ASUHAN KEPERAWATAN PADA OPA.

Y
DENGAN GANGGUAN SISTEM PENGLIHATAN AKIBAT GLUKOMA
DI PANTI SOSIAL TRESNA WREDHA WISMA ASISI
KOTA SUKABUMI

Tanggal Pengkajian : 07 Desember 2018

Dikaji Oleh : Dea Luthfi Firzani, S.Kep
Pukul : 17.50 WIB

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama : Opa. Y
Usia : 88 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Suku : Kalimantan
Pendidikan Terakhir : SD
Agama : Katolik
Alamat : Banjarmasin

Data penanggung jawab

Nama : Andre H ( Tn. A )
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Khatolik
Alamat : Bali
Hub dengan Klien : Anak

Riwayat masuk panti/wisma

Tanggal masuk wisma : 23-12-2005
Dikirim oleh : Anak Kandung
Alasan dikirim ke wisma : Dirumah tidak ada yang mengurus
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Klien mengeluh Kedua matanya tidak bisa melihat
b. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Klien mengatakankedua belah matanya awalnya penglihatannya mulai kabur dan
pernah dibawa ke dokter tapi hasil diagnosa dokter opa Y mengalami katarak, dan 3
tahun terakhir opa Y mengatakan total tidak bisa melihat karena mengalami
glaukoma.
3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Klien mengatakan tidak mempunyai penyakit hipertensidan DM
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan dikeluarganya tidak ada yang mempunyai penyakit seperti klien
5. Genogram

Keterangan :
: Laki-laki

: Perempuan : Anak kandung

: Meninggal

: Menikah

: Klien
 Interpretasi : Opa Y. Merupakan anak ke 3 dari 4 bersaudara, klien menikah

dengan seorang perempuan hingga dikarunia 4 0rang anak.

6. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum :
Kesadaran klien compos mentis, GCS 15 ( E4 M6, V5)
b. TPRS ( Tanda – Tanda Vital )
Tekanan Darah : 120 / 90 mmHg
Nadi : 82x / Menit
Respirasi : 20x / Menit

c. Antropometri

IMT : Berat Badan (Kg)

Tinggi Badan x Tinggi Badan (m2)
= 64 kg
1,67 x 1,67
= 64 kg
2,79
Jumlah = 22,93
Standar IMT (Index Massa Tubuh)
Klasifikasi IMT menurut WHO tahun 2004
No Kategori IMT Risiko
Penyakit
1 Berat BadanKurang/Kurus < 18,5 Rendah
2 Berat Badan Normal 18,5-24,9 Rata-rata
3 Berat badan berlebih 25-29,9 Meningkat
4 Obesitas- kelas 1 30-34,9 Sedang
5 Obesitas – kelas 2 35-39,9 Berbahaya
6 Obesitas – kelas 3 ≥ 40 Sangat
Berbahaya
 Interpretasi : Berdasarkan hasil pengkajian IMT (Index Massa Tubuh)
terhadap Opa Y didapatkan nilai 22,93 maka klien termasuk kedalam kategori berat
badan normal dengan resiko penyakit rata – rata.
d. Keadaan umum
a. Sistem penglihatan
Bentuk mata simetris, distribusi bulu mata merata, klien tidak bisa melihat
(glukoma).
b. Sistem Pernafasan
- Tidak terdapat cuping hidung, distribusi bulu hidung merata tidak ada polip
pergerakan dada normal, suara paru vesikuler tidak ada sekret frekuensi nafas
20x/menit
c. Sistem Kardiovaskuler
- Tidak ada pembesaran JVP TD 120/70mmHg N; 80x /menit, CRT < 3 detik.
d. Sistem Gastrointestinal
Mukosa bibir lembab, tidak ada perdarahan gigi dan gusi,gigi sudah tidak
lengkap, tidak ada keluhan nyeri menelan, bentuk abdomen simetris kiri dan
kanan, bising usus 8x/menit, tidak terdapat nyeri tekan dan lepas BAB 1x/hari.
e. Sistem Urinaria
- Tidak ada distensi kandung kemih tidak ada teraba pembesaran pada ginjal
f. Sistem Muskuloskeletal
- Ekstermitas atas dan bawah simetris, jari lengkap, tidak ada pembengkakan,
klien beraktifitas dengan bimbingan , kekuatan otot
Klien mobilisasi di kursi roda. 5 5

g. Sistem Integumen 4 4

- Warna kulit putih bersih,terdapat lesi di tangan kanan , turgor kulit < 3 detik,
rambut akral hangat .
h. Sistem Endokrin
- Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran kelenjar getah
bening, tidak memiliki riwayat penyakit diabetes mellitus dan hipertiroid.
i. Sistem Reproduksi
- Tidak ada pembesaran pada skrotum.
 j. Sistem persyarafan
Saraf Kranial Fungsi
Olfakturius Klien bisa membedakan bau minyak kayu putih dan minyak wangi
Optikus Klien tidak mampu melihat karena mengalami glukoma
Okulomotorius Tidak ada pergerakan bola mata dan pupil
Troklearis Klien tidak mampu menggerakan bola mata keatas dan kebawah
Trigeminus Klien mampu menguyah dengan baik
Abdusen Klien tidak mampu menggerakan mata secara lateral
Facialis Klien mampu mengakat alis dan mampu tersenyum
Vestibulokoklearis Pendengaran klien kurang baik
Glosofaringeus Klien masih mampun menelan dengan baik
Vagus Proses menelan dan berbicara masih baik
Asesorius Klien mampu menggerakan bahu
Hipoglosus Klien mampu menggerakan lidah kesegala arah

7. Pemeriksaan Psikososial dan Spiritual

A. Psikososial
1. Kemampuan Sosialisasi
Opa Y ini jarang bersosialisasi dengan lansia yang lain, klien ketika diajak
ngobrol klien kooperatif.

2. Sikap Klien terhadap orang lain

Sikap Klien terhadap orang lain kurang proaktif klien merasa dirinya tidak bisa
berinteraksi dengan orang lain karena tidak bisa melihat.
3. Harapan Klien dalam bersosialisasi dengan orang lain
Klien ini mempunyai banyak harapan bisa bersosialisasi dengan orang lain.
4. Kepuasan dalam sosialisasi
Klien merasa cukup bersosialisasi seprelunya saja.
B. Identifikasi Masalah Emosional :
No P e r t a n y a a n T a h a p I Y a Tidak
1 Apakah klien mengalami sukar tidur? 
2 Apakah klien sering merasa gelisah? 
3 Apakah klien sering murung/menangis sendiri ? 
4 Apakah klien sering was-was/khawatir?

J u m l a h 4

Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari 1 atau sama dengan 1 jawaban “Ya”
Interpretasi: Setelah dilakukan pengkajian dengan mengidentifikasi masala
emosional Opa Y pada masalah emosional tidak ada masalah.
C. Spiritual
1. Masalah keagamaan
Klien selama ini dapat melaksanakan kegiatan keagamaan sesuai dengan jadwal
beribadah dan seminggu sekali klien berangkat ke kapel tetapi untuk berdoa yang
rutin dilaksanakan setelah snack sore tidak pernah.
2. Kegiatan keagamaan.
klien selalu mengikuti kegiatan keagamaan yang ada di panti seperti berdo’a dan
misal di kapel.
3. Keyakinan / konsep tentang kematian
Klien tidak merasa takut dngan kematian dia mengatakan kapanpun kematian
menjemput klien sudah siap.
4. Harapan klien
Harapannya ingin bisa melihat kembali dan beraktifitas seperti biasanya.
D. Psikososial / Emosional
Opah Y mengatakan tidak bosan tinggal di wisma dikarnakan Opah Y sudah
pasrah dengan keadaannya, tetapi opa Y mengatakan ingin hidup seperti sebelum
mengalami sakit yaitu hidup normal kembali.
8. Pengkajian Kemampuan Fungsional Klien
Standar KATZ Indeks
Skor KRITERIA
A Mandiri dalam makan, Kontinensia, (BAK, BAB), Menggunakan pakain, Pergi
Ketoilet, Berpindah dan Mandi
B Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi diatas
C Mandiri, kecuali mandi dan satu fungsi yang lain
D Mandiri, kecuali mandi, Berpakaian dan satu fungsi yang lain
E Mandiri, kecuali mandi, Berpakaian, Ketoilet dan satu fungsi yang lain.
F Mandiri, kecuali mandi, Berpakaian, Ketoilet, Berpindah dan satu fungsi yang
lain.
G Ketergantungan untuk semua fungsi diatas.
H Lain-lain (minimal ada 2 ketergantungan yang tidak sessuai dengan kategori
diatas).
Interpretasi :

Dari hasil skoring diatas klien termasuk dalam Kategori “B”yang artinya Mandiri
semuanya, kecuali salah satu saja dari fungsi diatas yaitu berpindah.

9. Barthel Indeks
No Kriteria Dengan Mandiri Nilai Keterangan
Bantuan
1 Makan 5 10 10 Frekuensi 3x/hari
Jumlah 1 porsi
Jenis nasi, lauk pauk,
sayur.
2 Minum 5 10 10 Frekuensi 5x/hari
Jumlah : 5 gelas
Jenis : air putih
3 Berpindah dari kursi 5-10 15 10 Berpindah dengan
roda ketempat tidur bantuan tongkat
atau sebaliknya
4 Personal toilet (cuci 0 5 5 Klien mandiri
muka menyisir
rambut, gosok gigi)

5 Klien masuk toilet 5 10 10 Klien mandiri

 (menyeka tubuh
meyiram)
6 Mandi 5 15 15 Klien mandiri
7 Jalan dipermukaan 0 5 5 Klien masih mampu
datar berjalan dengan bantuan
tongkat
8 Naik turun tangga 5 10 5 Klien dibantu
9 Menggunakan 5 10 10 Klien mandiri
pakain
10 Kontrol BAK 5 10 10 Klien mandiri
11 Kontrol BAB 5 10 10 Klien mandiri
12 Olahraga atau 5 10 5 Klien dibantu
latihan
13 Rekreasi atau 5 10 5
pemanfaatan waktu
luang
Jumlah 110

Standar:
1. Skor 130 : Mandiri
2. Skor 65–125 : Ketergantungan Sebagian
3. Skor 60 : Ketergantungan Total
Interpretasi :
Berdasarkan skor diatas dengan jumlah skor 110.Maka klien termasuk kedalam lansia
dengan ketergantungan sebagian dalam melakukan aktivitasnya.
10. Pengkajian Status Mental Gerontik
a. Identifikasi Tingkat Kerusakan Intelektual Dengan Menggunakan Short
Portable Mental Status Quetioner (SPMSQ)
BENAR SALAH NO. PERTANYAAN
√ 01 Tanggal berapa hari ini?
√ 02 Hari apa sekarang ini?
√ 03 Apa nama tempat ini?
√ 04 Dimana alamat anda?
√ 05 Berapa umur anda?
√ 06 Kapan anda lahir?
√ 07 Siapa presiden indonesia sekarang?
√ 08 Siapa presiden sebelumnya ?
 √ 09 Siapa nama ibu anda? (katuhiya)
√ 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap
angka baru, semua secara menurun
7 3

Standar :
a. Salah 0–3Fungsi Intelektual Utuh
b. Salah 4–5Kerusakan Intelektual Ringan
c. Salah 6–8Kerusakan Intelektual Sedang
d. Salah 9–10Kerusakan Intelektual Berat
Interpretasi :
Dalam pengkajian status mental, klien menjawab 7 benar dimana klien termasuk ke
dalam kategori Kerusakan Intelektual utuh.

b. Identifikasi Aspek Kognitif Dari Fungsi Mental Dengan Menggunakan Mini

Mental Status Exam (MMSE)
ASPEK NILAI NILAI
NO KRITERIA
KOGNITIF MAKS KLIEN
1 Orientasi 5 1 Menyebutkan dengan benar :
waktu Tahun
Musim
Tanggal
Hari
□Bulan
Dimana kita sekarang berada ?
Orientasi 5 4 Negara Indonesia
tempat Provinsi
Kota Sukabumi
Panti wisma asisi
Nama kamar
2 Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 obyek (oleh
pemeriksa) 1 detik untuk mengatakan
masing-masing obyek.
Obyek ballpoint
Obyek buku
Obyek Gelas
3 Perhatian dan 5 3 Minta klien untuk memulai dari angka
kalkulasi 100 kemudian dikurangi 7 sampai 5
kali/tingkat
93
86
79
72
65
4 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga
obyek pada no.2, bila benar poin untuk
tiap obyek bernilai 1
5 Bahasa 9 2 Tunjukan pada klien suatu benda dan
tanyakan pada klien masing-masing
namanya
kertasballpoint
1 Minta klien untung mengulang kata
berikut : ”tidak ada jika, dan atau
tetapi”. Bila benar nilai satu poin
Minta klien untuk mengikuti perintah
berikut yang terdiri dari 3 langkah:
3 ambil kertas yang di dekat opa
lipat kertas tersebut
kembalikan lagi ke tempat semula
Perintah pada klien untuk satu hal :
□Tutup Mata Opa
 Perintahkan pada klien untuk menulis
satu kalimat (nama Opa) :
Menyalin gambar :

JUMLAH 20

Standar :
0-17 : Gangguan Kognitif Berat
18–23 : Gangguan Kognitif Ringan
24-30 : Tidak ada Gangguan Kognitif
Interpretasi:
Dari hasil penilaian MMSE nilainya 20, maka termasuk kedalam kategori Gangguan
Kognitif Ringan.
Pengkajian Keseimbangan
SKOR
KESEIMBANGAN
Bisa (0) Tdk (1)
1. Bangun dari kursi 0
2. Duduk ke kursi 1
3. Menahan dorongan pada sternum mata terbuka 1
4. Mata tertutup 1
5. Perputaran leher 0
6. Gerakan menggapai sesuatu 1
7. Membungkuk 1
GAYA BERJALAN Bisa (0) Tdk (1)
 8. Berjalan sesuai perintah 0
9. Kemampuan mengangkat kaki saat berjalan 0
10. Kontinuitas langkah kaki saat berjalan 0
11. Kesimetrisan langkah 1
12. Penyimpangan jalur pada saat berjalan 1
13. Berbalik 1
JUMLAH 8
Keterangan:
11– 13 = ResikoJatuhTinggi
6 – 10 = ResikoJatuhSedang
0– 5 = ResikoJatuhRendah
Interpretasi :Berdasarkan pengkajian keseimbangan klien termasuk kedalam resiko jatuh
sedang.

11. Pengkajian Skala Risiko Jatuh Ontario Modified Stratify- Sdney Scoring
NO PARAMETER SKRINING JAWABAN KET SKOR
1. Riwayat jatuh Apakah pasien dating kerumah Ya/ Tidak Salah satu
sakit karena jatuh? jawaban
Jikatidak, apakah pasien Ya / Tidak Ya= 6 6
mengalami jatuh dalam 2 bulan
terakhir ini ?
2. Status Mental Apakah Pasien Delirium? Ya / Tidak Salah
Tidakdapatmembuatkeputusan, satujawaban
pola piker tidak terorganisir, Ya=14
gangguan dayaingat? 14
Apakah pasien disorientasi? Ya / Tidak
Apakah pasien mengalami Ya / Tidak
agitasi?
3. Penglihatan Apakah pasien memakaika Ya / Tidak Salah satu
2
camata? jawaban
 Apakah pasien mengeluh adanya Ya/ Tidak Ya=1
penglihatan buram
Apakah pasien mempunyai Ya /Tidak
Glukoma? Katarak/degenerasi
macula?
4. Kebiasaan Apakah terdapat perubahan Ya / Tidak Ya=2
Berkemih perilaku berkemih ? 0

5. Transfer Mandiri (boleh memakaialat 0 Jumlah

(daritempatti bantu jalan) nilai
durkekursida Memerlukan sedikit bantuan (1 1 transfer dan
nkembalilagik orang)/ dalam pengawasan mobilitas,
7
etempattidur) Memerlukan bantuan yang nyata 2 jika nilai
(2 orang) total 0-3
Tidak dapat duduk dengan 3 maka
seimbang, perlubantuan total skor=0.
6. Mobilitas Mandiri (boleh menggunakan 0 Jika nilai
alat bantu jalan) total 4-6
Berjalan dengan bantuan 1 1 maka
orang skor=7
Menggunakan kursiroda 2
Imobilisasi 3
JUMLAH 29

Keterangan:
0–5 = resiko jatuh rendah
6 – 16 = resiko jatuh sedang
17 – 30 = resiko jatuh tinggi
 Berdasarkan pengkajian skala risiko jatuh Ontario Modified Stratify – Sdney
Scoring Opa Y memiliki nilai 29 yang artinya Opa Y memiliki tingkat resiko jatuh
tinggi.

12. MIND MAPPING

OPA
Y

88
tahun
DS : DS :
- Opa Y mengatakan - Opa Y mengatakan
aktivitas dibantu oleh jarang bersosialisasi
geron karena tidak bisa dengan penghuni panti
melihat. berdiam diri dan
DO : mendengarkan radio
- Klien Hanya duduk di karena buta tidak bisa
kursi roda, mengenali teman atau
- Katzs indeks Opa Y lawan bicara
dengan kategori B DO :
- Bartel Indek Opa Y - Klien selalu
dengan kategori menyendiri
ketergantungan - Kalo tidak ada
sebagian kegiatan klien salalu
- Tes keseimbangan Opa tidur dikamar
Y dengan kategori - Aktivitas klien dibantu
resiko jatuh ringan sebagian oleh geron
- Pengkajian skala resiko
jatuh dengan
menggunakan ontario
memiliki tingkat resiko
jatuh tinggi

13. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko cedera b.d kerusakan fungsi sensori (visual)
2. Hambatan Interaksi sosial b.d Perubahan penampilan fisik, perubahan keadaan
sejahtera
14. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
1 Resiko cedra b.d Tupan : 1. Anjurkan klien 1. Untuk meminimalkan
kerusakan fungsi Setelah dilakukan dalam upaya faktor-faktor resiko
sensori (visual) tindakan pencegahan cedra jatuh pada klien dan
keperawatan menggambarkan
selama 3 hari lingkungan klien
resiko cedra
teratasi 2. Kaji ulang resiko- 2. Untuk mengetahui
Tupen : resiko jatuh pada sebagian besar resiko
Setelah dilakukan klien jatuh pada klien
tindakan
keperawatan 3. Ciptakan 3. Meminimalkan faktor-
selama 1x24 jam lingkungan yang faktor resiko jatuh pada
klien dapat nyaman klien
berupaya untuk
menghindari jatuh 4. Orientasikan 4. Agar klien mengetahui
dengan kriteria: klien dengan lingkungan yang ada
-mengidentifikasi keadaan dan tata disekitar klien
resiko jatuh dari letak ruangan dan
bahaya resiko barang-barang
disekitar
lingkungan
-mengidentifikasi
atas bahaya
tersebut
2 Hambatan Tupan : 1. Dorong klien 1. Agar klien tidak
interaksi sosial Setelah dilakukan untuk membina merasa sendiri dan
b.d perubahan tindakan hubungan dengan
kesepian
penampilan fisik, keperawatan orang lain
perubahan selama 3 hari
keadaan sejahtera diharapkan klien 2. Memotivasi klien 2. Agar klien mampu
mampu untuk
berkomunikasi
berinteraksi dengan berhubungan
penghuni wisma sosial dengan orang lain
yang lain
Tupen : 3. Kenalkan klien
3. Agar klien dapat
Setelah dilakukan pada seseorang
tindakan yang mempunyai membagi pengalaman
 keperawatan latar belakang dan mampu membina
selama 1x24 jam dan pengalaman hubungan saling
klien mampu yang sama
percaya
berinteraksi dengan
penghuni yang lain
dengan kriteria:
-berpartisipasi
dalam aktivitas
bersama
-mengekspresikan
perasaan dan
masalah keorang
lain

15. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

DX Tgl/Waktu Implementasi paraf Evaluasi paraf
1 10/12/2018 1. Mengkaji adanya S= klien mengerti cara
faktor resiko jatuh mencegah jatuh
R/Tidak adanya
pembatas ditempat O= Tidak terjadi cedra, klien
tidur didampingi saat beraktivitas
2. Menciptakan
lingkungan yang A=Masalah teratasi sebagian
aman
R/Lantai tidak licin P=Intervensi dalanjutkan
3. Orientasikan klien
dengan keadaan dan
tata letak ruangan dan
barang-barang
4. R/Klien mampu
mengenali lingkungan
kamar dan tata letak
barang kebutuhannya
2 10/12/2018 1. Dorong klien untuk S=Klien mengatakan masih
membina hubungan belum berinteraksi dengan lansia
dengan orang lain yang lain
R/Klien masih senang
menyendiri O=Klien masih senang
menyendiri
2. Memotivasi klien
A=Masalah belum teratasi
untuk berhubungan
 sosial P=Intervensi dilanjutkan
R/klien masih belum
berkominikasi secara
sosial
3. Kenalkan klien pada
seseorang yang
mempunyai latar
belakang dan
pengalaman yang
sama
R/Untuk
menumbuhkan rasa
saling percaya

16. CATATAN PERKEMBANGAN

11 Desember 2018
No Diagnosa Evaluasi Keperawatan paraf
1 Resiko cedra S=Klien mengatakan sebagian aktivitas sehari-
b.d kerusakan harinya dibantu
fungsi sensori O=Klien hanya duduk dikursi roda, lingkungan klien
(visual) terlihat aman, klien melakukan mobilisasi dengan
bantuan
A=Masalah teratasi sebagian
P=Intervensi dilanjutkan
I= 1.Mengobservasi kemampuan klien dalam
melakukan kegiatan sehari-hari
R/Klien duduk dikursi roda, kegiatan sehari-hari
dibantu sebagian
2.Menciptakan lingkungan yang aman bagi klien
R/Klien dijauhkan dari tempat berbahaya
3.Mengawasi klien sewaktu beraktivitas
R/Klien lebih banyak berdiam diri
4. Orientasikan klien dengan keadaan dan tata
letak ruangan dan barang-barang
R/Klien mengerti tentang ruangan dan mulai
menghafalkan letak dan posisi yang ada
diruangan.
E=Klien mengatakan masih dibantu dalam melakukan
aktivitas sehari-harinya, lingkungan klien terlihat
aman,masalah teratasi sebagian ,intervensi dilanjutkan
 2 Hambatan S=Klien mengatakan masih belum berinteraksi
interaksi dengan lansia yang lain
sosial b.d O=Klien masih senang menyendiri, Klien masih suka
berbicara sendiri
perubahan
A=Masalah belum teratasi
penampilan P=Intervensi dilanjutkan
fisik, I= 1. Membina hubungan saling percaya antara
perubahan perawat dengan klien
keadaan R/Klien mengatakan senang ada yang
sejahtera menemaninya mengobrol
2.Memotivasi klien untuk berhubungan sosial
R/Klien masih sering menyendiri
3. Kenalkan klien pada seseorang yang
mempunyai latar belakang dan pengalaman yang
sama
R/Klien mengatakan karena keterbatasan
pengelihatan klien susah untuk berinteraksi
E=Klien mengatakan masih belum berinteraksi
dengan lansia yang lain karena keterbatasan
pengelihatannya.

12 Desember 2018
No Diagnosa Evaluasi Keperawatan paraf
1 Resiko cedra S=Klien mengatakan sebagian aktivitas sehari-
b.d kerusakan harinya dibantu
fungsi sensori O=Klien hanya duduk dikursi roda, lingkungan klien
(visual) terlihat aman, klien melakukan mobilisasi dengan
bantuan
A=Masalah teratasi sebagian
P=Intervensi dilanjutkan
I= 1.Mengobservasi kemampuan klien dalam
melakukan kegiatan sehari-hari
R/Klien duduk dikursi roda, kegiatan sehari-hari
dibantu sebagian
2.Menciptakan lingkungan yang aman bagi klien
R/Klien dijauhkan dari tempat berbahaya
3.Mengawasi klien sewaktu beraktivitas
R/Klien lebih banyak berdiam diri
4. Orientasikan klien dengan keadaan dan tata
letak ruangan dan barang-barang
R/Klien mengerti tentang ruangan dan mulai
 menghafalkan letak dan posisi yang ada
diruangan.
E=Klien mengatakan masih dibantu dalam
melakukan aktivitas sehari-harinya, lingkungan klien
terlihat aman,masalah teratasi sebagian ,intervensi
dilanjutkan

2 Hambatan S=Klien mengatakan sudah berinteraksi dengan

interaksi lansia yang lain, tetapi masih terbatas.
sosial b.d O=Klien masih senang menyendiri, Klien masih suka
berbicara sendiri
perubahan
A=Masalah belum teratasi
penampilan P=Intervensi dilanjutkan
fisik, I= 1. Membina hubungan saling percaya antara
perubahan perawat dengan klien
keadaan R/Klien mengatakan senang ada yang
sejahtera menemaninya mengobrol
2.Memotivasi klien untuk berhubungan sosial
R/Klien sudah mulai berinteraksi dengan lansia
yang lain, tetapi masih terbatas
3. Kenalkan klien pada seseorang yang
mempunyai latar belakang dan pengalaman yang
sama
R/Klien sudah mulai berinteraksi dan mulai ada
rasa saling percaya
E=Klien mengatakan sudah berinteraksi dengan
lansia yang lain.

13 Desember 2018
No Diagnosa Evaluasi Keperawatan paraf
1 Resiko cedra S=Klien mengatakan sebagian aktivitas sehari-
b.d kerusakan harinya dibantu
fungsi sensori O=Klien hanya duduk dikursi roda, lingkungan klien
(visual) terlihat aman, klien melakukan mobilisasi dengan
bantuan
A=Masalah teratasi sebagian
P=Intervensi dihentikan
I= 1.Mengobservasi kemampuan klien dalam
melakukan kegiatan sehari-hari
R/Klien duduk dikursi roda, kegiatan sehari-hari
dibantu sebagian
2.Menciptakan lingkungan yang aman bagi klien
 R/Klien dijauhkan dari tempat berbahaya
3.Mengawasi klien sewaktu beraktivitas
R/Klien lebih banyak berdiam diri
4. Orientasikan klien dengan keadaan dan tata
letak ruangan dan barang-barang
R/Klien sudah mengerti tentang ruangannya dan
mulai menghafalkan letak dan posisi yang ada
dilingkungannya.
E=Klien mengatakan masih dibantu dalam
melakukan aktivitas sehari-harinya, lingkungan klien
terlihat aman,klien sudah mengerti ruanggannya
masalah teratasi ,intervensi dihentikan

2 Hambatan S=Klien mengatakan sudah berinteraksi dengan

interaksi lansia yang lain.
sosial b.d O=Klien masih senang menyendiri.
A=Masalah teratasi
perubahan
P=Intervensi dihentikan
penampilan I= 1. Membina hubungan saling percaya antara
fisik, perawat dengan klien
perubahan R/Klien mengatakan senang ada yang
keadaan menemaninya mengobrol
sejahtera 2.Memotivasi klien untuk berhubungan sosial
R/Klien sudah mulai berinteraksi dengan lansia
yang lain.
3. Kenalkan klien pada seseorang yang
mempunyai latar belakang dan pengalaman yang
sama
R/Klien sudah mulai berinteraksi dan mulai ada
rasa saling percaya
E=Klien mengatakan sudah berinteraksi dengan
lansia yang lain dan sudah saling percaya dengan
lansia yang lain, masalah teratasi intervensi
dihentikan.