CONTINUING MEDICAL EDUCATION

Preservasi Fertilitas pada

2 SKP

Perempuan Muda Penderita Kanker

Chung Pui Wah, Jacqueline MBChB (CUHK), MRCOG, FHKCOG, FHKAM (O&G); Kong Wing Shan, Grace MBChB (CUHK), MRCOG,
FHKCOG, FHKAM (O&G); Li Tin Chiu, FRCOG, FRCP (Glasgow), MD (HK), PhD (Sheffield)

PENDAHULUAN
Kemajuan dalam diagnosis dan
pengobatan kanker telah meningkatkan
interval bebas penyakit dan angka
kesintasan secara keseluruhan pada
pasien kanker yang berusia muda.1
Namun demikian, pengobatan anti
kanker yang meliputi kemoterapi ajuvan
dan radioterapi dapat berdampak
sangat negatif terhadap fungsi endokrin
dan reproduksi perempuan. Oleh karena
itu, ada peningkatan kesadaran akan
pentingnya mempertahankan fungsi
gonad dan fertilitas terutama pada pasien
kanker berusia muda yang sedang
menjalani pengobatan gonadotoksik.

EFEK AGEN GONADOTOKSIK

TERHADAP FERTILITAS
PEREMPUAN
Ovarium sangat sensitif terhadap
pengobatan yang bersifat gonadotoksik.
Semua perempuan memiliki cadangan
folikel primordial dalam jumlah terbatas
dan akan mengalami deplesi secara
progresif selama usia subur. Agen
gonadotoksik akan meningkatkan laju
kehilangan folikel primordial ini, sehingga
menyebabkan kegagalan prematur
ovarium yang akhirnya mengakibatkan
menopause dini dan infertilitas. Efek
kemoterapi atau radioterapi dapat
bersifat sementara ataupun permanen.
Besarnya efek gonadotoksik dari terapi ini
tergantung pada usia pasien, cadangan
ovarium, jenis agen gonadotoksik yang
digunakan, serta dosis kumulatif total
yang diberikan. Kombinasi pengobatan
gonadotoksik selanjutnya akan me-
ningkatkan toksisitas dan gangguan
pada gonad.1-2
Penilaian obyektif dari cadangan ovarium sebelum dan sesudah pengobatan gonadotoksik
berguna untuk memandu konseling kesuburan lebih lanjut, mempengaruhi jenis pengobatan
gonadotoksik, dan menilai dampak terapi gonadotoksik pada reproduksi masa depan.
KEMOTERAPI lebih kecil karena hanya memengaruhi
Agen kemoterapeutik yang berbeda folikel-folikel yang sedang berkembang
memiliki efek yang berbeda pula terhadap dan menyebabkan amenore sementara
perkembangan folikel ovarium. Diantara tanpa mengubah cadangan ovarium.
semua jenis agen kemoterapeutik, agen Risiko gonadotoksisitas dari agen kemo-
alkilasi memiliki risiko tertinggi dalam terapi yang sering digunakan dapat di-
menimbulkan gonadotoksisitas. 3
Agen lihat pada Tabel 1.1-4
alkilasi seperti siklofosfamid merupakan
agen spesifik non-sel yang bukan hanya RADIOTERAPI
menimbulkan efek terhadap folikel- Radiasi bukan hanya menimbulkan
folikel yang sedang bertumbuh tetapi kerusakan ovarium tetapi juga uterus.
juga cadangan folikel primordial non- Radiasi bersifat lebih gonadotoksik
proliferasi. Selain itu, antimetabolit seperti jika diberikan dalam dosis tunggal
metotreksat memiliki efek ‘perusak’ dibandingkan dengan dosis terbagi.2

Tabel 1. Risiko Gonadotoksisitas Berbagai Agen Kemoterapeutik
Risiko rendah Risiko sedang Risiko tinggi
Metotreksat Adriamisin
5-Fluorourasil Sisplatin
Aktinomisin D Karboplatin
Bleomisin
Vinkristin
6-Merkaptopurin
Perempuan yang mendapat iradiasi
pada seluruh tubuh secara total,
abdomen, atau radiasi langsung pada
panggul dengan dosis tinggi juga
berisiko lebih besar untuk mengalami
infertilitas. Aplikasi dosis sebesar 2Gy
pada area gonad diperkirakan dapat
menghancurkan cadangan ovarium
hingga 50%.1 Radioterapi uterus juga
akan mempengaruhi elastisitas dan
vaskularisasi uterus sehingga berisiko
lebih tinggi menyebabkan keguguran,
persalinan prematur, pertumbuhan janin
terhambat (PJT), dan bayi dengan berat
badan lahir rendah (BBLR).4 Iradiasi pada
vagina juga menyebabkan disfungsi
seksual karena gangguan lubrikasi
vagina dan stenosis vagina.1 Kombinasi
kemoterapi selanjutnya meningkatkan
risiko kegagalan ovarium prematur.
PENILAIAN CADANGAN OVARIUM
Penilaian obyektif terhadap cadangan
ovarium sebelum dan sesudah
pengobatan gonadotoksik bermanfaat
untuk memandu konseling selanjutnya
mengenai fertilitas, menentukan jenis
pengobatan gonadotoksik yang akan
diberikan, menilai dampak terapi
gonadotoksik terhadap fungsi reproduksi
di kemudian hari, dan memrediksi
CONTINUING MEDICAL EDUCATION
Siklofosfamid
Busulfan
Klorambusil
Melfalan
Mustard nitrogen
Dakarbazin
Ifosfamid
Tiotepa
Prokarbazin
keberhasilan metode preservasi fertilitas.
Penilaian cadangan ovarium dapat
dilakukan dengan menggunakan jumlah
folikel antral, hormon Anti-Mullerian, dan
follicle-stimulating hormone. Hormon
Anti-Mullerian merupakan penanda
yang menjanjikan dan dapat dipercaya.
Hormon ini dihasilkan oleh sel-sel
granulosa dan memiliki korelasi erat
dengan jumlah folikel primordial, dan
saat ini diakui sebagai penanda yang
bermanfaat untuk memprediksi respons
ovarium selama dilakukan stimulasi
ovarium di berbagai pusat layanan
reproduksi berbantu.5-7
RAGAM PILIHAN PRESERVASI
FERTILITAS
Dengan meningkatnya angka kesinta-
san pada pasien kanker usia muda,
maka kemampuan individu untuk
menikah dan memiliki keturunan meru-
pakan masalah utama yang harus
diperhatikan. Pemilihan metode preser-
vasi fertilitas untuk masing-masing
pasien hendaknya bersifat individual
dengan memperhitungkan usia pa-
sien, cadangan ovarium, jenis terapi
gonadotoksik, waktu yang dimiliki
sebelum menjalani pengobatan anti-
kanker, keberadaan pasangan (suami),
keberadaan anak, ketersediaan para
ahli (dokter) dan fasilitas, status finan-
sial, dan latar belakang agama dari
pasien. Gambar 1 menunjukkan algo-
ritme masing-masing pendekatan
terhadap berbagai pilihan metode
preservasi fertilitas. Rujukan ke dokter
spesialis fertilitas segera setelah pasien
didiagnosis kanker merupakan kunci
untuk memaksimalkan keberhasilan
metode preservasi fertilitas.1,7-8 Setiap
pasien kanker berusia muda yang
menjalani pengobatan harus mendapat
penjelasan secara gamblang mengenai
efek agen gonadotoksik. Juga perlu
didiskusikan dengan pasien mengenai
ragam pilihan preservasi fertilitas yang
tersedia, termasuk mekanisme kerjanya,
angka keberhasilan, risiko, biaya yang
perlu dikeluarkan, serta implikasi etis.1, 8-14
BEDAH FERTILITY-SPARING
Bedah fertility-sparing bersifat kurang
radikal dan berupaya mempertahankan
organ-organ reproduksi sebanyak
mungkin sambil menyingkirkan semua
jaringan kanker. Pilihan ini sesuai untuk
kanker stadium dini atau kanker dengan
potensi keganasan rendah.8-10
Trakelektomi radikal, yang prose-
durnya terdiri dari pengangkatan seluruh
serviks, sepertiga bagian atas vagina,
dan jaringan parametrium dengan atau
tanpa disertai limfadenektomi pelvik
bilateral secara laparoskopik, menjadi
terapi pilihan bagi pasien kanker serviks
stadium dini (stadium 1A2 hingga 1B
berdiameter <2 cm dan invasi <10
mm) dalam usia subur yang masih ingin
mempertahankan fertilitasnya.11 Kendati
dapat mengakibatkan stenosis servikal
dan subfertilitas, namun pasien-pasien
yang menjalani trakelektomi radikal
dilaporkan berhasil hamil dan melahirkan.1
Studi menunjukkan bahwa pasien
karsinoma epithelial ovarium dengan
FIGO stadium 1 derajat 1 dapat ditangani
secara konservatif dengan salfingo-
ooforektomi unilateral. Namun diperlukan
staging bedah lengkap pada pasien-
CONTINUING MEDICAL EDUCATION

Diagnosis kanker

Pilihan alternatif:
Pertemuan tim multidisiplin Donor gamet/Menyewa rahim
Konseling dan penilaian risiko gonadotoksisitas perempuan lain/Adopsi/Bersedia
tidak memiliki keturunan

Perlukah untuk mempertahankan fertilitas? Tidak

Ya

Jenis pengobatan antikanker yang didapat

Radioterapi Kemoterapi Pembedahan

Ovarian shielding Ada waktu untuk dilakukan Tidak Bedah fertility-sparing bila
dapat dilakukan? stimulasi ovarium? memungkinkan

Ya Tidak Ya
Apakah pasien memiliki suami
Ovarian shielding Transposisi ovarium atau bersedia menggunakan Pematangan in vitro Kriopreservasi
sperma donor? oosit imatur jaringan ovarium

Ya Tidak
Pasien memiliki suami
Kriopreservasi Kriopreservasi atau bersedia menggunakan
embrio oosit matur sperma donor?

Ya Tidak

Kriopreservasi Kriopreservasi
embrio oosit matur

Gambar 1. Algoritme yang memperlihatkan pendekatan individual untuk mempertahankan fertilitas pada pasien perempuan muda penderita kanker.

pasien ini karena metastasis dapat ter-
jadi pada 15-20% kasus dan 10-29%
nya merupakan kanker endometrium.1
Salfingo-ooforektomi unilateral dapat dila-
kukan pada pasien dengan kanker epitel
ovarium tipe borderline yang hasilnya
dapat dibandingkan dengan mereka yang
menjalani bedah radikal tradisional.1
Histerektomi, salfingo-ooforektomi
bilateral dengan atau tanpa diseksi nodus
limfatikus merupakan terapi pembedahan
standar untuk kanker endometrium.
Penggunaan progestogen dilaporkan
dapat mengatasi kanker endometrium mempertahankan fertilitas, ada risiko tinggi
stadium sangat dini pada perempuan rekurensi, dan angka kesintasan yang
berusia muda dan dilaporkan bahwa mungkin menurun.
pasien berhasil hamil setelah menjalani
terapi yang mempertahankan fertilitas PERLINDUNGAN TERHADAP
tersebut. Meskipun demikian, pasien perlu SERVIKS DAN TRANSPOSISI
diperingatkan mengenai keterbatasan OVARIUM
dari metode ini, yaitu angka kekambuhan Efek gonadotoksik dapat dikurangi de-
yang tinggi dan peluang terjadinya kanker ngan menutupi bagian pelvis dari
ovarium sebesar 10-29%.1,9,11 Pasien ha- radioterapi. Jika tindakan tersebut
rus mendapat penjelasan lengkap bah- tidak memungkinkan, dapat dilakukan
wa hormon progesteron oral bukan transposisi ovarium, secara laparoskopik
merupakan pengobatan standar untuk atau via laparotomi, keluar dari bagian

Melalui transposisi ovarium, fungsi ovarium dapat dipertahankan, sebagaimana ditunjukkan
oleh 90% kasus.
yang akan diberikan radiasi.15-18 Ovarium
dapat ditransposisikan secara medial
ke belakang uterus atau secara lateral
ke cekungan parakolik. Metode paling
mudah dan efektif yaitu melakukan
transposisi ovarium lateral secara
laparoskopik sesaat sebelum memulai
radioterapi. Pada kasus ini, ovarium
ditransposisikan ke cekungan parakolik
sesudah dilakukan divisi ligamen utero-
ovarium dan tuba, menempatkannya
pada posisi 3 cm di atas batas paling
atas dari lapangan radiasi. Melalui
transposisi ovarium, fungsi ovarium
dapat dipertahankan, sebagaimana
ditunjukkan oleh 90% kasus.17
KRIOPRESERVASI EMBRIO
Sebagaimana yang diperlihatkan
pada Gambar 1, kriopreservasi embrio
merupakan pilihan pertama untuk
mempertahankan (preservasi) fertilitas
bagi para pasien dengan pasangannya
yang ingin menjalani metode fertilisasi
dengan sperma donor, jika tersedia
cukup waktu untuk dilakukan stimulasi
ovarium. Kriopreservasi embrio
mencakup stimulasi ovarium dengan
CONTINUING MEDICAL EDUCATION
gonadotropin untuk menghasilkan
oosit matur, sebelum dilakukan terapi
gonadotoksik. Setelah fertilisasi in vitro
(IVF), dihasilkan embrio yang diperoleh
dengan menggunakan sperma suami
ataupun sperma donor. Embrio tersebut
kemudian dibekukan untuk digunakan di
kemudian hari ketika pasien sudah siap
untuk hamil.
Kriopreservasi embrio sejauh ini
merupakan metode paling mapan untuk
mempertahankan fertilitas. Metode
ini digunakan jika ada surplus embrio
yang dihasilkan selama program IVF.
Dibandingkan dengan oosit, embrio-
embrio tersebut jauh lebih resisten
terhadap kerusakan akibat pembekuan.
Kriopreservasi embrio memiliki hasil yang
menjanjikan dengan angka kesintasan
yang tinggi pasca pembekuan sebesar
35-90%, angka implantasi hingga 30%,
dan angka kehamilan kumulatif antara
30-40%.2,9
Namun demikian, prosedur ini
memerlukan stimulasi ovarium selama
2-3 minggu sehingga menyebabkan
keterlambatan dalam pengobatan
antikanker. Dengan demikian, metode
ini tidak cocok bagi pasien yang perlu
segera menjalani kemoterapi. Pasien
harus dalam usia pubertas dengan
cadangan ovarium yang baik guna
memperoleh embrio dalam jumlah
cukup. Idealnya, pasien perempuan
harus memiliki suami, jika tidak, maka
diperlukan sperma donor. Di samping
itu, stimulasi ovarium juga menimbulkan
risiko peningkatan temporer kadar
estradiol yang dapat menyebabkan
pertumbuhan kembali sel-sel tumor,
terutama tumor yang sensitif terhadap
estrogen.
PRESERVASI OOSIT
Pada kasus dengan pasien perempuan
yang ingin hamil dan memiliki cukup
waktu untuk menjalani stimulasi ovarium
tetapi tidak memiliki suami, preservasi
oosit dapat dipertimbangkan untuk
dilakukan. Pada preservasi oosit,
diperlukan stimulasi ovarium agar
diperoleh sel-sel telur yang matang dan
selanjutnya dilakukan pembekuan sel-sel
telur yang tidak dibuahi. Ini merupakan
satu-satunya opsi yang dapat dilakukan
terhadap pasien yang tidak memiliki
suami atau tidak ingin menggunakan
sperma donor. Juga dapat dilakukan
pada mereka yang keberatan dengan
metode kriopreservasi embrio karena
alasan etika atau agama/kepercayaan
yang dianut. Namun lagi-lagi metode
ini memerlukan stimulasi ovarium yang
menyebabkan penundaan pengobatan
kanker dan meningkatkan kadar
estradiol secara temporer pada pasien.
Selain itu, dibandingkan dengan embrio,
oosit matur lebih rentan mengalami
kerusakan akibat proses pembekuan
karena sensitivitas spindle apparatus
dan tingginya lemak yang terkandung
dalam sel-sel (oosit matur). Pendinginan
dan pemaparan terhadap cryoprotecting
agent juga dapat meningkatkan insidensi
angka aneuploidi.2 Kriopreservasi juga
menyebabkan pengerasan zona pelusida
sehingga protokol kriopreservasi oosit
CONTINUING MEDICAL EDUCATION
seringkali melibatkan inseminasi intra
sitoplasma sebagai tindakan pencegahan
untuk meningkatkan angka fertilisasi
dalam program reproduksi berbantu.8-14
Preservasi oosit bukan lagi meru-
pakan suatu proses eksperimental.10
Dengan penggunaan injeksi intrasito-
plasmik dan vitrifikasi, terlihat angka
kesintasan pasca pencairan yang
lebih tinggi, fertilisasi, dan kehamilan.
Laporan terkini memperlihatkan angka
kehamilan per transfer dengan vitrifikasi
yaitu 29%, dibandingkan dengan proses
pembekuan lambat.2 Namun demikian,
untuk memperoleh suatu kelahiran hidup
diperlukan sekurang-kurangnya 20 oosit
divitrifikasi karena angka kelahiran hidup
per oosit vitrifikasi hanya ~5%.19 Jadi,
pasien mungkin perlu menjalani lebih
satu siklus stimulasi dan konseling untuk
kehamilan.
MATURASI IN VITRO
Pada kasus-kasus yang memerlukan ke-
moterapi segera, dapat dilakukan pe-
ngumpulan oosit imatur untuk krio-
preservasi. Oosit imatur kemudian dapat
dimatangkan secara in vitro dengan
kriopreservasi berikutnya. Oosit juga
dapat difertilisasi dengan sperma suami
atau donor untuk dilakukan kriopreservasi
embrio. Dibandingkan dengan oosit
matur, oosit imatur lebih resisten terhadap
kerusakan akibat pembekuan karena
memiliki volume yang lebih rendah dan
tidak didapati metaphase spindle.2 Riset
tambahan diperlukan untuk menentukan
angka kehamilan potensial dan keamanan
penggunaannya.8-14
PROTOKOL STIMULASI TERKINI
Stimulasi ovarium yang khas mem-
butuhkan waktu selama 10-14 hari
dengan menggunakan gonadotropin
untuk mencapai perkembangan multi-
folikuler dan hal ini menyebabkan
peningkatan kadar estradiol serum
hingga 10-15 kali lebih tinggi dari kadar
normal. Untuk meminimalkan paparan
estrogen selama stimulasi ovarium,
pengambilan oosit dapat dilakukan
Pada kasus-kasus yang memerlukan kemoterapi segera, dapat dilakukan pengumpulan oosit
imatur untuk kriopreservasi.
selama siklus IVF alami. Namun
demikian, siklus IVF alami dikaitkan
dengan jumlah oosit yang lebih rendah,
hasil embrio dan angka kehamilan yang
lebih kecil. Protokol stimulasi IVF baru
dengan tamoksifen atau aromatase
inhibitor telah dikembangkan untuk
meningkatkan batas keamanan stimulasi
ovarium, terutama pada pasien dengan
tumor yang sensitif terhadap estrogen.
Tamoksifen merupakan suatu
modulator reseptor estrogen selektif.
Selain aksi antiestrogen pada jaringan
payudara, tamoksifen juga memiliki aksi
antagonis pada sistem saraf pusat dan
menimbulkan feedback negatif estrogen
pada aksis hipotalamus/pituitari, sehing-
ga mengakibatkan peningkatan sekre-
si gonadotrophin-releasing hormone
(GnRH) dari hipotalamus. Selanjutnya
pelepasan FSH (follicle stimulating
hormone) dari pituitari dapat merang-
sang perkembangan folikel. Pada
dosis 40-60 mg per hari yang mulai
diberikan pada hari ke-2 atau -3 siklus
menstruasi selama 5-12 hari, tamoksifen
dapat digunakan bersama dengan
gonadotropin untuk induksi ovulasi dan
dapat dipertimbangkan untuk digunakan
pada pasien kanker yang bersifat sensitif
terhadap hormon.20-23
Aromatase inhibitor seperti letrozol
menekan kadar estrogen plasma secara
signifikan dengan menghambat enzim
aromatase secara kompetitif. Letrozol
secara sentral melepaskan aksis hipo-
talamus/pituitari dari feedback negatif
estrogenik, sehingga meningkatkan se-
kresi FSH oleh kelenjar pituitari. Untuk
menginduksi ovulasi dapat digunakan
kombinasi protokol letrozol-FSH (pem-
berian dosis letrozol 2,5-5 mg/hari selama
hari ke-2 hingga ke-3 menstruasi yang
dilanjutkan dengan gonadotropin 2 hari
kemudian).2 Dengan protokol ini, kadar
estradiol dilaporkan lebih rendah daripada
kadar estradiol pada siklus alami dengan
hasil yang serupa dengan hasil protokol
IVF standar.24-25
Protokol GnRH antagonis biasanya
merupakan protokol stimulasi terpilih
untuk pasien kanker karena kadar estro-
gen yang dihasilkan lebih rendah diban-
dingkan dengan protokol agonis atau
flare protocol. Stimulasi konvensional
ovarium terkontrol biasanya dimulai pada
permulaan fase folikuler. Karena adanya
kebutuhan mendesak untuk dimulainya
 CONTINUING MEDICAL EDUCATION

matur, folikel-folikel primordial tersebut

Poin Penting
lebih resisten terhadap kerusakan akibat
• Pengobatan antikanker yang bersifat gonadotoksik dapat menyebabkan kegagalan ovarium suhu dingin. Studi menunjukkan bahwa
prematur dan infertilitas yang berdampak negatif terhadap kualitas hidup pasien kanker strip korteks ovarium dapat dipotong dan
berusia muda. dibekukan untuk proses reimplantasi
• Mempertahankan fertilitas merupakan hal penting dan untuk mewujudkannya maka dokter di kemudian hari guna memulihkan
harus menangani hal ini sejak awal perawatan pasien. endokrin dan fungsi reproduksi. Biopsi
• Diperlukan perawatan multidisiplin dengan melibatkan dokter spesialis onkologi, dokter korteks berukuran panjang 1 cm,
spesialis bedah onkologi, dokter spesialis kebidanan dan kandungan konsultan fertilitas, dokter lebar 4-5 mm, dan kedalaman 1-1,5
spesialis patologi, dokter spesialis radiologi, perawat, dan psikolog. mm diperoleh dari masing-masing
• Kriopreservasi embrio merupakan metode yang paling mapan; dan sedangkan metode ovarium.32-36
lainnya yaitu kriopreservasi oosit dapat dilakukan pada perempuan lajang. Kedua metode Reimplantasi kemudian dapat
ini memerlukan stimulasi ovarium selama sekurang-kurangnya 2 minggu dan dapat dilakukan secara ortotopikal (di dalam
mengakibatkan penundaan pengobatan antikanker. rongga panggul) atau heterotopikal
• Protokol stimulasi baru dengan tamoksifen dan letrozol dapat digunakan untuk meningkatkan (di lokasi yang jauh).33 Pada proses
batas keamanan obat untuk pengobatan tumor payudara yang sensitif estrogen. transplantasi ortotopik, jika ovarium
• Jika tidak ada waktu untuk dilakukan induksi ovulasi, dapat dilakukan kriopreservasi jaringan masih ada, maka korteks ovarium yang
ovarium (tanpa adanya penundaan) untuk ditransplantasikan di masa mendatang. tadinya dibekukan ditempatkan ke
• Manfaat proteksi ovarium oleh analog GnRHa belum disetujui dan tidak dapat direkomendasikan medulla sesudah dekortikasi ovarium
sebagai metode tunggal untuk mempertahankan fertilitas. atau dimasukkan di bawah korteks. Jika
tidak ada ovarium, maka jaringan ovarium
pengobatan antikanker, maka diusulkan dormant dapat melindungi ovarium dari ditempatkan pada “jendela” peritoneum
protokol awal secara random (acak) untuk kerusakan. Penghambatan gonadal dengan pembuluh-pembuluh darah kecil
menyediakan waktu yang lebih pendek dengan menggunakan analog GnRH retroperitoneum yang terlihat untuk suplai
bagi pengumpulan oosit dan tampaknya selama berlangsungnya paparan obat vaskular. Prosedur ini diperlukan untuk
hal ini sama efektifnya dengan protokol sitotoksik telah dipostulasikan efektif memperoleh konsepsi secara alamiah.
awal konvensional.26-28 Jika pasien datang untuk melindungi ovarium tetapi hal ini Pada transplantasi heterotopik,
selama terjadi fase luteal, antagonis masih dianggap sangat kontroversial.30-31 strip korteks ovarium diimplantasikan ke
GnRH dapat diberikan untuk menurunkan Metode ini mudah dilakukan, tidak dalam jaringan subkutan pada lengan
secara cepat kadar progesteron dari memerlukan prosedur invasif, dan bawah atau perut. Prosedur ini bersifat
korpus luteum dan injeksi gonadotropin penggunaannya dapat dikombinasi kurang invasif, pemantauan jaringan
dapat mulai diberikan sesudah 3-4 hari dengan strategi pengobatan lainnya. lebih mudah dilakukan, dan merupakan
untuk merangsang pertumbuhan folikel. Namun metode ini dapat menyebabkan metode yang mungkin dilakukan
Setelah folikel utama mencapai ukuran gejala-gejala hipoestrogenik berat. pada pasien yang sedang menjalani
12 mm, antagonis GnRH dapat diberikan Selain itu, jika digunakan selama lebih radiasi pelvis. Namun demikian,
kembali untuk mencegah lonjakan se- dari 6 bulan dapat mengakibatkan pasien prosedur ini memiliki kekurangan yaitu
kunder prematur dari LH. Jika tidak ada kehilangan massa tulang. Kendati studi mengakibatkan hilangnya folikel-folikel
waktu yang tersisa untuk proses luteolisis meta-analisis yang ada memperlihatkan selama periode revaskularisasi.
sebelum memulai stimulasi ovarium, manfaat analog GnRH untuk pencegahan Viabilitas folikel setelah kriopre-
maka kombinasi gonadotropin dan kegagalan ovarium prematur yang dipicu servasi terlihat di hampir semua kasus.
antagonis GnRH dapat mulai diberikan oleh kemoterapi, saat ini American Sesudah transplantasi, seringkali dibu-
secara bersama-sama dan hal ini tidak Society of Clinical Oncology dan tuhkan waktu 3-6 bulan hingga akhirnya
akan memengaruhi kualitas oosit.29 European Society of Medical Oncology terlihat viabilitas folikel; selain itu folikel
tidak merekomendasikan metode ini tersebut hanya mampu bertahan selama
SUPRESI OVARIUM DENGAN sebagai satu-satunya strategi untuk 4-5 tahun. Hingga saat ini total ada 60 ke-
ANALOG GONADOTROPIN- mempertahankan fertilitas.31 lahiran hidup yang dilaporkan dan angka
RELEASING HORMONE (GnRH) kehamilan per transplantasi yaitu 20-30%.19
Kemoterapi akan memengaruhi jaringan KRIOPRESERVASI JARINGAN OOSIT Kriopreservasi ovarium saat ini merupakan
melalui perputaran seluler yang cepat Korteks ovarium mengandung folikel- satu-satunya pilihan yang sesuai untuk
dan menginduksi kondisi hormonal folikel primordial dalam jumlah pasien prapubertas. Metode ini bukan
prapubertas dan penempatan folikel melimpah. Dibandingkan dengan oosit hanya memulihkan fertilitas tetapi juga
CONTINUING MEDICAL EDUCATION

fungsi gonad. Kriopreservasi ovarium tidak
memerlukan stimulasi ovarium dan cocok
untuk dilakukan pada pasien harus segera
menjalani kemoterapi. Namun demikian,
metode ini memerlukan sekurang-
kurangnya dua kali pembedahan,
pertama untuk menyingkirkan jaringan,
dan yang kedua untuk reimplantasi di
kemudian hari, dan ada risiko terjadinya
reimplantasi jaringan tumor bersama
dengan jaringan yang dicangkokan
(grafted tissue). Risiko ini dapat dikurangi
dengan melakukan pemeriksaan histologi
yang cermat terhadap ada tidaknya sel-
sel keganasan dalam grafted tissue.
Masih diperlukan penelitian lebih lanjut
untuk menentukan lokasi yang sesuai
untuk transplantasi, memperbaiki me-
tode pendeteksian penyakit residual, me-
mastikan ukuran optimal dari graft
ovarium, mengoptimalkan teknik pembe-
kuan/pencairan, serta merangsang revas-
kularisasi jaringan yang ditransplan-
tasikan.33-36
KRIOPRESERVASI OVARIUM
(WHOLE OVARY CRYOPRESERVATION)
Ada peningkatan minat
terhadap transplantasi
menggunakan ovarium utuh yang yang dihasilkan akan dimasukkan ke
telah dibekukan atau ovarium segar dalam uterus ibu pengganti. Sebagai
sebagai metode untuk meningkatkan opsi terakhir, dapat dipertimbangkan
“usia” ovarium transplant tersebut. Hal adopsi anak bagi pasien kanker berusia
ini disebabkan karena melalui metode muda dengan prognosis baik.1,22
tersebut, tersedia folikel dalam jumlah
lebih banyak dan kekuatiran terhadap KESIMPULAN
terjadinya kerusakan iskemik pada Kebutuhan pasien untuk preservasi
folikel menjadi berkurang. Para peneliti fertilitas sebelum menjalani terapi anti-
juga mengeksplorasi kemungkinan kanker semakin meningkat. Oleh karena
dilakukannya xenografting folikel-folikel itu diperlukan pengembangan metode
manusia pada hewan coba mencit preservasi fertilitas yang baik dan hal ini
yang mengalami defisiensi sistem imun melibatkan kerjasama tim dari berbagai
agar folikel-folikel primordial tersebut multidisiplin ilmu, yang terdiri dari dokter
bertumbuh menjadi matur. 33,36 spesialis hemato onkologi, bedah
onkologi, fertilitas, patologi, radiologi,
ALTERNATIF perawat, dan psikolog. Pemerintah
Pasien yang mengalami penurunan hendaknya mempertimbangkan untuk
cadangan ovarium tetapi masih dapat menyediakan dana bagi pasien yang
melahirkan seorang anak dapat ingin mempertahankan fertilitas dan
dipertimbangkan untuk menggunakan dukungan klinisi serta para ilmuwan
donor sel telur yang telah dibuahi oleh yang terlibat dalam penelitian dalam
sperma suami atau sperma pendonor. bidang ini. Edukasi yang lebih baik
Sebagai alternatif, pasien dengan dan iklan layanan mengenai preservasi
cadangan ovarium yang sehat dan fertilitas juga harus disediakan bukan
tidak dapat hamil karena histerektomi untuk pasien saja melainkan juga
atau radioterapi pelvis terhadap uterus klinisi yang menangani pasien kanker
penelitian dapat menjalani stimulasi hormonal dan sehingga dapat dilakukan rujukan sedini
dengan fertilisasi in vitro, dan selanjutnya embrio mungkin ke spesialis fertilitas.

Daftar Pustaka:
1. Rodriguez-Wallberg KA, Oktay K. Fertility preservation
during cancer treatment: clinical guidelines. Cancer
Manag Res 2014;6:105–117.
2. Falcone T, Bedaiwy MA. Fertility preservation and
pregnancy outcome after malignancy. Curr Opin Obstet
Gynecol 2005;1721–26.
3. Oktay K, Sönmezer M. Chemotherapy and
amenorrhea: risks and treatment options. Curr Opin
Obstet Gynecol 2008;408–415.
4. Critchley HO, Bath LE, Wallace WH. Radiation damage
to the uterus - review of the effects of treatment of
childhood cancer. Hum Fertil (Camb) 2002;5:61–66.
5. Dunlop CE, Anderson RA. Uses of anti-Müllerian
hormone (AMH) measurement before and after cancer
treatment in women. Maturitas 2015;80:245–250.
6. Gracia CR, Sammel MD, Freeman E, et al. Impact
of cancer therapies on ovarian reserve. Fertil Steril
2012;97:134–140.e1.
7. Friedler S, Koc O, Gidoni Y, Raziel A, Ron-El R. Ovarian
response to stimulation for fertility preservation in
women with malignant disease: a systematic review
and meta-analysis. Fertil Steril 2012;97:125–133.
8. Salama M, Winkler K, Murach KF, Seeber B, Ziehr SC,
Wildt L. Female fertility loss and preservation: threats and
opportunities. Ann Oncol 2013;24:598–608.
9. Seli E, Tangir J. Fertility preservation options for
female patients with malignancies. Curr Opin Obstet
Gynecol 2005;17:299–308.
10. Loren AW, Mangu PB, Beck LN, et al. American
Society of Clinical Oncology. Fertility preservation
for patients with cancer: American Society of Clinical
Oncology clinical practice guideline update. J Clin Oncol
2013;31:2500–2510.
11. Rodolakis A, Biliatis I, Morice P, et al. European
Society of Gynecological Oncology Task Force for Fertility
Preservation: Clinical Recommendations for Fertility-
Sparing Manage-ment in Young Endometrial Cancer
Patients. Int J Gynecol Cancer 2015;25:1258–1265.
12. Ethics Committee of American Society for
Reproductive Medicine Fertility preservation and
reproduction in patients facing gonadotoxic therapies:
a committee opinion. Fertil Steril 2013;100:1224–1231.
13. Munster PN. More Options for Fertility Preservation
for Patients With Cancer. Gynecol Oncol Rep
2014;10:19–21.
14. Waimey KE, Smith BM, Confino R, Jeruss JS, Pavone
ME. Understanding Fertility in Young Female Cancer
Patients. Gynecol Oncol 1984;18:373–379.
15. Gubbala K, Laios A, Gallos I, Pathiraja P, Haldar K, Ind
T. Outcomes of ovarian transposition in gynaecological
cancers; a systematic review and meta-analysis. J
Ovarian Res 2014;7:69.
16. Husseinzadeh N, Nahhas WA, Velkley DE, Whitney CW,
Mortel R. The preservation of ovarian function in young
women undergoing pelvic radiation therapy. Best Pract
Res Clin Obstet Gynaecol 2014;28:1188–1197.
17. Bisharah M, Tulandi T. Laparoscopic preser-vation of
ovarian function: an underused proce-dure. Am J Obstet
Gynecol 2003;188:367–370.
18. Howell SJ, Shalet SM.Fertility preservation and
management of gonadal failure associated with
lymphoma therapy. Curr Oncol Rep 2002;4:443–452.
19. Donnez J, Dolmans MM. Ovarian cortex
transplantation: 60 reported live births brings the
success and worldwide expansion of the technique
towards routine clinical practice. J Assist Reprod
Genet 2015.
20. Lambertini M, Ginsburg ES, Partridge AH. Update
on fertility preservation in young women undergoing
breast cancer and ovarian cancer the-rapy. Curr Opin
Obstet Gynecol 2015;27:98–107.
21. Cao YX, Chian RC. Fertility preservation with
immature and in vitro matured oocytes. Fertil Steril
2013;99:1356–1362.
22. Rodriguez-Wallberg KA, Oktay K. Fertility
preservation and pregnancy in women with and without
BRCA mutation-positive breast cancer. Oncologist
2012;17:1409–1417.
23. Meirow D, Raanani H, Maman E, et al. Tamoxifen co-
administration during controlled ovarian hyperstimulation
for in vitro fertilization in breast cancer patients increases
the safety of fertility-preservation treatment strategies.
Fertil Steril 2014;102:488–495.e3.
24. Ben-Haroush, J. Farhi, I. Ben-Aharon, O. Sapir, H.
Pinkas, B. Fisch. High Yield of
Oocytes without an Increase in Circulating Estradiol
Levels in Breast Cancer Patients Treated with Follicle-
Stimulating Hormone and Aromatase Inhibitor in
Standard Gonadotropin-Releasing Hormone Analogue
Protocols Semin Reprod Med 2009;27:456–464.
25. Mitwally MF, Casper RF. Aromatase inhibitors in
ovulation induction. Semin Reprod Med 2004;22:61-78.
26. Cakmak H, Rosen MP. Random-start ovarian
stimulation in patients with cancer. Curr Opin Obstet
Gynecol 2015;27:215–221.
27. Checa MA, Brassesco M, Sastre M, et al.
Random-start GnRH antagonist for emergency fertility
preservation: a self-controlled trial. Int J Womens
Health 2015;7:219–225.
28. Michaan N, Ben-David G, Ben-Yosef D, et al. Ovarian
stimulation and emergency in vitro fertilisation for
fertility preservation in cancer patients. Eur J Obstet
Gynecol Reprod Biol 2010;149:175–177.
29. von Wolff M, Thaler CJ, Frambach T, et al. Ovarian
stimulation to cryopreserve
fertilised oocytes in cancer patients can be started in
the luteal phase. Fertil Steril
2009;92:1360–1365.
30. Wang C, Chen M, Fu F, Huang M. Gona-dotropin-
Releasing Hormone Analog Cotreatment for the
Preservation of Ovarian Function during Go-
nadotoxic Chemotherapy for Breast Cancer: A Meta-
Analysis. PLoS One 2013;8:e66360. Print 2013.
31. Del Mastro L, Ceppi M, Poggio F, et al. Gonadotropin-
releasing hormone analogues for the prevention of
chemotherapy-induced prema-ture ovarian failure in
cancer women: systematic review and meta-analysis of
randomized trials. Cancer Treat Rev 2014;40:675–683.
32. Donnez J, Jadoul P, Squifflet J, et al. Ovarian tissue
cryopreservation and transplantation in cancer patients.
Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2010;24:87–100.
33. Sonmezer M, Oktay K. Orthotopic and heterotopic
ovarian tissue transplantation. Best Pract Res Clin
Obstet Gynaecol 2010;24:113–126.
34. Rodriguez-Wallberg KA, Oktay K. Recent advances
in oocyte and ovarian tissue cryopreservation and
transplantation. Clin J Oncol Nurs 2015;19:108–110.
35. Donnez J, Dolmans MM. Ovarian tissue freezing:
current status. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol
2012;26:391–405.
36. Donnez J, Dolmans MM. Transplantation of ovarian
tissue. J Womens Health (Larchmt) 2015.