INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA DAN INFORMASI

PENDUKUNG AKREDITASI SD/MI

Nama Sekolah/Madrasah : MI ROUDLOTUL MUBTADIIN

Nomor Statistik Sekolah/Madrasah 111235140280

(SSN/M) :

Nama Kepala Sekolah/Madrasah : AHMAD ROWI, S. Pd. I

JL. MASJID JAMI’ AL ATIQ NO. 1

SUMBERGENTONG JATIGUNTING
Alamat Sekolah/Madrasah :
KECAMATAN WONOREJO KABUPATEN
PASURUAN

I. STANDAR ISI

INSTRUMEN:
1. Sekolah/Madrasah melaksanakan kurikulum berdasarkan
Muatan Kurikulum Tingkat Satuan Pendidikan (KTSP).

A. Melaksanakan kurikulum berdasarkan 8 muatan KTSP

B. Melaksanakan kurikulum berdasarkan 7 muatan KTSP
C. Melaksanakan kurikulum berdasarkan 6 muatan KTSP
D. Melaksanakan kurikulum berdasarkan 5 atau kurang muatan
KTSP
E. Tidak melaksanakan KTSP

JUKNIS:

1. Melaksanakan KTSP dibuktikan dengan dokumen

kurikulum sekolah/madrasah yang memuat:
1) mata pelajaran;
2) muatan lokal;
3) kegiatan pengembangan diri;
4) pengaturan beban belajar;
5) ketuntasan belajar;
6) kenaikan kelas dan kelulusan;
7) pendidikan kecakapan hidup; dan
Standar isi 8) pendidikan berbasis keunggulan lokal dan global.
DATA PENDUKUNG

NO KOMPONEN MUATAN KTSP

1 Mata pelajaran
1) Pendidikan Agama 6) Ilmu Pengetahuan Sosial
2) Pendidikan Kewarganegaraan 7) Seni Budaya dan Ketrampilan
3) Bahasa Indonesia 8) Pendidikan Jasmani OR dan
Kesehatan
4) Matematika 9) Bahasa Arab
5) Ilmu Pengetahuan Alam

2 Muatan lokal
1) Bahasa Jawa
2) Bahasa Inggris
3) Baca Tulis Al-Quran
3 Pengembangan diri:
1) Upacara
2) Bimbingan Konseling
3) Ekstrakurikuler
4) Pembiasaan
4 Pengaturan beban belajar*

5 Ketuntasan belajar (KKM)**:

1) KKM = 75 6) IPS KKM = 73
PendidikanAgama
2) PKn KKM = 72 7) SBK KKM = 75
3) Bahasa KKM = 74 8) Penjasorkes KKM = 75
Indonesia
4) Matematika KKM = 64 9) Bahasa Arab KKM = 63
5) IPA KKM = 75 10) Muatan Lokal : KKM = 64

Standar isi
 NO KOMPONEN MUATAN KTSP
6 Kriteria Kenaikan Kelas : * * *
1. Persyaratan akademik
2. Persyaratan kehadiran
3. Persyaratan non akademik
4. Persyaratan kepribadian dan nilai karakter
Kriteria Kelulusan :
1. Menyelesaikan seluruh program pembelajaran
2. Memperoleh nilai minimal baik untuk seluruh komponen mata pelajaran
agama, akhlak mulia, kewarganegaraan dan kepribadian, estetika, jasmani
olah raga dan kesehatan.
3. Lulus UN dan UAMBN
4. Nilai pengembangan diri minimal baik
5. Hafal surat-surat dalam jus amma
7 Pendidikan Kecakapan hidup :
1. Personal
2. Sosial
3. Akademik
8 Pendidikan berbasis keunggulan lokal dan global dalam bentuk :
Pembelajaran Bahasa Jawa dan Bahasa Inggris
Keterangan : * Lampirkan Kalender akademik dan jadwal pelajaran
** Isi dengan singkatan mata pelajaran dan KKM
*** Lampirkan kriteria kenaikan kelas dan kelulusan

Standar isi
INSTRUMEN:

2. Sekolah/Madrasah mengembangkan kurikulum bersama-sama

Tim Pengembang Kurikulum berpedoman pada panduan
penyusunan kurikulum yang disusun oleh BSNP.

A. Bersama seluruh guru, konselor, kepala sekolah/

madrasah, narasumber, komite sekolah/madrasah
dan/atau penyelenggara lembaga pendidikan
B. Bersama guru, konselor, kepala sekolah/madrasah, dan
narasumber
C. Bersama guru, konselor, dan kepala sekolah/madrasah
D. Bersama guru dan konselor
E. Tidak melakukan pengembangan kurikulum

JUKNIS:

2. Tim Pengembang Kuriulum adalah tim yang bertugas antara

lain menyusun kurikulum sekolah/madrasah.

Keterlibatan Tim Pengembang Kurikulum dibuktikan dengan

dokumen berita acara rapat dan tanda tangan berbagai pihak
yang terlibat. (kepala sekolah, seluruh guru mata pelajaran,
komite sekolah/madrasah atau penyelenggara lembaga
pendidikan dan tokoh masyarakat)

Bagi sekolah/ madrasah yang belum memiliki komite

sekolah/madrasah, dapat digantikan oleh yayasan atau lembaga
penyelenggara pendidikan atau sejenisnya.

Contoh tokoh pendidikan di daerah antara lain:

tokoh agama, penyelenggara pendidikan, dosen, ketua
PGRI, pengawas, kepala sekolah, guru senior (telah
berpengalaman).

Standar isi
DATA PENDUKUNG

Ketersediaan dokumen pengembangan kurikulum (Isi jenis dokumen yang

relevan dengan pengembangan kurikulum).
Ketersediaan*
No Komponen
Ada Tidak
1 Berita acara rapat 
2 Tanda Tangan 
+ Guru 
+ Ketua komite sekolah/madrasah atau

penyelenggara lembaga pendidikan
+ Tokoh masyarakat 

Keterangan : *Isilah tanda ceklis (√) pada kolom jawaban “ada” atau “tidak”.

Standar isi
INSTRUMEN:

3. Sekolah/Madrasah mengembangkan kurikulum dengan

menggunakan prinsip pengembangan KTSP.

A. Menggunakan 7 prinsip pengembangan KTSP

B. Menggunakan 5-6 prinsip pengembangan KTSP
C. Menggunakan 3-4 prinsip pengembangan KTSP
D. Menggunakan 1-2 prinsip pengembangan KTSP
E. Tidak mengembangkan kurikulum

JUKNIS:

3. Tujuh prinsip pengembangan KTSP adalah:

1) berpusat pada potensi, perkembangan,
kebutuhan, dan kepentingan siswa dan
lingkungannya;
2) beragam dan terpadu;
3) tanggap terhadap perkembangan ilmu
pengetahuan, teknologi, dan seni;
4) relevan dengan kebutuhan kehidupan;
5) menyeluruh dan berkesinambungan;
6) belajar sepanjang hayat; dan
7) seimbang antara kepentingan nasional dan daerah.
Jawaban dibuktikan dengan referensi yang terdapat dalam
dokumen tertulis pengembangan kurikulum.

Standar isi
DATA PENDUKUNG

No Nama Dokumen
1 Berpusat pada potensi, perkembangan, kebutuhan, dan kepentingan perserta didik
dan lingkungannya
2 Beragam dan terpadu
3 Tanggap terhadap perkembangan ilmu pengetahuan, teknologi, dan seni
4 Relevan dengan kebutuhan kehidupan
5 Menyeluruh dan berkesinambungan
6 Belajar sepanjang hayat
7 Seimbang antara kepentingan nasional dan kepentingan daerah

Daftar nama dokumen tertulis pengembangan kurikulum

Ketersediaan*
No Dokumen
Ada Tidak
1 Daftar hadir tim pengembang 
2 Daftar hadir Narasumber 
3 Draf KTSP 
4 Dokumen Final KTSP 
5 Dokumen Pemantapan dan penilaian KTSP 

Standar isi
INSTRUMEN:

4. Sekolah/Madrasah melaksanakan pengembangan

kurikulum melalui mekanisme penyusunan KTSP.

A. Mekanisme pengembangan kurikulum dilakukan melalui 7

kegiatan pokok
B. Mekanisme pengembangan kurikulum dilakukan melalui 5-6
kegiatan pokok
C. Mekanisme pengembangan kurikulum dilakukan melalui 3-4
kegiatan pokok
D. Mekanisme pengembangan kurikulum dilakukan melalui 1-2
kegiatan pokok
E. Tidak mengembangkan kurikulum

JUKNIS:

4. Tujuh kegiatan pokok dalam mekanisme pengembangan KTSP:

1) melibatkan tim pengembang (guru, konselor, kepala
sekolah/madrasah, komite sekolah/madrasah), sesuai
SK Kepala sekolah/madrasah;
2) dilakukan melalui workshop;
3) kegiatan reviu dan revisi;
4) menghadirkan narasumber (ahli pendidikan, praktisi
pendidikan, Dewan Pendidikan, Dinas
Pendidikan/Kankemenag Kabupaten/Kota, dan Pemda);
5) tahap finalisasi;
6) pemantapan dan penilaian dokumen KTSP oleh Tim
Pengembang berdasarkan petunjuk teknis Penyusunan
KTSP; serta
7) mendokumentasikan hasil pengembangan kurikulum
yang ditandatangani Dinas Pendidikan/Kankemenag
Kabupaten/Kota.
Jawaban dibuktikan dengan menunjukkan dokumen kegiatan di
atas dan berita acara yang menyertainya.

Standar isi
DATA PENDUKUNG

No Mekanisme penyusunan KTSP

1 Melibatkan tim penyusun ( guru, konselor, kepala sekolah, komite
sekolah
2 Dilakukam melalui workshop
3 Kegiatan review dan revisi
4 Menghadirkan nara sumber
5 Tahap finalisasi
6 Pemantapan dan penilaian, serta
7 Mendokumentasikan hasil penyusunan kurikulum

Dokumen mekanisme pengembangan KTSP sekolah/madrasah

Ketersediaan*
No Dokumen
Ada Tidak
1 Daftar hadir tim pengembang 
2 Daftar hadir Narasumber 
3 Draf KTSP 
4 Dokumen Final KTSP 
5 Dokumen Pemantapan dan penilaian KTSP 

Keterangan : *Isilah tanda ceklis (√) pada kolom jawaban “ada” atau “tidak”.

Standar isi
INSTRUMEN:

5. Sekolah/Madrasah melaksanakan kurikulum dalam bentuk

pengajaran berdasarkan prinsip pelaksanaan kurikulum.

A. Melaksanakan kurikulum berdasarkan 7 prinsip pelaksanaan

B. Melaksanakan kurikulum berdasarkan 5-6 prinsip pelaksanaan
C. Melaksanakan kurikulum berdasarkan 3-4 prinsip pelaksanaan
D. Melaksanakan kurikulum berdasarkan 1-2 prinsip pelaksanaan
E. Tidak melaksanakan kurikulum berdasarkan prinsip dimaksud

JUKNIS

5. Tujuh prinsip pelaksanaan kurikulum:

1) siswa harus mendapatkan layanan pendidikan yang
bermutu, serta memperoleh kesempatan untuk
mengekspresikan dirinya secara bebas, dinamis, dan
menyenangkan;
2) menegakkan 5 pilar belajar yaitu:
a) belajar untuk beriman dan bertakwa kepada Tuhan
Yang Maha Esa;
b) belajar untuk memahami dan menghayati;
c) belajar untuk mampu melaksanakan dan
berbuat secara efektif;
d) belajar untuk hidup bersama dan berguna bagi orang
lain; serta
e) belajar untuk membangun dan menemukan jati
diri, melalui proses pembelajaran yang aktif, kreatif,
efektif, dan menyenangkan.
3) siswa mendapatkan layanan yang bersifat perbaikan,
pengayaan, dan, percepatan;
4) suasana hubungan siswa dan guru yang saling menerima
dan menghargai, akrab, terbuka, dan hangat;
5) menggunakan pendekatan multistrategi dan multimedia,
sumber belajar dan teknologi yang memadai, dan
memanfaatkan lingkungan sekitar sebagai sumber
belajar;
6) mendayagunakan kondisi alam, sosial dan budaya,
serta kekayaan daerah; dan
7) diselenggarakan dalam keseimbangan, keterkaitan,
dan kesinambungan yang cocok dan memadai antar
kelas dan jenis serta jenjang pendidikan.
Standar isi
 Jawaban dibuktikan dengan melihat dokumen RPP,
melakukan observasi dan wawancara secara acak pada
warga sekolah/madrasah, serta:
1) dokumen pelaksanaan pengembangan diri untuk layanan
pendidikan yang bermutu, serta memperoleh
kesempatan untuk mengekspresikan dirinya secara
bebas, dinamis, dan menyenangkan;
2) dokumen yang memuat kegiatan ke-5 pilar pembelajaran,
contoh: pengajian/siraman rohani, PMR, pramuka, dan
sebagainya;
3) dokumen program perbaikan dan pengayaan untuk
perbaikan layanan pembelajaran;
4) dokumen tambahan jam pembelajaran untuk prinsip
pengayaan layanan pembelajaran;
5) dokumen pembelajaran di alam untuk prinsip
mendayagunakan kondisi alam;
6) dokumen kegiatan sosial dan budaya untuk prinsip
mendayagunakan kondisi sosial budaya; dan
7) dokumen KTSP yang memuat komponen
kompetensi mata pelajaran, muatan lokal dan
pengembangan diri.

DATA PENDUKUNG

Prinsip pelaksanaan kurikulum yang diterapkan

No Prinsip pelaksanaan KTSP
1 Siswa harus mendapatkan layanan pendidikan yang bermutu
2 Menegakkan 5 pilar belajar :
a. Belajar untuk beriman dan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa,
b. Belajar untuk memahami dan menghayati
c. Belajar untuk mampu melaksanakan dan berbuat secara efektif,
d. Belajar untuk hidup bersama dan berguna bagi orang lain, dan
e. Belajar untuk membangun dan menemukan jati diri, melalui proses
pembelajaran yang aktif, kreatif, efektif, dan menyenangkan.
3 Siswa mendapatkan layanan yang bersifat perbaikan, pengayaan, dan
percepatan.
4 Suasana hubungan siswa dan guru yang saling menerima dan menghargai.
5 Menggunakan pendekatan multistrategi dan multimedia, sumber belajar dan
teknologi yang memadai.
6 Mendayagunakan kondisi alam, sosial, budaya, serta kekayaan daerah.
7 Diselenggarakan dalam keseimbangan, keterkaitan, dan kesinambungan
yang cocok dan memadai antar kelas dan jenis serta jenjang pendidikan.

Standar isi
INSTRUMEN:

6. Sekolah/Madrasah menyusun kurikulum muatan lokal dan

kurikulum berbasis pendidikan karakter dengan
melibatkan berbagai pihak.

A. Melibatkan kepala sekolah/madrasah, guru, komite

sekolah/madrasah atau penyelenggara lembaga
pendidikan, dinas pendidikan/Kankemenag
kabupaten/kota, dan instansi terkait di daerah;
B. Melibatkan kepala sekolah/madrasah, guru, komite
sekolah/madrasah atau penyelenggara lembaga
pendidikan, dan dinas pendidikan/Kankemenag
kabupaten/kota;
C. Melibatkan kepala sekolah/madrasah, guru, dan komite
sekolah/madrasah atau penyelenggara lembaga
pendidikan;
D. Melibatkan kepala sekolah/madrasah dan guru;
E. Tidak menyusun kurikulum muatan lokal dan kurikulum
berbasis pendidikan karakter

JUKNIS:

6. Jawaban dibuktikan dengan dokumen penyusunan

kurikulum muatan lokal dan kurikulum berbasis pendidikan
karakter yang melibatkan berbagai pihak seperti:
1) kepala sekolah/madrasah;
2) guru;
3) komite sekolah/madrasah atau penyelenggara
lembaga pendidikan bagi sekolah swasta;
4) dinas pendidikan/Kanwil Kemenag; dan
5) instansi terkait di daerah.

Standar isi
DATA PENDUKUNG

Mata pelajaran muatan lokal

a. Mulok Provinsi yaitu, Bahasa Jawa

b. Mulok Kabupaten yaitu, Bahasa Inggris
c. Mulok Sekolah yaitu BTQ

Pihak yang terlibat dalam penyusunan kurikulum muatan lokal dan kurikulum berbasis
pendidikan karakter
No Pihak-pihak yang terlibat
1 Dewan Guru
2 Kepala Sekolah
3 Komite sekolah
4 Pengawas PsPAI
5 Pemerintah desa

Dokumen penyusunan kurikulum muatan lokal dan kurikulum berbasis pendidikan karakter.
Ketersediaan*
No Dokumen
Ada Tidak
1 Daftar hadir tim pengembang 
2 Dokumen kurikulum/silabus mata
pelajaran 
muatan lokal
3 Dokumen kurikulum/silabus mata

pelajaran berbasis pendidikan karakter

Keterangan : *Isilah tanda ceklis (√) pada kolom jawaban “ada” atau “tidak”.

Standar isi
INSTRUMEN

7. Sekolah/Madrasah melaksanakan program pengembangan diri

dalam bentuk kegiatan layanan konseling.

A. Melaksanakan 4 jenis atau lebih kegiatan layanan konseling

B. Melaksanakan 3 jenis kegiatan layanan konseling
C. Melaksanakan 2 jenis kegiatan layanan konseling
D. Melaksanakan 1 jenis kegiatan layanan konseling
E. Tidak melaksanakan kegiatan layanan konseling

JUKNIS

7. Jawaban dibuktikan dengan dimilikinya

dokumen program pengembangan diri berupa
kegiatan layanan konseling yang meliputi:
HASIL 1) Konseling belajar;
2) Konseling pribadi;
3) Konseling sosial; dan
4) Konseling karir.

DATA PENDUKUNG
Jenis-jenis program pengembangan diri dalam bentuk kegiatan konseling yang
dimiliki sekolah/madrasah.
Ketersediaan*
No Jenis Kegiatan Konseling
Ada Tidak
1 Konseling belajar 
2 Konseling pribadi 
3 Konseling sosial 
4 Bimbingan karier 

Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis (√) pada kolom jawaban “ada” atau “tidak”

Standar isi
INSTRUMEN

8. Sekolah/Madrasah melaksanakan program pengembangan diri

dalam bentuk kegiatan ekstrakurikuler.

A. Melaksanakan 4 jenis atau lebih kegiatan ekstrakurikuler

B. Melaksanakan 3 jenis kegiatan ekstrakurikuler
C. Melaksanakan 2 jenis kegiatan ekstrakurikuler
D. Melaksanakan 1 jenis kegiatan ekstrakurikuler
E. Tidak melaksanakan kegiatan ekstrakurikuler

JUKNIS

8. Jawaban dibuktikan dengan dimilikinya

dokumen program pengembangan diri berupa
kegiatan ekstrakurikuler seperti:
kepramukaan, kepemimpinan, Palang Merah Remaja
(PMR), olah raga, pentas seni, dan Unit Kesehatan Sekolah
(UKS), dan lain-lain.

DATA PENDUKUNG

Jenis-jenis program kegiatan pengembangan diri dalam bentuk kegiatan

ekstrakurikuler yang dimiliki sekolah/madrasah.
No Jenis Kegiatan No Jenis Kegiatan
ekstrakurikuler ekstrakurikuler
1 Pramuka 7
2 UKS 8
3 Seni Hadrah 9
4 Olah raga 10
5 11
6 12
Keterangan : *Isilah tanda ceklis (√) pada kolom jawaban “ada” atau “tidak”.

Standar isi
INSTRUMEN

9. Sekolah/Madrasah menjabarkan Standar Kompetensi (SK)

dan Kompetensi Dasar (KD) ke dalam indikator-indikator
untuk setiap mata pelajaran.

Sebanyak 8 atau lebih mata pelajaran telah sesuai

A.
antara SK, KD, dan indikator-indikatornya

Sebanyak 5-7 mata pelajaran telah sesuai antara SK,

B.
KD, dan indikator-indikatornya

Sebanyak 2-4 mata pelajaran telah sesuai antara SK,

C.
KD, dan indikator-indikatornya

Sebanyak 1 mata pelajaran telah sesuai antara SK, KD,

D.
dan indikator-indikatornya

Tidak ada mata pelajaran yang sesuai antara SK,

E.
KD, dan indikator-indikatornya

JUKNIS

9. Jawaban dibuktikan dengan kesesuaian Standar

Kompetensi (SK) dan Kompetensi Dasar (KD) dengan
indikator-indikatornya, untuk seluruh mata pelajaran
termasuk muatan lokal.

Standar isi
DATA PENDUKUNG

Kesesuaian antara SK, KD, dan indikator-indikatornya

Kesesuaian dengan SK, KD,
No Mata Pelajaran dan indikator-indikatornya*
Sesuai Tidak Sesuai
1 Pendidikan Agama 
2 PKn 
3 Bahasa Indonesia 
4 Matematika 
5 IPA 
6 IPS 
7 SBK 
8 Penjasorkes 
9 Bahasa Jawa 
10 Bahasa Inggris 
11 BTQ 

Keterangan : *Isilah tanda ceklis (√) pada kolom jawaban “ada” atau “tidak”.

Standar isi
INSTRUMEN

10. Sekolah/Madrasah menerapkan kegiatan pembelajaran sesuai

dengan ketentuan beban belajar yang tertuang pada
lampiran Permendiknas Nomor 22 Tahun 2006.

A Menerapkan 4 ketentuan beban belajar sesuai dengan

Permendiknas
B Menerapkan 3 ketentuan beban belajar sesuai dengan
Permendiknas
C Menerapkan 2 ketentuan beban belajar sesuai dengan
Permendiknas
D Menerapkan 1 ketentuan beban belajar sesuai dengan
Permendiknas
E Tidak menerapkan ketentuan beban belajar sesuai dengan
Permendiknas

JUKNIS

10. Tatap muka adalah kegiatan pembelajaran berupa

proses interaksi antara siswa dan guru.
Jawaban dibuktikan dengan:
1) kesesuaian alokasi waktu satu jam pembelajaran tatap
muka selama 35 menit;
2) jumlah jam pembelajaran per minggu untuk kelas I—III; 26
—28 jam;
3) jumlah jam pembelajaran per minggu untuk kelas IV—VI 32
jam;
dan
4) jumlah minggu efektif per tahun adalah 34—38 minggu.
(dapat silihat pada kalender akademik dan jadwal
pelajaran)

Standar isi
DATA PENDUKUNG
HASIL Beban belajar yang ditetapkan oleh sekolah/madrasah
No Pembelajaran Jumlah
1 1 jam tatap muka kelas 1 s.d. 3 35 menit
2 1 jam tatap muka kelas 4 s.d. 6 35 menit
3 Jumlah jam pembelajaran per minggu kelas 1 30, 30, 32 jam
s.d. 3
4 Jumlah jam pembelajaran per minggu kelas 4 39 jam
s.d. 6
5 Jumlah minggu efektif per tahun 40 minggu

Standar isi
INSTRUMEN

11. Guru mengalokasikan waktu untuk penugasan terstruktur dan

kegiatan mandiri tidak terstruktur kepada siswa maksimal
40% dari alokasi waktu tiap mata pelajaran

Sebanyak 76%-100% guru mata pelajaran

 A. memberikan penugasan terstruktur dan kegiatan
mandiri tidak terstruktur
Sebanyak 51%-75% guru mata pelajaran
 B. memberikan penugasan terstruktur dan kegiatan
mandiri tidak terstruktur
Sebanyak 26%-50% guru mata pelajaran
 C. memberikan penugasan terstruktur dan kegiatan
mandiri tidak terstruktur
Sebanyak 1%-25% guru mata pelajaran memberikan
 D. penugasan terstruktur dan kegiatan mandiri tidak
terstruktur
Tidak ada guru mata pelajaran memberikan
 E. penugasan terstruktur dan kegiatan mandiri
tidak terstruktur

JUKNIS

11. Penugasan terstruktur dan kegiatan mandiri tidak terstruktur

maksimal
40% dari alokasi waktu tiap mata pelajaran.
Penugasan terstruktur adalah kegiatan pembelajaran yang berupa
pendalaman materi pembelajaran oleh siswa yang dirancang
oleh guru untuk mencapai standar kompetensi. Waktu
penyelesaian penugasan terstruktur ditentukan oleh guru.
Misalnya: Pemberian tugas dari guru kepada siswa untuk
mengerjakan Lembar Kerja Siswa (LKS), mengerjakan soal-
soal buatan guru, dan sebagainya yang harus ditandatangi
orang tua dan dikumpulkan pada pertemuan berikutnya.
Kegiatan mandiri tidak terstruktur adalah kegiatan pembelajaran
yang berupa pendalaman materi pembelajaran oleh siswa
yang dirancang oleh guru untuk mencapai standar
kompetensi. Waktu penyelesaiannya diatur sendiri oleh
siswa.

Standar isi
DATA PENDUKUNG

Data guru mata pelajaran yang memberikan tugas terstruktur dan kegiatan
mandiri tidak terstruktur
Tugas terstruktur dan
kegiatan mandiri tidak
No Guru
terstruktur *
Sesuai Tidak Sesuai
1 Ahmad Rowi, S. Pd. I 
2 Nur Fatmawati, S. Pd. I 
3 Rudi Asfarudin, S. Pd. I 
4 Mufid, S. Pd. I 
5 Ruba’iyah, S. Pd. I 
6 Isnawati, S. Pd. I 
7 Lilik Msyruroh, S. Pd. I 
8 Navilatur Riska 
9 Zainulloh 
10 Nainul Indayati, S. Pd. I 
11 Ningsri Kangen, S. Pd. I 
12 Nadzirotul Ilmiyah, S. Pd. I 
13 Nur Hayati 
14 Huri Wasis, A. Ma 
15 Ikrimah 

Keterangan : *Isilah tanda ceklis (√) pada kolom jawaban “ada” atau “tidak”.

Standar isi
INSTRUMEN

12. Pengembangan KTSP dilaksanakan dengan mengacu kepada:

(1) Standar Isi, (2) Standar Kompetensi Lulusan, (3)
berpedoman pada panduan penyusunan kurikulum yang
disusun oleh BSNP, serta (4) memperhatikan pertimbangan
komite sekolah/madrasah.

A. Dilaksanakan dengan mengacu kepada 4 unsur di atas

B. Dilaksanakan dengan mengacu kepada 3 unsur di atas
C. Dilaksanakan dengan mengacu kepada 2 unsur di atas
D. Dilaksanakan dengan mengacu kepada 1 unsur di atas
E. Tidak mengembangkan KTSP

JUKNIS

12. Jawaban dibuktikan dengan dokumen KTSP yang mengacu

kepada (1) Standar Isi, (2) Standar Kompetensi Lulusan, (3)
berpedoman pada panduan penyusunan kurikulum yang
disusun oleh BSNP, serta (4) memperhatikan pertimbangan
komite sekolah/madrasah.

Unsur Standar Isi dan Standar Kompetensi Lulusan harus ada

untuk pilihan B dan C.

DATA PENDUKUNG

Buku pedoman penyusunan KTSP, Permendiknas no 22 dan 23 tahun 2006

Standar isi
INSTRUMEN

13. Sekolah/Madrasah mengembangkan silabus mata

pelajaran dengan menggunakan 7 langkah
pengembangan silabus.

A. Sebanyak 91%-100% silabus mata pelajaran dikembangkan

dengan menggunakan 7 langkah pengembangan silabus
B. Sebanyak 81%-90% silabus mata pelajaran dikembangkan
dengan menggunakan 7 langkah pengembangan silabus
C. Sebanyak 71%-80% silabus mata pelajaran dikembangkan
dengan menggunakan 7 langkah pengembangan silabus
D. Sebanyak 61%-70% silabus mata pelajaran dikembangkan
dengan menggunakan 7 langkah pengembangan silabus
E. Sebanyak kurang dari 61% silabus mata pelajaran
dikembangkan dengan menggunakan 7 langkah
pengembangan silabus
JUKNIS

13. Tujuh langkah pengembangan silabus meliputi:

1) pemetaan standar kompetensi dan kompetensi dasar;
2) mengidentifikasi materi pokok pembelajaran;
3) mengembangkan kegiatan pembelajaran;
4) merumuskan indikator pencapaian kompetensi;
5) menentukan jenis penilaian;
6) menentukan alokasi waktu; dan
7) menentukan sumber belajar.

Jawaban dibuktikan dengan mengecek dokumen pengembangan

silabus tiap-tiap kelasnya.

Standar isi
DATA PENDUKUNG

Dokumen pengembangan silabus (Isi dokumen yang relevan dengan kegiatan

pengembangan silabus).
Ketersediaan Dokumen *
No Langkah pengembangan silabus
ada Tidak
1 Mengkaji standar kompetensi dan

kompetensi dasar (pemetaan)
2 Mengidentifikasi materi pokok/pembelajaran 
3 Mengembangkan kegiatan pembelajaran 
4 Merumuskan indikator pencapaian

kompetensi
5 Menentukan jenis penilaian 
6 Menentukan alokasi waktu 
7 Menentukan sumber belajar 
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis (√) pada kolom jawaban “ada” atau
“tidak”.

Standar isi
INSTRUMEN

14. Dalam mengembangkan KTSP, guru menyusun silabus setiap mata

pelajaran yang diajarkan.

 A. Sebanyak 91% atau lebih silabus dikembangkan sendiri oleh

guru bersama-sama guru lain dalam satu sekolah/madrasah
 B. Sebanyak 76% atau lebih silabus dikembangkan melalui gugus
atau Kelompok Kerja Guru (KKG)
 C. Sebanyak 76% atau lebih silabus dikembangkan melalui Unit
Pelaksana Teknis Daerah (UPTD)/Dinas Pendidikan/Kandepag
 D. Sebanyak 76% atau lebih silabus dikembangkan dengan
mengadopsi atau mengadaptasi KTSP yang sudah ada
 E. Tidak ada guru yang menyusun silabus sendiri

JUKNIS

14. Jawaban dibuktikan dengan dokumen berita acara

pengembangan KTSP dan silabus setiap mata pelajaran
yang diajarkan.

DATA PENDUKUNG

Mata Pelajaran yang memiliki silabus pelajaran yang disiapkan oleh guru mata
pelajaran.
Kelas*
NO Mata Pelajaran
I II III IV V VI
1 Pendidikan Agama      

2 Pendidikan Kewarganegaraan      

3 Bahasa Indonesia      

4 Matematika      

5 Ilmu Pengetahuan Alam      

6 Ilmu Pengetahuan sosial      

7 Seni Budaya dan Keterampilan      

8 Pendidikan Jasmani Olahraga dan      

Standar isi
INSTRUMEN

15. Sekolah/Madrasah memiliki silabus untuk setiap mata

pelajaran sesuai dengan panduan penyusunan KTSP.

A. Sebanyak 7 atau lebih mata pelajaran memiliki silabus

B. Sebanyak 5-6 mata pelajaran memiliki silabus
C. Sebanyak 3-4 mata pelajaran memiliki silabus
D. Sebanyak 1-2 mata pelajaran memiliki silabus
E. Tidak ada mata pelajaran yang memiliki silabus

JUKNIS

15. Jawaban dibuktikan dengan dokumen silabus setiap

mata pelajaran yang disusun oleh guru

DATA PENDUKUNG
Lebih dari 7 mata pelajaran memiliki silabus

Standar isi
INSTRUMEN

16. Sekolah/Madrasah menentukan Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM)

75,00 persen untuk setiap mata pelajaran melalui rapat dewan
guru.

A. Sebanyak 6 atau lebih mata pelajaran dengan KKM sama dengan

75,00 persen atau lebih
B. Sebanyak 5 mata pelajaran dengan KKM sama dengan 75,00
persen atau lebih
C. Sebanyak 4 mata pelajaran dengan KKM sama dengan 75,00
persen atau lebih
D. Sebanyak 3 mata pelajaran dengan KKM sama dengan 75,00
persen atau lebih
E. Kurang dari 3 mata pelajaran dengan KKM sama dengan 75,00
persen atau lebih

JUKNIS

16. Jawaban dibuktikan dengan dokumen rapat dewan guru

yang membahas penetapan KKM tiap-tiap mata pelajaran
dan hasil KKM yang ditetapkan.

Standar isi
DATA PENDUKUNG

14. Mata pelajaran yang memiliki Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM)

sebesar 75,00
persen atau lebih.
KKM Kelas*
NO Mata Pelajaran
I II III IV V VI
1 Pendidikan Agama 67 73 63 71 72 78
2 Pendidikan Kewarganegaraan 67 60 66 71 75 72
3 Bahasa Indonesia 70 67 70 71 70 74
4 Matematika 65 65 60 67 65 64
5 Ilmu Pengetahuan Alam 67 73 71 70 70 75
6 Ilmu Pengetahuan sosial 67 63 71 72 70 73
7 Seni Budaya dan Keterampilan 71 65 70 75 75 75
8 Pendidikan Jasmani Olahraga dan 70 70 70 75 75 75
Kesehatan
9 Bahasa Jawa 65 65 60 67 65 64
10 Bahasa Inggris 61 62 67 65 65 61
11 Bahasa Arab 63 61 63 66 70 63
12 BTQ 67 74 75 73 75 -
13 Pengembangan diri B B B B B B

Keterangan : *Isilah tanda ceklis (√) pada kolom jawaban “ada” atau “tidak”.

Standar isi
INSTRUMEN

17. Sekolah/Madrasah menentukan Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM)

dengan memperhatikan unsur: (1) karakteristik siswa/Intake
siswa, (2) karakteristik mata pelajaran/kompleksitas, dan (3)
kondisi sekolah/madrasah/daya dukung

A. Menentukan KKM dengan memperhatikan 3 unsur melalui rapat

dewan guru
B. Menentukan KKM dengan memperhatikan 2 unsur melalui rapat
dewan guru
C. Menentukan KKM dengan memperhatikan 1 unsur melalui rapat
dewan guru
D. Menentukan KKM tanpa memperhatikan 3 unsur melalui rapat
dewan guru
E. Menentukan KKM tanpa memperhatikan 3 unsur dan
tidak melalui rapat dewan guru

JUKNIS

17. Unsur yang harus diperhatikan dalam menentukan KKM adalah:

1) karakteristik siswa/perolehan nilai dimaknai dengan

tingkat perkembangan siswa baik psikologis, sosial, maupun latar
belakang lingkungannya;

2) karakteristik dan kompleksitas mata pelajaran dimaknai

dengan tingkat kesulitan SK/KD tiap-tiap mata pelajaran;

3) kondisi/daya dukung sekolah/madrasah dimaknai

dengan kelengkapan sarana dan prasarana serta kualitas SDM.

Jawaban dibuktikan dengan dokumen proses penentuan KKM setiap

mata pelajaran dan berita acara yang menyertainya.

Standar isi
 DATA PENDUKUNG

Unsur yang diperhatikan dalam penentuan KKM setiap mata pelajaran.

No Aspek yang diperhatikan ya Tidak
1 Karakteristik siswa 
2 Karakteristik mata pelajaran 
3 Kondisi sekolah/madrasah 

Keterangan : *Isilah tanda ceklis (√) pada kolom jawaban “ada” atau “tidak”.

Standar isi
INSTRUMEN

18. Sekolah/Madrasah memiliki kalender pendidikan yang memuat

pengaturan waktu untuk kegiatan pembelajaran peserta didik selama
satu tahun ajaran: (1) awal tahun pelajaran, (2) minggu efektif, (3)
pembelajaran efektif, dan (4) hari libur.

 A. Memuat 4 macam pengaturan waktu

 B. Memuat 3 macam pengaturan waktu
 C. Memuat 2 macam pengaturan waktu
 D. Memuat 1 macam pengaturan waktu
 E. Tidak memiliki kalender pendidikan

JUKNIS

18. Kalender pendidikan sekolah/madrasah disusun berdasarkan

standar isi dengan memperhatikan ketentuan dari
pemerintah/pemerintah daerah.
Jawaban dibuktikan dengan mengecek dokumen kalender
pendidikan yang dimiliki sekolah/madrasah.

DATA PENDUKUNG

Dokumen kalender pendidikan sekolah/madrasah

Ketersediaan *
No Komponen
ada Tidak
1 Jadwal awal tahun 
2 Minggu efektif 
3 Pembelajaran efektif 
4 Hari libur 

Keterangan : *Isilah tanda ceklis (√) pada kolom jawaban “ada” atau “tidak”.

Standar isi