PEMERINTAH KABUPATEN JENEPONTO

DINAS KESEHATAN DAERAH

PUSKESMAS TOLO’
Jl. Jend. Soeharto No.10, Kec. Kelara Kab.Jeneponto – 92371 Email: puskesmastolo@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TOLO’

Nomor : /PKM-TL/ADM/SK/I/2018VIII / 2015

TENTANG
PENDELEGASIAN WEWENANG
PUSKESMAS TOLO’ TAHUN 2018
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA PUSKESMAS TOLO’
Menimbang a.a. bahwa
: dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan di Puskesmas
Tolo’,maka perlu dilakukan pembagian tugas dan tanggung jawab
untuk tiap program dan kegiatan;
b. bahwa dalam rangka menjamin kelancaran pelayanan di Puskesmas
b. Tolo’, maka di pandang perlu penetapan Pendelegasian Wewenang;
c.c. bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud huruf (b), maka di
pandang perlu menetapkan Keputusan Kepala Puskesmas;
Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembarang Negara Republik IndonesianTahun 2009
Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5063);
2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;
3. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 75 tahun 2015 Tentang
Puskesmas;
4. Kepwal No. 442 Tahun 2014 tentang pelayanan dasar, Indikator
kinerja, nilai, dan batas waktu pencapaian standar pelayanan
minimal bidang kesehatan;

MEMUTUSKAN

Menetapka : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TOLO’ TENTANG TENTANG

n PENDELEGASIAN WEWENANG DI PUSKESMAS TOLO’.
Kesatu : Pembagian pendelegasian wewenang dari pimpinan ke staf maupun
antar petugas yang memberi dan menerima wewenang disertai dengan
Surat Pendelegasian Wewenang dari Kepala Puskesmas sebagaimana
terlampir.
Kedua : Pendelegasian wewenang memperhitungkan pertimbangan profesi,
tingkat pendidikan, pengalaman staf dan aturan hukum kesehatan;
Ketiga : Penanggung jawab pelaksana pelayanan maupun program bertanggung
jawab kepada Kepala Puskesmas Tolo’;
Keempat : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya;

Ditetapkan di : Jeneponto
Pada tanggal : 17 Januari 2018
Kepala Puskesmas Tolo’

SARIFUDDIN
 LAMPIRAN 1 : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
TOLO’
NOMOR : /PKM-TL/ADM/SK/I/2018VIII
TENTANG : PENDELEGASIAN WEWENANG

NO PETUGAS PELAKSANA WEWENANG TUGAS

1. Sarifuddin, SKM (Kepala Puskesmas) Rina Handayani, S.Kep

2. Rina Handayani, S.Kep (Ka. Tata Usaha) Halijah, S.Kep, Ns

3. Dr. Erwin Pratama AR Halijah, S.Kep, Ns

4. Lisnawati, S.Kep

5.

6. Hj. Sudarni, S. ST (KIA/KB) Fajriwati Said, S. ST

7. dr. Abrar Pratama S. (UGD) Nasriyati, S.Kep.Ns

8. Siska Cahya Pratiwi, AMF (Pel.Obat) Syamsidar Nur, S.Kep

9. Muh.Jafar, S.Kep (Imunisasi) Iskandar, S.Kep.Ns

10. Nursulistiyawati, Amd.AK (Laboratorium) Ratnawati, S.Kep

11. Anggreny Palengkey, AMKL Sriwahyuni Bakri, SKM

12. Sukmawati, SKM (Rekam medis) Kamaruddin, SE

Ditetapkan di : Jeneponto
Pada tanggal : 04 Januari 2017
Kepala Puskesmas Tolo’

Hj. ROSLIAH LANTARA

 LAMPIRAN 2 : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
TOLO’
NOMOR : 021 /PKM-BTS.K/ADM/SK/ I /2017
TENTANG : PENDELEGASIAN WEWENANG

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Disebut sebahgai Pihak ke I

2. Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Disebut sebagai Pihak ke II

Berdasarkan surat permohonan.................................. dari .......................................... (

Pihak ke I ) yang menyatakan bahwa selama...............................Tugas dan Tanggungjawabnya
sebagai.............................didelegasikan kepada Pihak ke II bersedia melaksanakan Tugas dan
Tanggungjawab tersebut berupa :
1. .............................................................................
2.............................................................................
3.............................................................................

Pendelegasian wewenang ini berlaku sejak tanggal ..................s/d............................

Demikian surat Pendelrgasiaan wewenang ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Jeneponto, ...................................

Pihak ke I Pihak ke II

..................... ......................
Nip.................. Nip........................