Lampiran 4 : Keputusan Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Bondowoso.
Nomor : 440 / / 430.10.2 / 2015
Tanggal : Januari 2015

BERITA ACARA HASIL AUDIT KINERJA

NO............................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Dimas Andriyanto
Jabatan : Anggota Tim Audit Internal Puskesmas Sempol

Pada hari ini : Rabu, Tanggal 30 Desember 2015, bertempat di Puskesmas Sempol, Jln. Raya Ijen No. 1 Sempol
Bondowoso telah diselesaikan audit kinerja a/n :
Nama : dr. Dimas Andriyanto
Status Pegawai : Kontrak
Masa Kerja :

Dengan perincian hasil audit sebagai berikut :

Cakupan
No Tupoksi Hasil Audit Selisih
Kinerja
1. Pelaksana Pelayanan 0

Selisih diatas di karenakan :

1.
2.
3. ......
4. ......

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Auditor Auditee
Puskesmas Sempol Puskesmas Sempol

Dr. Dimas Andriyanto dr. Dimas Andriyanto

NIP. NIP.-
Mengetahui
Ketua Tim Audit
Puskesmas Sempol

W i t a n t o
NIP. 19760726 200012 1 001
 Lampiran 4 : Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bondowoso.
Nomor : 440 / / 430.10.2 / 2015
Tanggal : Januari 2015

BERITA ACARA HASIL AUDIT KINERJA

NO............................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. Rudy Iswoyo
Jabatan : Anggota Tim Audit Internal Puskesmas Sempol

Pada hari ini : Rabu, Tanggal 30 Desember 2015, bertempat di Puskesmas Sempol, Jln. Raya Ijen No. 1 Sempol
Bondowoso telah diselesaikan audit kinerja a/n :
Nama : Dimas Andriyanto
Status Pegawai : Kontrak
Masa Kerja :

Dengan perincian hasil audit sebagai berikut :

Cakupan
No Tupoksi Hasil Audit Selisih
Kinerja
1. Koordinator UKP 0

Selisih diatas di karenakan :

1.
2.
3. ......
4. ......

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Auditor Auditee
Puskesmas Sempol Puskesmas Sempol

Drg. Rudy Iswoyo,MM dr. Dimas Andriyanto

NIP. 19700823 200501 1 006 NIP.-
Mengetahui
Ketua Tim Audit
Puskesmas Sempol

W i t a n t o
NIP. 19760726 200012 1 001
 Lampiran 4 : Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bondowoso.
Nomor : 440 / / 430.10.2 / 2015
Tanggal : Januari 2015

BERITA ACARA HASIL AUDIT KINERJA

NO............................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. Rudy Iswoyo
Jabatan : Anggota Tim Audit Internal Puskesmas Sempol

Pada hari ini : Rabu, Tanggal 30 Desember 2015, bertempat di Puskesmas Sempol, Jln. Raya Ijen No. 1 Sempol
Bondowoso telah diselesaikan audit kinerja a/n :
Nama : Parno
Status Pegawai : PNS
Masa Kerja :

Dengan perincian hasil audit sebagai berikut :

Cakupan
No Tupoksi Hasil Audit Selisih
Kinerja
1. Kepala Tata Usaha 7 7 0
2. Bendahara Pengeluaran 10 10 0
3 Manajemen Puskesmas 6,4 6,4 0

Selisih diatas di karenakan :

1.
2. .....
3. ......
4. ......

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Auditor Auditee
Puskesmas Sempol Puskesmas Sempol

drg. Rudy Iswoyo P a r n o

NIP.19700823 200501 1 006 NIP. 19630613 199102 1 002
Mengetahui
Ketua Tim Audit
Puskesmas Sempol

W i t a n t o
NIP. 19760726 200012 1 001
 Lampiran 4 : Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bondowoso.
Nomor : 440 / / 430.10.2 / 2015
Tanggal : Januari 2015

BERITA ACARA HASIL AUDIT KINERJA

NO............................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sapto Edy S
Jabatan : Anggota Tim Audit Internal Puskesmas Sempol

Pada hari ini : Rabu, Tanggal 30 Desember 2015, bertempat di Puskesmas Sempol, Jln. Raya Ijen No. 1 Sempol
Bondowoso telah diselesaikan audit kinerja a/n :
Nama : Parno
Status Pegawai : PNS
Masa Kerja :

Dengan perincian hasil audit sebagai berikut :

Cakupan
No Tupoksi Hasil Audit Selisih
Kinerja
1. Koordinator Progaram Imunisasi 39% 39% 0
2. Koordinator UKK 40% 40% 0

Selisih diatas di karenakan :

1.
2. .....
3. ......
4. ......

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Auditor Auditee
Puskesmas Sempol Puskesmas Sempol

Sapto Edy S P a r n o
NIP. 19671013 199303 1 009 NIP. 19630613 199102 1 002
Mengetahui
Ketua Tim Audit
Puskesmas Sempol

W i t a n t o
NIP. 19760726 200012 1 001
 Lampiran 4 : Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bondowoso.
Nomor : 440 / / 430.10.2 / 2015
Tanggal : Januari 2015

BERITA ACARA HASIL AUDIT KINERJA

NO............................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Dimas Andriyanto
Jabatan : Anggota Tim Audit Internal Puskesmas Sempol

Pada hari ini : Rabu, Tanggal 30 Desember 2015, bertempat di Puskesmas Sempol, Jln. Raya Ijen No. 1 Sempol
Bondowoso telah diselesaikan audit kinerja a/n :
Nama : Reni Erdiani
Status Pegawai : PNS
Masa Kerja :

Dengan perincian hasil audit sebagai berikut :

Cakupan
No Tupoksi Hasil Audit Selisih
Kinerja
1. Manejemen alat dan Obat 5,8 5,8 0

Selisih diatas di karenakan :

1.
2. .....
3. ......
4. ......

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Auditor Auditee
Puskesmas Sempol Puskesmas Sempol

dr. Dimas Andriyanto Reni Erdiani

NIP. NIP. 19901217 201503 2 003
Mengetahui
Ketua Tim Audit
Puskesmas Sempol

W i t a n t o
NIP. 19760726 200012 1 001
 Lampiran 4 : Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bondowoso.
Nomor : 440 / / 430.10.2 / 2015
Tanggal : Januari 2015

BERITA ACARA HASIL AUDIT KINERJA

NO............................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Dimas Andriyanto
Jabatan : Anggota Tim Audit Internal Puskesmas Sempol

Pada hari ini : Rabu, Tanggal 30 Desember 2015, bertempat di Puskesmas Sempol, Jln. Raya Ijen No. 1 Sempol
Bondowoso telah diselesaikan audit kinerja a/n :
Nama : Nanik Triana
Status Pegawai : PNS
Masa Kerja :

Dengan perincian hasil audit sebagai berikut :

Cakupan
No Tupoksi Hasil Audit Selisih
Kinerja
1. Pelaksana Pelayanan 93 % 93 % 0

Selisih diatas di karenakan :

1.
2.
3. ......
4. ......

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Auditor Auditee
Puskesmas Sempol Puskesmas Sempol

dr. Dimas Andriyanto Nanik Triana

NIP. NIP. 19780909 200212 2 006
Mengetahui
Ketua Tim Audit
Puskesmas Sempol

W i t a n t o
NIP. 19760726 200012 1 001
 Lampiran 4 : Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bondowoso.
Nomor : 440 / / 430.10.2 / 2015
Tanggal : Januari 2015

BERITA ACARA HASIL AUDIT KINERJA

NO............................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sapto Edy S
Jabatan : Anggota Tim Audit Internal Puskesmas Sempol

Pada hari ini : Rabu, Tanggal 30 Desember 2015, bertempat di Puskesmas Sempol, Jln. Raya Ijen No. 1 Sempol
Bondowoso telah diselesaikan audit kinerja a/n :
Nama : Nanik Triana
Status Pegawai : PNS
Masa Kerja :

Dengan perincian hasil audit sebagai berikut :

Cakupan
No Tupoksi Hasil Audit Selisih
Kinerja
1 Pengobatan 100 % 100 % 0

Selisih diatas di karenakan :

1.
2.
3. ......
4. ......

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Auditor Auditee
Puskesmas Sempol Puskesmas Sempol

Sapto Edy S Nanik Triana

NIP. 19671013 199303 1 009 NIP. 19780909 200212 2 006
Mengetahui
Ketua Tim Audit
Puskesmas Sempol

W i t a n t o
NIP. 19760726 200012 1 001
 Lampiran 4 : Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bondowoso.
Nomor : 440 / / 430.10.2 / 2015
Tanggal : Januari 2015

BERITA ACARA HASIL AUDIT KINERJA

NO............................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. Rudy Iswoyo
Jabatan : Anggota Tim Audit Internal Puskesmas Sempol

Pada hari ini : Rabu, Tanggal 30 Desember 2015, bertempat di Puskesmas Sempol, Jln. Raya Ijen No. 1 Sempol
Bondowoso telah diselesaikan audit kinerja a/n :
Nama : Nanik Triana
Status Pegawai : PNS
Masa Kerja :

Dengan perincian hasil audit sebagai berikut :

Cakupan
No Tupoksi Hasil Audit Selisih
Kinerja
1 Pejabat Penatausahaan Keuangan (PPK FKTP) 10 10 0
2 Bendahara BOK 10 10 0

Selisih diatas di karenakan :

1.
2.
3. ......
4. ......

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Auditor Auditee
Puskesmas Sempol Puskesmas Sempol

Drg. Rudy Iswoyo Nanik Triana

NIP. 19700823 200501 1 006 NIP. 19780909 200212 2 006
Mengetahui
Ketua Tim Audit
Puskesmas Sempol

W i t a n t o
NIP. 19760726 200012 1 001
 Lampiran 4 : Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bondowoso.
Nomor : 440 / / 430.10.2 / 2015
Tanggal : Januari 2015

BERITA ACARA HASIL AUDIT KINERJA

NO............................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Dimas Andriyanto
Jabatan : Anggota Tim Audit Internal Puskesmas Sempol

Pada hari ini : Rabu, Tanggal 30 Desember 2015, bertempat di Puskesmas Sempol, Jln. Raya Ijen No. 1 Sempol
Bondowoso telah diselesaikan audit kinerja a/n :
Nama : Sapto Edy S
Status Pegawai : PNS
Masa Kerja :

Dengan perincian hasil audit sebagai berikut :

Cakupan
No Tupoksi Hasil Audit Selisih
Kinerja
1 Pelaksana Pelayanan Perawatan Induk 91 % 91 % 0

Selisih diatas di karenakan :

1. .
2. ......
3. ......

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Auditor Auditee
Puskesmas Sempol Puskesmas Sempol

dr. Dimas Andriyanto Sapto Edy S

NIP. NIP. 19671013 199303 1 009
Mengetahui
Ketua Tim Audit
Puskesmas Sempol

W i t a n t o
NIP. 19760726 200012 1 001
 Lampiran 4 : Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bondowoso.
Nomor : 440 / / 430.10.2 / 2015
Tanggal : Januari 2015

BERITA ACARA HASIL AUDIT KINERJA

NO............................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. Rudy Iswoyo
Jabatan : Anggota Tim Audit Internal Puskesmas Sempol

Pada hari ini : Rabu, Tanggal 30 Desember 2015, bertempat di Puskesmas Sempol, Jln. Raya Ijen No. 1 Sempol
Bondowoso telah diselesaikan audit kinerja a/n :
Nama : Sapto Edy S
Status Pegawai : PNS
Masa Kerja :

Dengan perincian hasil audit sebagai berikut :

Cakupan
No Tupoksi Hasil Audit Selisih
Kinerja
1. Koordinator Upaya Kesehatan Masyarakat 7 7 0
2. Bendahara Penerimaan 10 10 0
3 Koordinator Jamkesda 10 10 0

Selisih diatas di karenakan :

1. .
2. ......
3. ......

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Auditor Auditee
Puskesmas Sempol Puskesmas Sempol

drg. Rudy Iswoyo Sapto Edy S

NIP. 19700823 200501 1 006 NIP. 19671013 199303 1 009
Mengetahui
Ketua Tim Audit
Puskesmas Sempol

W i t a n t o
NIP. 19760726 200012 1 001
 Lampiran 4 : Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bondowoso.
Nomor : 440 / / 430.10.2 / 2015
Tanggal : Januari 2015

BERITA ACARA HASIL AUDIT KINERJA

NO............................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sapto Edy S
Jabatan : Anggota Tim Audit Internal Puskesmas Sempol

Pada hari ini : Rabu, Tanggal 30 Desember 2015, bertempat di Puskesmas Sempol, Jln. Raya Ijen No. 1 Sempol
Bondowoso telah diselesaikan audit kinerja a/n :
Nama : Sapto Edy S
Status Pegawai : PNS
Masa Kerja :

Dengan perincian hasil audit sebagai berikut :

Cakupan
No Tupoksi Hasil Audit Selisih
Kinerja
1 Koordinator Program Perkesmas 70,6 % 70,6 % 0
2 Koordinator Program Haji 0 0 0

Selisih diatas di karenakan :

1. .
2. ......
3. ......

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Auditor Auditee
Puskesmas Sempol Puskesmas Sempol

Sapto Edy S Sapto Edy S

NIP. 19671013 199303 1 009 NIP. 19671013 199303 1 009
Mengetahui
Ketua Tim Audit
Puskesmas Sempol

W i t a n t o
NIP. 19760726 200012 1 001
 Lampiran 4 : Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bondowoso.
Nomor : 440 / / 430.10.2 / 2015
Tanggal : Januari 2015

BERITA ACARA HASIL AUDIT KINERJA

NO............................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Dimas Andriyanto
Jabatan : Anggota Tim Audit Internal Puskesmas Sempol

Pada hari ini : Rabu, Tanggal 30 Desember 2015, bertempat di Puskesmas Sempol, Jln. Raya Ijen No. 1 Sempol
Bondowoso telah diselesaikan audit kinerja a/n :
Nama : Taufiqul Bari
Status Pegawai : PNS
Masa Kerja :

Dengan perincian hasil audit sebagai berikut :

Cakupan
No Tupoksi Hasil Audit Selisih
Kinerja
1 Pelaksana Pelayanan Perawatan Induk 91 % 91 % 0

Selisih diatas di karenakan :

1. .
2.
3. ......
4. ......

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Auditor Auditee
Puskesmas Sempol Puskesmas Sempol

dr. Dimas Andriyanto Taufiqul Bari

NIP. NIP. 19790214 200801 1 010
Mengetahui
Ketua Tim Audit
Puskesmas Sempol

W i t a n t o
NIP. 19760726 200012 1 001
 Lampiran 4 : Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bondowoso.
Nomor : 440 / / 430.10.2 / 2015
Tanggal : Januari 2015

BERITA ACARA HASIL AUDIT KINERJA

NO............................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sapto Edy S
Jabatan : Anggota Tim Audit Internal Puskesmas Sempol

Pada hari ini : Rabu, Tanggal 30 Desember 2015, bertempat di Puskesmas Sempol, Jln. Raya Ijen No. 1 Sempol
Bondowoso telah diselesaikan audit kinerja a/n :
Nama : Taufiqul Bari
Status Pegawai : PNS
Masa Kerja :

Dengan perincian hasil audit sebagai berikut :

Cakupan
No Tupoksi Hasil Audit Selisih
Kinerja
1 Koordinator Program HIV/Aids 100 % 100 % 0
2 Koordinator program Kesling 30,58% 30,58% 0

Selisih diatas di karenakan :

1. .
2.
3. ......
4. ......

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Auditor Auditee
Puskesmas Sempol Puskesmas Sempol

Sapto Edy S Taufiqul Bari

NIP. 19671013 199303 1 009 NIP. 19790214 200801 1 010
Mengetahui
Ketua Tim Audit
Puskesmas Sempol

W i t a n t o
NIP. 19760726 200012 1 001
 Lampiran 4 : Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bondowoso.
Nomor : 440 / / 430.10.2 / 2015
Tanggal : Januari 2015

BERITA ACARA HASIL AUDIT KINERJA

NO............................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Dimas Andriyanto
Jabatan : Anggota Tim Audit Internal Puskesmas Sempol

Pada hari ini : Rabu, Tanggal 30 Desember 2015, bertempat di Puskesmas Sempol, Jln. Raya Ijen No. 1 Sempol
Bondowoso telah diselesaikan audit kinerja a/n :
Nama : Taufiqul Bari
Status Pegawai : PNS
Masa Kerja :

Dengan perincian hasil audit sebagai berikut :

Cakupan
No Tupoksi Hasil Audit Selisih
Kinerja
1 Koordinator program Rawat inap 44,6 % 44,6 % 0

Selisih diatas di karenakan :

1. .
2.
3. ......
4. ......

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Auditor Auditee
Puskesmas Sempol Puskesmas Sempol

dr. Dimas Andriyanto Taufiqul Bari

NIP. NIP. 19790214 200801 1 010
Mengetahui
Ketua Tim Audit
Puskesmas Sempol

W i t a n t o
NIP. 19760726 200012 1 001
 Lampiran 4 : Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bondowoso.
Nomor : 440 / / 430.10.2 / 2015
Tanggal : Januari 2015

BERITA ACARA HASIL AUDIT KINERJA

NO............................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. Rudy Iswoyo
Jabatan : Anggota Tim Audit Internal Puskesmas Sempol

Pada hari ini : Rabu, Tanggal 30 Desember 2015, bertempat di Puskesmas Sempol, Jln. Raya Ijen No. 1 Sempol
Bondowoso telah diselesaikan audit kinerja a/n :
Nama : Taufiqul Bari
Status Pegawai : PNS
Masa Kerja :

Dengan perincian hasil audit sebagai berikut :

Cakupan
No Tupoksi Hasil Audit Selisih
Kinerja
1 Manajemen pembiayaan JKN 10 10 0
2 Operator FKTP 10 10 0
3 Bendahara Kapitasi JKN 10 10 0

Selisih diatas di karenakan :

1. .
2.
3. ......
4. ......

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Auditor Auditee
Puskesmas Sempol Puskesmas Sempol

Drg Rudy Iswoyo Taufiqul Bari

NIP. 19700823 200501 1 006 NIP. 19790214 200801 1 010
Mengetahui
Ketua Tim Audit
Puskesmas Sempol

W i t a n t o
NIP. 19760726 200012 1 001
 Lampiran 4 : Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bondowoso.
Nomor : 440 / / 430.10.2 / 2015
Tanggal : Januari 2015

BERITA ACARA HASIL AUDIT KINERJA

NO............................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Dimas Andriyanto
Jabatan : Anggota Tim Audit Internal Puskesmas Sempol

Pada hari ini : Kamis, Tanggal 31 Desember 2015, bertempat di Puskesmas Sempol, Jln. Raya Ijen No. 1 Sempol
Bondowoso telah diselesaikan audit kinerja a/n :
Nama : Juminah
Status Pegawai : PNS
Masa Kerja :

Dengan perincian hasil audit sebagai berikut :

Cakupan
No Tupoksi Hasil Audit Selisih
Kinerja
1. Pelaksana Pelayanan KIA dan KB 91 % 91 % 0

Selisih diatas di karenakan :

1. .
2. .
3. ......
4. ......

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Auditor Auditee
Puskesmas Sempol Puskesmas Sempol

dr. Dimas Andriyanto Juminah

NIP. NIP. 19820122 200604 2 016
Mengetahui
Ketua Tim Audit
Puskesmas Sempol

W i t a n t o
NIP. 19760726 200012 1 001
 Lampiran 4 : Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bondowoso.
Nomor : 440 / / 430.10.2 / 2015
Tanggal : Januari 2015

BERITA ACARA HASIL AUDIT KINERJA

NO............................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sapto Edy S
Jabatan : Anggota Tim Audit Internal Puskesmas Sempol

Pada hari ini : Kamis, Tanggal 31 Desember 2015, bertempat di Puskesmas Sempol, Jln. Raya Ijen No. 1 Sempol
Bondowoso telah diselesaikan audit kinerja a/n :
Nama : Juminah
Status Pegawai : PNS
Masa Kerja :

Dengan perincian hasil audit sebagai berikut :

Cakupan
No Tupoksi Hasil Audit Selisih
Kinerja
1 Koordinator program KIA dan KB 79,5% 79,5% 0

Selisih diatas di karenakan :

1. .
2. .
3. ......
4. ......

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Auditor Auditee
Puskesmas Sempol Puskesmas Sempol

Sapto Edy S Juminah

NIP. 19671013 199303 1 009 NIP. 19820122 200604 2 016
Mengetahui
Ketua Tim Audit
Puskesmas Sempol

W i t a n t o
NIP. 19760726 200012 1 001
 Lampiran 4 : Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bondowoso.
Nomor : 440 / / 430.10.2 / 2015
Tanggal : Januari 2015

BERITA ACARA HASIL AUDIT KINERJA

NO............................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Dimas Andriyanto
Jabatan : Anggota Tim Audit Internal Puskesmas Sempol

Pada hari ini : Kamis, Tanggal 31 Desember 2015, bertempat di Puskesmas Sempol, Jln. Raya Ijen No. 1 Sempol
Bondowoso telah diselesaikan audit kinerja a/n :
Nama : Witanto
Status Pegawai : PNS
Masa Kerja :

Dengan perincian hasil audit sebagai berikut :

Cakupan
No Tupoksi Hasil Audit Selisih
Kinerja
1 Pelaksana Pelayanan Perawatan Induk 91 % 91 % 0

Selisih diatas di karenakan :

1. .
2. .
3. ......
4. ......

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Auditor Auditee
Puskesmas Sempol Puskesmas Sempol

dr. Dimas Andriyanto W i t a n t o

NIP. NIP. 19760726 200012 1 001
Mengetahui
Ketua Tim Audit
Puskesmas Sempol

W i t a n t o
NIP. 19760726 200012 1 001
 Lampiran 4 : Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bondowoso.
Nomor : 440 / / 430.10.2 / 2015
Tanggal : Januari 2015

BERITA ACARA HASIL AUDIT KINERJA

NO............................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sapto Edy S
Jabatan : Anggota Tim Audit Internal Puskesmas Sempol

Pada hari ini : Kamis, Tanggal 31 Desember 2015, bertempat di Puskesmas Sempol, Jln. Raya Ijen No. 1 Sempol
Bondowoso telah diselesaikan audit kinerja a/n :
Nama : Witanto
Status Pegawai : PNS
Masa Kerja :

Dengan perincian hasil audit sebagai berikut :

Cakupan
No Tupoksi Hasil Audit Selisih
Kinerja
1 Koordinator Program TB 0% 0% 0
2 Koordinator Program Kusta 0% 0% 0
3 Koordinator Program Surveilans 92 % 92 % 0
4 Koordinator Program Kecacingan 0
5 Koordinator Program Malaria 100 % 100 % 0
6 Koordinator Program Rabies

Selisih diatas di karenakan :

1. .
2. .
3. ......
4. ......

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Auditor Auditee
Puskesmas Sempol Puskesmas Sempol

Sapto Edy S W i t a n t o
NIP. 19671013 199303 1 009 NIP. 19760726 200012 1 001
Mengetahui
Ketua Tim Audit
Puskesmas Sempol

W i t a n t o
NIP. 19760726 200012 1 001
 Lampiran 4 : Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bondowoso.
Nomor : 440 / / 430.10.2 / 2015
Tanggal : Januari 2015

BERITA ACARA HASIL AUDIT KINERJA

NO............................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. Rudy Iswoyo
Jabatan : Anggota Tim Audit Internal Puskesmas Sempol

Pada hari ini : Kamis, Tanggal 31 Desember 2015, bertempat di Puskesmas Sempol, Jln. Raya Ijen No. 1 Sempol
Bondowoso telah diselesaikan audit kinerja a/n :
Nama : Witanto
Status Pegawai : PNS
Masa Kerja :

Dengan perincian hasil audit sebagai berikut :

Cakupan
No Tupoksi Hasil Audit Selisih
Kinerja
1 Ketua Tim Audit internal 6,4 6,4 0

Selisih diatas di karenakan :

1. .
2. .
3. ......
4. ......

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Auditor Auditee
Puskesmas Sempol Puskesmas Sempol

drg. Rudy Iswoyo W i t a n t o

NIP. 19700823 200501 1 006 NIP. 19760726 200012 1 001
Mengetahui
Ketua Tim Audit
Puskesmas Sempol

W i t a n t o
NIP. 19760726 200012 1 001
 Lampiran 4 : Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bondowoso.
Nomor : 440 / / 430.10.2 / 2015
Tanggal : Januari 2015

BERITA ACARA HASIL AUDIT KINERJA

NO............................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sapto Edy S
Jabatan : Anggota Tim Audit Internal Puskesmas Sempol

Pada hari ini : Kamis, Tanggal 31 Desember 2015, bertempat di Puskesmas Sempol, Jln. Raya Ijen No. 1 Sempol
Bondowoso telah diselesaikan audit kinerja a/n :
Nama : Nina Erywiyatno
Status Pegawai : PNS
Masa Kerja :

Dengan perincian hasil audit sebagai berikut :

Cakupan
No Tupoksi Hasil Audit Selisih
Kinerja
1. Koordinator Program Gizi 65% 65% 0

Selisih diatas di karenakan :

1.
2.
3. ......
4. ......

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Auditor Auditee
Puskesmas Sempol Puskesmas Sempol

Sapto Edy S Nina Erywiyatno

NIP. 19671013 199303 1 009 NIP. 19810412 200801 2 022
Mengetahui
Ketua Tim Audit
Puskesmas Sempol

W i t a n t o
NIP. 19760726 200012 1 001
 Lampiran 4 : Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bondowoso.
Nomor : 440 / / 430.10.2 / 2015
Tanggal : Januari 2015

BERITA ACARA HASIL AUDIT KINERJA

NO............................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. Rudy Iswoyo
Jabatan : Anggota Tim Audit Internal Puskesmas Sempol

Pada hari ini : Kamis, Tanggal 31 Desember 2015, bertempat di Puskesmas Sempol, Jln. Raya Ijen No. 1 Sempol
Bondowoso telah diselesaikan audit kinerja a/n :
Nama : Nina Erywiyatno
Status Pegawai : PNS
Masa Kerja :

Dengan perincian hasil audit sebagai berikut :

Cakupan
No Tupoksi Hasil Audit Selisih
Kinerja
1 Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK FKTP) 0

Selisih diatas di karenakan :

1.
2.
3. ......
4. ......

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Auditor Auditee
Puskesmas Sempol Puskesmas Sempol

drg. Rudy Iswoyo Nina Erywiyatno

NIP. 19700823 200501 1 006 NIP. 19810412 200801 2 022
Mengetahui
Ketua Tim Audit
Puskesmas Sempol

W i t a n t o
NIP. 19760726 200012 1 001
 Lampiran 4 : Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bondowoso.
Nomor : 440 / / 430.10.2 / 2015
Tanggal : Januari 2015

BERITA ACARA HASIL AUDIT KINERJA

NO............................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Dimas Andriyanto
Jabatan : Anggota Tim Audit Internal Puskesmas Sempol

Pada hari ini : Kamis, Tanggal 31 Desember 2015, bertempat di Puskesmas Sempol, Jln. Raya Ijen No. 1 Sempol
Bondowoso telah diselesaikan audit kinerja a/n :
Nama : Alfiatin Rahmatul F
Status Pegawai : PNS
Masa Kerja :

Dengan perincian hasil audit sebagai berikut :

Cakupan
No Tupoksi Hasil Audit Selisih
Kinerja
1. Pelaksana Pelayanan KIA dan KB Pustu Blawan 0

Selisih diatas di karenakan :

1.
2.
3. ......
4. ......

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Auditor Auditee
Puskesmas Sempol Puskesmas Sempol

dr. Dimas Andriyanto Alfiatin Rahmatul F

NIP. NIP. 19810929 201001 2 020
Mengetahui
Ketua Tim Audit
Puskesmas Sempol

W i t a n t o
NIP. 19760726 200012 1 001
 Lampiran 4 : Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bondowoso.
Nomor : 440 / / 430.10.2 / 2015
Tanggal : Januari 2015

BERITA ACARA HASIL AUDIT KINERJA

NO............................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Dimas Andriyanto
Jabatan : Anggota Tim Audit Internal Puskesmas Sempol

Pada hari ini : Kamis, Tanggal 31 Desember 2015, bertempat di Puskesmas Sempol, Jln. Raya Ijen No. 1 Sempol
Bondowoso telah diselesaikan audit kinerja a/n :
Nama : Andry Bagus S
Status Pegawai : PNS
Masa Kerja :

Dengan perincian hasil audit sebagai berikut :

Cakupan
No Tupoksi Hasil Audit Selisih
Kinerja
1 Pelaksana Pelayanan Perawatan 86 % 86 % 0

Selisih diatas di karenakan :

1.
2.
3. ......
4. ......

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Auditor Auditee
Puskesmas Sempol Puskesmas Sempol

dr. Dimas Andriyanto Andry Bagus S

NIP. NIP. 19801107 201001 1 016
Mengetahui
Ketua Tim Audit
Puskesmas Sempol

W i t a n t o
NIP. 19760726 200012 1 001
 Lampiran 4 : Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bondowoso.
Nomor : 440 / / 430.10.2 / 2015
Tanggal : Januari 2015

BERITA ACARA HASIL AUDIT KINERJA

NO............................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Dimas Andriyanto
Jabatan : Anggota Tim Audit Internal Puskesmas Sempol

Pada hari ini : Kamis, Tanggal 31 Desember 2015, bertempat di Puskesmas Sempol, Jln. Raya Ijen No. 1 Sempol
Bondowoso telah diselesaikan audit kinerja a/n :
Nama : Andry Bagus S
Status Pegawai : PNS
Masa Kerja :

Dengan perincian hasil audit sebagai berikut :

Cakupan
No Tupoksi Hasil Audit Selisih
Kinerja
1 Pelaksana Laboratorium 6,65 % 6,65 % 0

Selisih diatas di karenakan :

1.
2.
3. ......
4. ......

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Auditor Auditee
Puskesmas Sempol Puskesmas Sempol

dr. Dimas Andriyanto Andry Bagus S

NIP. NIP. 19801107 201001 1 016
Mengetahui
Ketua Tim Audit
Puskesmas Sempol

W i t a n t o
NIP. 19760726 200012 1 001
 Lampiran 4 : Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bondowoso.
Nomor : 440 / / 430.10.2 / 2015
Tanggal : Januari 2015

BERITA ACARA HASIL AUDIT KINERJA

NO............................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sapto Edy S
Jabatan : Anggota Tim Audit Internal Puskesmas Sempol

Pada hari ini : Kamis, Tanggal 31 Desember 2015, bertempat di Puskesmas Sempol, Jln. Raya Ijen No. 1 Sempol
Bondowoso telah diselesaikan audit kinerja a/n :
Nama : Andry Bagus S
Status Pegawai : PNS
Masa Kerja :

Dengan perincian hasil audit sebagai berikut :

Cakupan
No Tupoksi Hasil Audit Selisih
Kinerja
1 Koordinator Program Usila 0

Selisih diatas di karenakan :

1.
2.
3. ......
4. ......

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Auditor Auditee
Puskesmas Sempol Puskesmas Sempol

Sapto Edy S Andry Bagus S

NIP. 19671013 199303 1 009 NIP. 19801107 201001 1 016
Mengetahui
Ketua Tim Audit
Puskesmas Sempol

W i t a n t o
NIP. 19760726 200012 1 001
 Lampiran 4 : Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bondowoso.
Nomor : 440 / / 430.10.2 / 2015
Tanggal : Januari 2015

BERITA ACARA HASIL AUDIT KINERJA

NO............................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Parno
Jabatan : Anggota Tim Audit Internal Puskesmas Sempol

Pada hari ini : Rabu, Tanggal 30 Desember 2015, bertempat di Puskesmas Sempol, Jln. Raya Ijen No. 1 Sempol
Bondowoso telah diselesaikan audit kinerja a/n :
Nama : Andry Bagus S
Status Pegawai : PNS
Masa Kerja :

Dengan perincian hasil audit sebagai berikut :

Cakupan
No Tupoksi Hasil Audit Selisih
Kinerja
1. Management Pengolahan barang / aset 10 10 0

Selisih diatas di karenakan :

1.
2.
3. ......
4. ......

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Auditor Auditee
Puskesmas Sempol Puskesmas Sempol

Parno Andry Bagus S

NIP. 19630613 199102 1 002 NIP. 19801107 201001 1 016
Mengetahui
Ketua Tim Audit
Puskesmas Sempol

W i t a n t o
NIP. 19760726 200012 1 001
 Lampiran 4 : Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bondowoso.
Nomor : 440 / / 430.10.2 / 2015
Tanggal : Januari 2015

BERITA ACARA HASIL AUDIT KINERJA

NO............................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Dimas Andriyanto
Jabatan : Anggota Tim Audit Internal Puskesmas Sempol

Pada hari ini : Rabu, Tanggal 30 Desember 2015, bertempat di Puskesmas Sempol, Jln. Raya Ijen No. 1 Sempol
Bondowoso telah diselesaikan audit kinerja a/n :
Nama : Siti Aminah
Status Pegawai : PTT
Masa Kerja :

Dengan perincian hasil audit sebagai berikut :

Cakupan
No Tupoksi Hasil Audit Selisih
Kinerja
1 Pelaksana Pelayanan KIA dan KB Induk 90 % 90 % 0

Selisih diatas di karenakan :

1.
2.
3. ......
4. ......

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Auditor Auditee
Puskesmas Sempol Puskesmas Sempol

dr. Dimas Andriyanto Siti Aminah

NIP. NRPTT. 13.4.047.4786
Mengetahui
Ketua Tim Audit
Puskesmas Sempol

W i t a n t o
NIP. 19760726 200012 1 001
 Lampiran 4 : Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bondowoso.
Nomor : 440 / / 430.10.2 / 2015
Tanggal : Januari 2015

BERITA ACARA HASIL AUDIT KINERJA

NO............................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sapto Edy S
Jabatan : Anggota Tim Audit Internal Puskesmas Sempol

Pada hari ini : Kamis, Tanggal 31 Desember 2015, bertempat di Puskesmas Sempol, Jln. Raya Ijen No. 1 Sempol
Bondowoso telah diselesaikan audit kinerja a/n :
Nama : Yuli Herlina
Status Pegawai : CPNS
Masa Kerja :

Dengan perincian hasil audit sebagai berikut :

Cakupan
No Tupoksi Hasil Audit Selisih
Kinerja
1 Koordinator Program Olahraga 0% 0% 0
2 Koordinator Program Batra 0% 0% 0

Selisih diatas di karenakan :

1.
2.
3. ......
4. ......

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Auditor Auditee
Puskesmas Sempol Puskesmas Sempol

Sapto Edy S Yuli Herlina

NIP. 19671013 199303 1 009 NIP. 19760403 201410 2 002
Mengetahui
Ketua Tim Audit
Puskesmas Sempol

W i t a n t o
NIP. 19760726 200012 1 001
 Lampiran 4 : Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bondowoso.
Nomor : 440 / / 430.10.2 / 2015
Tanggal : Januari 2015

BERITA ACARA HASIL AUDIT KINERJA

NO............................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Dimas Andriyanto
Jabatan : Anggota Tim Audit Internal Puskesmas Sempol

Pada hari ini : Kamis, Tanggal 31 Desember 2015, bertempat di Puskesmas Sempol, Jln. Raya Ijen No. 1 Sempol
Bondowoso telah diselesaikan audit kinerja a/n :
Nama : Yuli Herlina
Status Pegawai : CPNS
Masa Kerja :

Dengan perincian hasil audit sebagai berikut :

Cakupan
No Tupoksi Hasil Audit Selisih
Kinerja
1. Petugas Pendaftaran 9,25 9,25 0

Selisih diatas di karenakan :

1.
2.
3. ......
4. ......

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Auditor Auditee
Puskesmas Sempol Puskesmas Sempol

dr. Dimas Andriyanto Yuli Herlina

NIP. NIP. 19760403 201410 2 002
Mengetahui
Ketua Tim Audit
Puskesmas Sempol

W i t a n t o
NIP. 19760726 200012 1 001
 Lampiran 4 : Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bondowoso.
Nomor : 440 / / 430.10.2 / 2015
Tanggal : Januari 2015

BERITA ACARA HASIL AUDIT KINERJA

NO............................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Dimas Andriyanto
Jabatan : Anggota Tim Audit Internal Puskesmas Sempol

Pada hari ini : Rabu, Tanggal 30 Desember 2015, bertempat di Puskesmas Sempol, Jln. Raya Ijen No. 1 Sempol
Bondowoso telah diselesaikan audit kinerja a/n :
Nama : Eka Prasetyawati
Status Pegawai : PTT
Masa Kerja :

Dengan perincian hasil audit sebagai berikut :

Cakupan
No Tupoksi Hasil Audit Selisih
Kinerja
1. Pelaks Pel KIA dan KB Ponkesdes Kalisat 84% 84% 0

Selisih diatas di karenakan :

1.
2.
3. ......
4. ......

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Auditor Auditee
Puskesmas Sempol Puskesmas Sempol

dr. Dimas Andriyanto Eka Prasetyawati

NIP. NRPTT. 13.4.048.7155
Mengetahui
Ketua Tim Audit
Puskesmas Sempol

W i t a n t o
NIP. 19760726 200012 1 001
 Lampiran 4 : Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bondowoso.
Nomor : 440 / / 430.10.2 / 2015
Tanggal : Januari 2015

BERITA ACARA HASIL AUDIT KINERJA

NO............................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Dimas Andriyanto
Jabatan : Anggota Tim Audit Internal Puskesmas Sempol

Pada hari ini : Rabu, Tanggal 30 Desember 2015, bertempat di Puskesmas Sempol, Jln. Raya Ijen No. 1 Sempol
Bondowoso telah diselesaikan audit kinerja a/n :
Nama : Susanti
Status Pegawai : PTT
Masa Kerja :

Dengan perincian hasil audit sebagai berikut :

Cakupan
No Tupoksi Hasil Audit Selisih
Kinerja
1. Pelaks Pel KIA dan KB Ponkesdes Kaligedang 51,2% 51,2% 0

Selisih diatas di karenakan :

1.
2.
3. ......
4. ......

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Auditor Auditee
Puskesmas Sempol Puskesmas Sempol

dr. Dimas Andriyanto Susanti

NIP. NRPTT. 13.4.048.14561
Mengetahui
Ketua Tim Audit
Puskesmas Sempol

W i t a n t o
NIP. 19760726 200012 1 001
 Lampiran 4 : Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bondowoso.
Nomor : 440 / / 430.10.2 / 2015
Tanggal : Januari 2015

BERITA ACARA HASIL AUDIT KINERJA

NO............................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Dimas Andriyanto
Jabatan : Anggota Tim Audit Internal Puskesmas Sempol

Pada hari ini : Rabu, Tanggal 30 Desember 2015, bertempat di Puskesmas Sempol, Jln. Raya Ijen No. 1 Sempol
Bondowoso telah diselesaikan audit kinerja a/n :
Nama : Budian Purwati
Status Pegawai : Kontrak
Masa Kerja :

Dengan perincian hasil audit sebagai berikut :

Cakupan
No Tupoksi Hasil Audit Selisih
Kinerja
1. Pelaksana Pelayanan Ponkesdes Kalisat 89 % 89 % 0

Selisih diatas di karenakan :

1.
2. .....
3. ......

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Auditor Auditee
Puskesmas Sempol Puskesmas Sempol

dr. Dimas Andriyanto Budian Purwati

NIP. NIP.
Mengetahui
Ketua Tim Audit
Puskesmas Sempol

W i t a n t o
NIP. 19760726 200012 1 001
 Lampiran 4 : Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bondowoso.
Nomor : 440 / / 430.10.2 / 2015
Tanggal : Januari 2015

BERITA ACARA HASIL AUDIT KINERJA

NO............................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sapto Edy S
Jabatan : Anggota Tim Audit Internal Puskesmas Sempol

Pada hari ini : Rabu, Tanggal 30 Desember 2015, bertempat di Puskesmas Sempol, Jln. Raya Ijen No. 1 Sempol
Bondowoso telah diselesaikan audit kinerja a/n :
Nama : Budian Purwati
Status Pegawai : Kontrak
Masa Kerja :

Dengan perincian hasil audit sebagai berikut :

Cakupan
No Tupoksi Hasil Audit Selisih
Kinerja
1 Koordinator Program Indra 81 % 81 % 0
1. Kesehatan Mata
2. Kesehatan Telinga

Selisih diatas di karenakan :

1.
2. .....
3. ......

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Auditor Auditee
Puskesmas Sempol Puskesmas Sempol

Sapto Edy S Budian Purwati

NIP. 19671013 199303 1 009 NIP.
Mengetahui
Ketua Tim Audit
Puskesmas Sempol

W i t a n t o
NIP. 19760726 200012 1 001
 Lampiran 4 : Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bondowoso.
Nomor : 440 / / 430.10.2 / 2015
Tanggal : Januari 2015

BERITA ACARA HASIL AUDIT KINERJA

NO............................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Dimas Andriyanto
Jabatan : Anggota Tim Audit Internal Puskesmas Sempol

Pada hari ini : Rabu, Tanggal 30 Desember 2015, bertempat di Puskesmas Sempol, Jln. Raya Ijen No. 1 Sempol
Bondowoso telah diselesaikan audit kinerja a/n :
Nama : Teguh Agung W
Status Pegawai : Kontrak
Masa Kerja :

Dengan perincian hasil audit sebagai berikut :

Cakupan
No Tupoksi Hasil Audit Selisih
Kinerja
1. Pelaksana Pelayanan Ponkesdes Sumberejo 89 % 89 % 0

Selisih diatas di karenakan :

1.
2.
3. ......
4. ......

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Auditor Auditee
Puskesmas Sempol Puskesmas Sempol

dr. Dimas Andriyanto Teguh Agung W

NIP. NIP.
Mengetahui
Ketua Tim Audit
Puskesmas Sempol

W i t a n t o
NIP. 19760726 200012 1 001
 Lampiran 4 : Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bondowoso.
Nomor : 440 / / 430.10.2 / 2015
Tanggal : Januari 2015

BERITA ACARA HASIL AUDIT KINERJA

NO............................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sapto Edy S
Jabatan : Anggota Tim Audit Internal Puskesmas Sempol

Pada hari ini : Rabu, Tanggal 30 Desember 2015, bertempat di Puskesmas Sempol, Jln. Raya Ijen No. 1 Sempol
Bondowoso telah diselesaikan audit kinerja a/n :
Nama : Teguh Agung W
Status Pegawai : Kontrak
Masa Kerja :

Dengan perincian hasil audit sebagai berikut :

Cakupan
No Tupoksi Hasil Audit Selisih
Kinerja
1 Koordinator program Ispa dan Diare 93,75 % 93,75 % 0
2 Koordinator Program QTM 0% 0% 0

Selisih diatas di karenakan :

1.
2.
3. ......
4. ......

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Auditor Auditee
Puskesmas Sempol Puskesmas Sempol

Sapto Edy Sunyoto Teguh Agung W

NIP. 19671013 199303 1 009 NIP.
Mengetahui
Ketua Tim Audit
Puskesmas Sempol

W i t a n t o
NIP. 19760726 200012 1 001
 Lampiran 4 : Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bondowoso.
Nomor : 440 / / 430.10.2 / 2015
Tanggal : Januari 2015

BERITA ACARA HASIL AUDIT KINERJA

NO............................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Dimas Andriyanto
Jabatan : Anggota Tim Audit Internal Puskesmas Sempol

Pada hari ini : Kamis, Tanggal 31 Desember 2015, bertempat di Puskesmas Sempol, Jln. Raya Ijen No. 1 Sempol
Bondowoso telah diselesaikan audit kinerja a/n :
Nama : Rizkyana Prahatnasari
Status Pegawai : PTT
Masa Kerja :

Dengan perincian hasil audit sebagai berikut :

Cakupan
No Tupoksi Hasil Audit Selisih
Kinerja
1. Pelaks Pela KIA dan KB Pustu Jampit 53 % 53 % 0

Selisih diatas di karenakan :

1.
2.
3. ......
4. ......

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Auditor Auditee
Puskesmas Sempol Puskesmas Sempol

dr. Dimas Andriyanto Rizkyana Prahatnasari

NIP. NIP.
Mengetahui
Ketua Tim Audit
Puskesmas Sempol

W i t a n t o
NIP. 19760726 200012 1 001
 Lampiran 4 : Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bondowoso.
Nomor : 440 / / 430.10.2 / 2015
Tanggal : Januari 2015

BERITA ACARA HASIL AUDIT KINERJA

NO............................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sapto Edy S
Jabatan : Anggota Tim Audit Internal Puskesmas Sempol

Pada hari ini : Kamis, Tanggal 31 Desember 2015, bertempat di Puskesmas Sempol, Jln. Raya Ijen No. 1 Sempol
Bondowoso telah diselesaikan audit kinerja a/n :
Nama : Rezkyana Prahatnasari
Status Pegawai : PTT
Masa Kerja :

Dengan perincian hasil audit sebagai berikut :

Cakupan
No Tupoksi Hasil Audit Selisih
Kinerja
1 Koordinator Program Jiwa 100% 100% 0

Selisih diatas di karenakan :

1.
2.
3. ......
4. ......

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Auditor Auditee
Puskesmas Sempol Puskesmas Sempol

Sapto Edy S Rezkyana Prahatnasari

NIP. 19671013 199303 1 009 NIP.
Mengetahui
Ketua Tim Audit
Puskesmas Sempol

W i t a n t o
NIP. 19760726 200012 1 001
 Lampiran 4 : Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bondowoso.
Nomor : 440 / / 430.10.2 / 2015
Tanggal : Januari 2015

BERITA ACARA HASIL AUDIT KINERJA

NO............................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Dimas Andriyanto
Jabatan : Anggota Tim Audit Internal Puskesmas Sempol

Pada hari ini : Kamis, Tanggal 31 Desember 2015, bertempat di Puskesmas Sempol, Jln. Raya Ijen No. 1 Sempol
Bondowoso telah diselesaikan audit kinerja a/n :
Nama : Andani Lydia Safitri
Status Pegawai : PTT
Masa Kerja :

Dengan perincian hasil audit sebagai berikut :

Cakupan
No Tupoksi Hasil Audit Selisih
Kinerja
1. Pelak Pel KIA dan KB Ponkesdes Sumberejo 53 % 53 % 0

Selisih diatas di karenakan :

1.
2. ......
3.
4. ......

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Auditor Auditee
Puskesmas Sempol Puskesmas Sempol

dr. Dimas Andriyanto Andani Lydia Safitri

NIP. NIP.
Mengetahui
Ketua Tim Audit
Puskesmas Sempol

W i t a n t o
NIP. 19760726 200012 1 001
 Lampiran 4 : Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bondowoso.
Nomor : 440 / / 430.10.2 / 2015
Tanggal : Januari 2015

BERITA ACARA HASIL AUDIT KINERJA

NO............................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Dimas Andriyanto
Jabatan : Anggota Tim Audit Internal Puskesmas Sempol

Pada hari ini : Rabu, Tanggal 30 Desember 2015, bertempat di Puskesmas Sempol, Jln. Raya Ijen No. 1 Sempol
Bondowoso telah diselesaikan audit kinerja a/n :
Nama : Vischa Ulfa Nuriyanti
Status Pegawai : PTT
Masa Kerja :

Dengan perincian hasil audit sebagai berikut :

Cakupan
No Tupoksi Hasil Audit Selisih
Kinerja
1. Pelaks Pel KIA dan KB Ponkesdes Sempol 66,2% 66,2% 0

Selisih diatas di karenakan :

1.
2.
3. ......
4. ......

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Auditor Auditee
Puskesmas Sempol Puskesmas Sempol

dr. Dimas Andriyanto Vischa Ulfa Nuriyanti

NIP. NIP.
Mengetahui
Ketua Tim Audit
Puskesmas Sempol

W i t a n t o
NIP. 19760726 200012 1 001
 Lampiran 4 : Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bondowoso.
Nomor : 440 / / 430.10.2 / 2015
Tanggal : Januari 2015

BERITA ACARA HASIL AUDIT KINERJA

NO............................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Dimas Andriyanto
Jabatan : Anggota Tim Audit Internal Puskesmas Sempol

Pada hari ini : Rabu, Tanggal 30 Desember 2015, bertempat di Puskesmas Sempol, Jln. Raya Ijen No. 1 Sempol
Bondowoso telah diselesaikan audit kinerja a/n :
Nama : Ilham Maulidianto
Status Pegawai : Kontrak
Masa Kerja :

Dengan perincian hasil audit sebagai berikut :

Cakupan
No Tupoksi Hasil Audit Selisih
Kinerja
1. Pelaksana Pelayanan Rawat jalan Pustu Blawan 86 % 86 % 0

Selisih diatas di karenakan :

1. ....
2. .....
3. ......
4. ......

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Auditor Auditee
Puskesmas Sempol Puskesmas Sempol

dr. Dimas Andriyanto Ilham Maulidianto

NIP. NIP.
Mengetahui
Ketua Tim Audit
Puskesmas Sempol

W i t a n t o
NIP. 19760726 200012 1 001
 Lampiran 4 : Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bondowoso.
Nomor : 440 / / 430.10.2 / 2015
Tanggal : Januari 2015

BERITA ACARA HASIL AUDIT KINERJA

NO............................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sapto Edy S
Jabatan : Anggota Tim Audit Internal Puskesmas Sempol

Pada hari ini : Rabu, Tanggal 30 Desember 2015, bertempat di Puskesmas Sempol, Jln. Raya Ijen No. 1 Sempol
Bondowoso telah diselesaikan audit kinerja a/n :
Nama : Ilham Maulidianto
Status Pegawai : Kontrak
Masa Kerja :

Dengan perincian hasil audit sebagai berikut :

Cakupan
No Tupoksi Hasil Audit Selisih
Kinerja
1 Koordinator program Prom. Kesehatan 80 % 80 % 0
1. Pengembangan desa Siaga
2. Pemberdayaan masyarakat dalam PHBS
3. Pengembangan Upaya Kesehatan
bersumberdaya Masyarakat ( UKBM )
2 Koordinator Program Demam Berdarah 100 % 100 % 0

Selisih diatas di karenakan :

1. ....
2. .....
3. ......
4. ......

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Auditor Auditee
Puskesmas Sempol Puskesmas Sempol

Sapto Edy Sunyoto Ilham Maulidianto

NIP. 19671013 199303 1 009 NIP.
Mengetahui
Ketua Tim Audit
Puskesmas Sempol

W i t a n t o
NIP. 19760726 200012 1 001
 Lampiran 4 : Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bondowoso.
Nomor : 440 / / 430.10.2 / 2015
Tanggal : Januari 2015

BERITA ACARA HASIL AUDIT KINERJA

NO............................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Dimas Andriyanto
Jabatan : Anggota Tim Audit Internal Puskesmas Sempol

Pada hari ini : Rabu, Tanggal 30 Desember 2015, bertempat di Puskesmas Sempol, Jln. Raya Ijen No. 1 Sempol
Bondowoso telah diselesaikan audit kinerja a/n :
Nama : Fatimah
Status Pegawai : Kontrak
Masa Kerja :

Dengan perincian hasil audit sebagai berikut :

Cakupan
No Tupoksi Hasil Audit Selisih
Kinerja
1. Pelaks Pel Rawat jalan Ponkesdes Sempol 85 % 85 % 0

Selisih diatas di karenakan :

1. .....
2. ....
3. ......
4. ......

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Auditor Auditee
Puskesmas Sempol Puskesmas Sempol

dr. Dimas Andriyanto Fatimah

NIP. NIP.
Mengetahui
Ketua Tim Audit
Puskesmas Sempol

W i t a n t o
NIP. 19760726 200012 1 001
 Lampiran 4 : Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bondowoso.
Nomor : 440 / / 430.10.2 / 2015
Tanggal : Januari 2015

BERITA ACARA HASIL AUDIT KINERJA

NO............................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sapto Edy S
Jabatan : Anggota Tim Audit Internal Puskesmas Sempol

Pada hari ini : Rabu, Tanggal 30 Desember 2015, bertempat di Puskesmas Sempol, Jln. Raya Ijen No. 1 Sempol
Bondowoso telah diselesaikan audit kinerja a/n :
Nama : Fatimah
Status Pegawai : Kontrak
Masa Kerja :

Dengan perincian hasil audit sebagai berikut :

Cakupan
No Tupoksi Hasil Audit Selisih
Kinerja
1 Koordinator Program UKS 87 % 87 % 0
1. Jumlah Murid yg dilakukan penjaringan
kesehatannya
2. Frekuensi pembinaan kesehatan disekolah
3. Jumlah kader yg dilatih tentang kesehatan
4. Cakupan pelayanan kesehatan remaja

Selisih diatas di karenakan :

1. .....
2. ....
3. ......
4. ......

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Auditor Auditee
Puskesmas Sempol Puskesmas Sempol

Sapto Edy S Fatimah

NIP. 19671013 199303 1 009 NIP.
Mengetahui
Ketua Tim Audit
Puskesmas Sempol

W i t a n t o
NIP. 19760726 200012 1 001
 Lampiran 4 : Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bondowoso.
Nomor : 440 / / 430.10.2 / 2015
Tanggal : Januari 2015

BERITA ACARA HASIL AUDIT KINERJA

NO............................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :Parno
Jabatan : Anggota Tim Audit Internal Puskesmas Sempol

Pada hari ini : Kamis, Tanggal 31 Desember 2015, bertempat di Puskesmas Sempol, Jln. Raya Ijen No. 1 Sempol
Bondowoso telah diselesaikan audit kinerja a/n :
Nama : Adi Suyitno
Status Pegawai : Kontrak
Masa Kerja :

Dengan perincian hasil audit sebagai berikut :

Cakupan
No Tupoksi Hasil Audit Selisih
Kinerja
1. Sopir Ambulance
1. Kebersihan Kendaraan 0
2. Kelengkapan Kendaraan 0
3. Perawatan Kendaraan 0

Rata – rata 6

Selisih diatas di karenakan :

1. ......
2. ......
3. ......

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Auditor Auditee
Puskesmas Sempol Puskesmas Sempol

Parno Adi Suyitno

NIP. 19630613 199102 1 002 NIP.
Mengetahui
Ketua Tim Audit
Puskesmas Sempol

W i t a n t o
NIP. 19760726 200012 1 001
 Lampiran 4 : Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bondowoso.
Nomor : 440 / / 430.10.2 / 2015
Tanggal : Januari 2015

BERITA ACARA HASIL AUDIT KINERJA

NO............................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Parno
Jabatan : Anggota Tim Audit Internal Puskesmas Sempol

Pada hari ini : Kamis, Tanggal 31 Desember 2015, bertempat di Puskesmas Sempol, Jln. Raya Ijen No. 1 Sempol
Bondowoso telah diselesaikan audit kinerja a/n :
Nama : Endang Sukayati
Status Pegawai : Kontrak
Masa Kerja :

Dengan perincian hasil audit sebagai berikut :

Cakupan
No Tupoksi Hasil Audit Selisih
Kinerja
1. Petugas Kebersihan 8,2 8,2 0
1. Kebersihan halaman
2. Kebersihan ruang tunggu
3. Kebersihan ruang pelayanan
4. Kebersihan Kamar mandi
5. Kebersihan ruang perawatan

Rata – rata

Selisih diatas di karenakan :

1.
2.
3. ......
4. ......

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Auditor Auditee
Puskesmas Sempol Puskesmas Sempol

Parno Endang Sukayati

NIP. 19630613 199102 1 002 NIP.
Mengetahui
Ketua Tim Audit
Puskesmas Sempol

W i t a n t o
NIP. 19760726 200012 1 001
 Lampiran 4 : Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bondowoso.
Nomor : 440 / / 430.10.2 / 2015
Tanggal : Januari 2015

BERITA ACARA HASIL AUDIT KINERJA

NO............................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Parno
Jabatan : Anggota Tim Audit Internal Puskesmas Sempol

Pada hari ini : Kamis, Tanggal 31 Desember 2015, bertempat di Puskesmas Sempol, Jln. Raya Ijen No. 1 Sempol
Bondowoso telah diselesaikan audit kinerja a/n :
Nama : Samsiyono
Status Pegawai : Kontrak
Masa Kerja :

Dengan perincian hasil audit sebagai berikut :

Cakupan
No Tupoksi Hasil Audit Selisih
Kinerja
1. Penjaga Keamanan 7 7 0
1. Tidak ada barang hilang
2. Memiliki jadwal piket

Selisih diatas di karenakan :

1.
2.
3. ......
4. ......

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Auditor Auditee
Puskesmas Sempol Puskesmas Sempol

Parno Samsiyono
NIP. 19630613 199102 1 002 NIP.
Mengetahui
Ketua Tim Audit
Puskesmas Sempol

W i t a n t o
NIP. 19760726 200012 1 001
 Lampiran 4 : Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bondowoso.
Nomor : 440 / / 430.10.2 / 2015
Tanggal : Januari 2015

BERITA ACARA HASIL AUDIT KINERJA

NO............................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Dimas Andriyanto
Jabatan : Anggota Tim Audit Internal Puskesmas Sempol

Pada hari ini : Kamis, Tanggal 31 Desember 2015, bertempat di Puskesmas Sempol, Jln. Raya Ijen No. 1 Sempol
Bondowoso telah diselesaikan audit kinerja a/n :
Nama : drg. Mala Fi’lia Afan
Status Pegawai : CPNS
Masa Kerja :

Dengan perincian hasil audit sebagai berikut :

Cakupan
No Tupoksi Hasil Audit Selisih
Kinerja
1. Pelaksana Pelayanan Poli Gigi 86 % 86 % 0

Total

Selisih diatas di karenakan :

1.
2.
3. ......
4. ......

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Auditor Auditee
Puskesmas Sempol Puskesmas Sempol

dr. Dimas Andriyanto drg. Mala Fi’lia Afan

NIP. NIP. 19820117 201409 2 001
Mengetahui
Ketua Tim Audit
Puskesmas Sempol

W i t a n t o
NIP. 19760726 200012 1 001
 Lampiran 4 : Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bondowoso.
Nomor : 440 / / 430.10.2 / 2015
Tanggal : Januari 2015

BERITA ACARA HASIL AUDIT KINERJA

NO............................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sapto Edy S
Jabatan : Anggota Tim Audit Internal Puskesmas Sempol

Pada hari ini : Kamis, Tanggal 31 Desember 2015, bertempat di Puskesmas Sempol, Jln. Raya Ijen No. 1 Sempol
Bondowoso telah diselesaikan audit kinerja a/n :
Nama : drg. Mala Fi’lia Afan
Status Pegawai : CPNS
Masa Kerja :

Dengan perincian hasil audit sebagai berikut :

Cakupan
No Tupoksi Hasil Audit Selisih
Kinerja
1 Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit Gigi 0% 0% 0

Selisih diatas di karenakan :

5.
1.
2. ......
3. ......

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Auditor Auditee
Puskesmas Sempol Puskesmas Sempol

Sapto Edy S drg. Mala Fi’lia Afan

NIP. 19671013 199303 1 009 NIP. 19820117 201409 2 001
Mengetahui
Ketua Tim Audit
Puskesmas Sempol

W i t a n t o
NIP. 19760726 200012 1 001