O (a) CONTRATANTE, neste ato declara conhecer plenamente as técnicas de tratamento, bem como, declara haver recebido
suficientes informações.
• CLÁUSULA SEGUNDA
1 – O valor total da prestação do(s) serviço(s) assinalado(s) na CLÁUSULA PRIMEIRA é de
R$________________________________________________________________________________________ pagos em:

_________________________________________________________________________________________________

Esteticista
Endereço 1
Telefone
 2 - Em caso de desistência por parte do (a) CONTRATANTE, este (a) perderá o tratamento e o valor pago, independente do
número de sessões restantes.
3 - O CONTRATANTE obriga-se a comparecer no horário previamente marcado para realização das sessões.
3.1 - Em caso de não comparecimento do (a) CONTRATANTE, este (a) deverá avisar o CONTRATADO com no
mínimo de três horas (3h) de antecedência, sob pena de perder o direito àquela aplicação.
3.2 - Em caso de atraso do (a) CONTRATANTE, 10 minutos serão tolerados. Caso este tempo seja excedido, será
descontado no tempo total da sessão.
• CLÁUSULA TERCEIRA
1 - O contrato aqui estabelecido tem prazo de validade de 150 dias para ambas as partes.
E por estarem justos e de pleno acordo, as partes assinam o presente, em duas vias de igual teor e forma, elegendo o foro da
comarca de Belo Horizonte /MG para dirimir quaisquer dúvidas, renunciando a qualquer outro, por mais privilegiado que seja.

______________________________________________________
Assinatura Contratante
“CONSENTIMENTO INFORMADO PARA TRATAMENTO EM
FISIOTERAPIA DERMATO-FUNCIONAL FACIAL”

A Estética Facial dispõe de vários recursos terapêuticos para o tratamento das mais variadas afecções estéticas faciais. É
importante que você seja esclarecido sobre todo o tratamento e a sua particular condição.

Eu,___________________________________________________________________, CPF nº
__________________________________ fui devidamente informado quanto ao(s) tratamento(s) e aos resultados. Portanto dou
o meu consentimento para a Esteticista------------------------------------------------------------------- realizar os procedimentos abaixo
assinalados:
1– ESTÉTICA FACIAL
LIMPEZA DE PELE PROFUNDA DRENAGEM LINFÁTICA MANUAL
ALTA FREQUÊNCIA MASSAGEM FACIAL
IONIZAÇÃO PEELING DE DIAMANTE
DESINCRUSTE PEELING QUÍMICO
REVITALIZAÇÃO MÁSCARAS COSMÉTICAS
DERMOTONIA ELETROLIFTING
ELETROESTIMULAÇÃO MICROCORRENTES

§ A Esteticista----------------------------------------- - me explicou os benefícios que terei com o tratamento e as possíveis

complicações;
§ Fui informado(a) que esse é um programa de tratamentos e que necessitarei de uma ou mais sessões para alcançar o resultado
desejado, dependendo da resposta individual de cada paciente;
§ Fui informado(a) que durante o tratamento de PEELING DE DIAMANTE, PEELING QUÍMICO, ELETROLIFTING E
ELETROLIPÓLISE não poderei me expor ao sol e terei que usar protetor solar diariamente;
§ Fui informado(a) que a aplicação DE ELETROLIFTING E ELETROLIPÓLISE não é indolor e que poderei sentir
desconforto (FORMIGAMENTO) durante as sessões;
Esteticista
Endereço 2
Telefone
§ Estou ciente que o bom resultado dos tratamentos está diretamente relacionado com minha colaboração, estilo de vida
alimentar e de exercícios físicos, bem como, com a assiduidade ao tratamento.
§ Eu consinto ser fotografado(a) antes, durante e depois do tratamento, para comparação do pré e pós- tratamento e possível
publicação ou divulgação dos resultados;
§ Estou ciente que complicações são raras, mas elas podem ocorrer. Me comprometo a comunicar a fisioterapeuta
imediatamente qualquer tipo de complicações que porventura venha a surgir, para que sejam tomadas as necessárias
providencias;
§ Declaro que todas a informações contidas em minha ficha de anamnese são verdadeiras;
§ Sei também que é importante que eu siga estritamente as orientações fisioterápicas e que eu notifique a fisioterapeuta caso eu
venha ter qualquer complicações tipo:

1- Queimadura;

2- Áreas de hipocromia/hipercromia no local da aplicação;

3- Infecção de pele no local da aplicação;

4- Surgimento eritema persistente e/ou alergias;

5- Hematoma, dor ou qualquer outra reação adversa.

§ Estou de acordo com tudo que me foi exposto acima e me responsabilizo pelos resultados caso não cumpra as orientações
que me foram dadas.

BELO HORIZONTE / MG, ___/___/___

_____________________________________ _____________________________________________
Esteticista CONTRATANTE

_____________________________________
TESTEMUNHA CPF:

Esteticista
Endereço 3
Telefone
 FICHA ANAMNESE

QUEIXA
PRINCIPAL:_______________________________________________________________________________________
_
Tempo que persiste o problema: _______

Expectativas quanto ao tratamento:

Tratamentos Anteriores: Sim ( ) Não ( )

Quais os resultados obtidos:
__________

HÁBITOS DE VIDA
§ Ingere bebida alcoólica? ( ) Não ( ) Sim Frequência:_____________________
§ Fuma? ( ) Não ( ) Sim Frequência:_____________________
§ Sono repousante? ( ) Não ( ) Sim N horas por noite:________________
§ Insônia? ( ) Não ( ) Sim
§ Trabalho estressante? ( ) Não ( ) Sim Frequência:_____________________
§ Estado emocional: ( ) Depressão ( ) Ansiedade ( ) TPM Angústia:______________
§ Alimentação: ( ) Balanceada ( ) Dieta ( ) Restrição alimentar Refeições/dia:
§ Digestão: ( ) Lenta ( ) Rápida
§ Ingestão de água: N de copos/dia:_________________________________________________
§ Funcionamento do intestino: ( ) Todos os dias ( ) a cada 2 dias ( ) a cada 3 dias
§ Prática de atividade física? ( ) Não ( ) Sim Qual?___________________________________
§ Produtos cosméticos em uso:
__________________________________________________________________________________________
§ Botox e/ou preenchimentos: ( ) sim ( ) não Local____________________________Tempo:________________
§ Exposição Solar: _________________________________________________
§ Usa lente de contato: ( ) sim ( ) não

INTERROGATÓRIO DOS SISTEMAS

§ Sistema cardiorrespiratório: ( ) Normal ( ) Alterado Sistema vascular: ( ) Normal ( )
Alterado
§ Sistema digestório: ( ) Normal ( ) Alterado Sistema muscular: ( ) Normal ( )
Alterado
§ Sistema tegumentar: ( ) Normal ( ) Alterado Sistema linfático: ( ) Normal ( )
Alterado
§ Sistema ósseo: ( ) Normal ( ) Alterado
§ Sistema ginecolígico: ( ) Normal ( ) Alterado
§ Sistema endócrino: ( ) Normal ( ) Alterado
ANTECEDENTES PESSOAIS

Esteticista
Endereço 4
Telefone
 § ( ) Anemia ( ) Bronquite ( ) Hipertireoidismo
§ ( ) Vesícula ( ) Faringite ( ) Hipotireoidismo
§ ( ) Fígado ( ) Varizes ( ) Neoplasia
§ ( ) Retenção de líquidos ( ) Micro varizes ( ) Marcapasso
§ ( ) Doença reumatológica ( ) Cefaléia/ Enxaqueca ( ) Pino de metal
§ ( ) Diabetes Cirurgias: ( ) Não ( ) Sim
Quais?______________________________________
§ ( ) Hipertensão Alergias: ( ) Não ( ) Sim a
que?______________________________________
§ ( ) Hipotensão
§ ( ) Placa de metal ( ) Próteses
§ Faz uso de medicamento: ( ) sim ( ) não
- Diuréticos ( ) - Insulina ( )
- Anticoncepcinais ( ) - Sedativo ( )
- Reposição hormonal ( ) - Moderador de apetite ( )
- Hormônios tiroidianos ( ) - Corticóides ( )
- Hipoglicemiantes ( ) - Anti-depressivos ( )
- Remédios naturais ( ) - Outros ( )
Quais:__________________________________________________________

§ Doenças não mencionada: ________________________________________

§ História de dermatite ou outra patologia
cutânea:______________________________________________________
§ Epilepsia:_____________________________________
Claustrofobia:____________________________________
§ O ciclo menstrual é: ( ) regular ( ) irregular ( ) doloroso
§ Usa contraceptivo: ( ) Não ( ) Sim
Qual?_____________________________________
§ Último check-up:____________________________

AVALIAÇÃO FACIAL:
Manchas pigmentares relacionadas à melanina:
( ) Acromia e/ou Hipocromi ( ) Hipercromia
( ) Lentigo Solar ou senil ( ) Efélides ( ) Nevos melanocíticos
Manchas por alterações vasculares:
( ) Angioma ( ) Eritema ( ) Petéquias
( ) Hematoma ( ) Telangectasias
Olheira: ( ) sim ( ) não Tipo: ______________________________________
Formações sólidas:
( ) Ceratose actínica ( ) Pápulas ( ) Comedão aberto ( ) Comedão fechado
( ) Nódulos ( ) Verrugas ( ) Milium ( ) Cisto ( ) Xantelasma ( ) Verrugas ( ) Seringona
Formações de conteúdo líquido:
( ) Bolha e vesícula ( ) Pústula
Lesões de pele:
( ) Crosta ( ) Escoriação
Cicatriz:
( ) Atrófica ( ) Hipotrófica/Normotrófica ( ) Hipertrófica ( ) Quelóide
Pêlos:
Esteticista
Endereço 5
Telefone
( ) Hirsurtismo ( ) Hipertricose

Classificação do biótipo cutâneo:

Quanto à hidratação: ( ) Desidratada ( ) Hidratada
Quanto ao grau de oleosidade: ( ) Alípica ( ) Lipídica ( ) Eudérmica ( ) Seborreica
( ) Mista/combinada
É acnéica: ( ) sim ( ) não Grau: _______
Óstios: ( ) imperceptíveis ( ) dilatados ( ) normais
Quanto à espessura: ( ) Espessa ( ) Fina ( ) Muito fina

Presença de rugas: ( ) sim ( ) não

Tipo: (E) Estática (D) Dinâmica (G) Gravitacional
Localização: ( ) Glabelar ( ) Frontal ( ) Malar ( ) Perioral ( ) Nasogeniana
( ) Mentoniana ( ) Cervical anterior ( ) Periorbicular
Classificação de Lapiere e Pierard:
( ) Grau I – rugas de expressão
( ) Grau II – afinamento dermoepidérmica
( ) Grau III – alteração gravitacional com modificações dermoepidérmicas, musculares e tecido adiposo
Elasticidade:
Teste de torção: ( ) pele retorna com facilidade ( ) pele demora para retornar
Alongamento: ( ) boa resistência ( ) sem resistência

Classificação de Fototipo (Fitzpatrick)

( ) Tipo I: muito sensível, queima facilmente e nunca bronzeia
( ) Tipo II: sensível, queima moderadamente e bronzeia levemente
( ) Tipo III: moderadamente sensível, queima levemente e bronzeia com facilidade
( ) Tipo IV: muito pouco sensível, nunca queima e sempre bronzeia
( ) Tipo V: Nunca queima, bronzeia profundamente. Pele negra.

CONDUTA:

Esteticista
Endereço 6
Telefone