Form Pengumpulan Data 2019 Terbaru

LAPORAN INDIKATOR MUTU TEKNOLOGI INFORMASI (TI)
BULAN :
TAHUN :
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 Respon Time perbaikan oleh TI
N Respon Time perbaikan oleh TI sesuai standar
D Jumlah seluruh laporan perbaikan ke TI
Persentase : N/D x 100%
2 Keberhasilan Perbaikan Instalasi SIMRS
Perbaikan Instalasi SIMRS oleh TI yang

N
berhasil
D Jumlah seluruh perbaikan SIMRS oleh TI
Padang,
_______
ASI (TI)
JUMLAH
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Padang, 201
PJ DATA Unit
________________________________
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PPI
BULAN :
TAHUN :
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 Angka kejadian Luka Lecet Akibat Fiksasi
n Jumlah pasien lecet akibat fiksasi

d Jumlah seluruh pasien yang difiksasi
Persentase : n/d x 100%
2 Kepatuhan cuci tangan
Jumlah yang patuh cuci tangan sesuai dengan 5
n
momen
Jumlah seluruh cuci tangan sesuai dengan
d
momen
Kepatuhan cuci tangan Dokter Spesialis saat
3
visite di Ruang Rawat
Kebersihan tangan dokter spesialis saat visit
n
yang dilakukan sesuai dengan 5 indikasi
Total kesempatan melakukan kebersihan
d tangan dokter spesialis saat visit sesuai 5
indikasi
4 Angka kejadian Pediculus (Kutu)
n Jumlah kejadian Pediculus (Kutu) pada pasien
d Jumlah seluruh pasien
5 Angka kejadian urtikaria
n Jumlah kejadian urtikaria pada pasien
6 Angka kejadian tinea (panu)
n Jumlah kejadian tinea (panu) pada pasien
Padang,
________
JUMLAH
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Padang, 2018
PJ Unit
________________________________
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT KESLING
BULAN :
TAHUN :
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1 Melakukan pemeriksaan lingkungan (Air bersih,air limbah)

Jumlah pemeriksaan lingkungan (air bersih, air limbah) yang
N
dilakukan
Jumlah pemeriksaan lingkungan (air bersih, air limbah) sesuai
D
standar (1 x 1 bulan)
2 Waktu tanggap masalah kesling
Jumlah waktu tanggap masalah kesling yang ditanggapi petugas
N
sesuai dengan standar
D Jumlah seluruh masalah kesling yang dilaporkan
Padang, 2
Kepala Unit
JUMLAH
29 30 31
201
t
LAPORAN INDIKATOR MUTU BIDANG DIKLAT
BULAN :
TAHUN :
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 Indeks Kepuasan Masyarakat
2 Kepuasan SDM
3 Ketepatan waktu menyelesaikan rekapitulasi nilai

mahasiswa
Padang,
_______
NG DIKLAT
TANGGAL
JUMLAH
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Padang, 201
PJ DATA UNIT
________________________________
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT ADMISSION
BULAN :
TAHUN :
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 Nomor rekam medis ganda

N Jumlah rekam medis pasien yang ganda
D Jumlah seluruh pasien
Kelengkapan isi data sosial rekam medis gawat darurat yang berhubungan
2
dengan IT
Jumlah data sosial rekam medis gawat darurat yang berhubungan dengan
N
IT yang terisi lengkap
Jumlah SELURUH data sosial rekam medis gawat darurat yang
D
berhubungan dengan IT
3 Waktu tunggu pendaftaran rawat jalan
N Waktu tunggu pendaftaran rawat jalan yang sesuai standar
D Jumlah seluruh pasien rawat jalan
L
JUMLAH
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Padang, 201
________________________________
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT G
BULAN :
TAHUN :
TA
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Kepatuhan Pengisian Informed Concent
N Jumlah Informed Consent yang terisi
D Jumlah seluruh Informed Consent yang seharusnya terisi
2 Keterlambatan waktu tunggu > 1 jam
N Waktu tunggu pelayanan gigi > 1 jam
D Jumlah seluruh pelayanan gigi
3 Waktu tanggap konsul dari R. Inap > satu hari
N Waktu tanggap konsul dari R. Inap > satu hari
D Jumlah seluruh permintaan konsul rawat inap

TU UNIT GIGI
TANGGAL
JUMLAH
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Padang, 201
________________________________
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PSI
BULAN :
TAHUN :
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Waktu Tunggu Hasil Pemeriksaan Psikologi CITO
N Waktu Tunggu Hasil Pemeriksaan Psikologi CITO sesuai standar
D Jumlah seluruh hasil pemeriksaan Psikologi CITO
2 Waktu Tunggu Penyerahan Hasil Pemeriksaan Psikologi Non CITO
N Waktu tunggu Penyerahan Hasil Pemeriksaan Psikologi Non CITO sesuai standar
D Jumlah seluruh penyerahan hasil pemeriksaan Psikologi Non CITO
3 Pelaksanaan Ekspertise Hasil Pemeriksaan Psikologi
N Jumlah ekspertise hasil pemeriksaan pemeriksaan psikologi yang terlaksana
D Jumlah seluruh hasil pemeriksaan Psikologi

UNIT PSIKOLOGI
TANGGAL
JUMLAH
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Padang, 201
________________________________
LAPORAN INDIKATOR MUTU INSTALASI REHABILITASI MEDIK
BULAN :
TAHUN :
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 Persentase pasien yang terlayani
N Jumlah pasien yang terlayani
D Jumlah seluruh pasien yang mendaftar
2 Ketaatan waktu pelayanan
N Jumlah petugas yang patuh terhadap waktu pelayanan
D Jumlah seluruh petugas
3 Waktu tanggap pelayanan
Jumlah pelayanan yang sesuai dengan standar waktu
N
tanggap
D Jumlah seluruh pelayanan yang diberikan
4 Kelengkapan isian rekam medik
N Jumlah rekam medik yang diisi lengkap oleh petugas
D Jumlah seluruh pasien yang dilayani
Padang,
____________
JUMLAH
23 24 25 26 27 28 29 30 31
dang, 201
______________________________
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT ELEKTRO
BULAN :
TAHUN :
TA
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Persentase pasien yang terlayani
N Jumlah pasien yang terlayani
D Jumlah seluruh pasien yang mendaftar
2 Ketaatan waktu pelayanan
3 Waktu tanggap pelayanan
N Jumlah pelayanan yang sesuai dengan standar waktu tanggap
D Jumlah seluruh pelayanan yang diberikan

4 Kelengkapan isian rekam medik
N Jumlah rekam medik yang diisi lengkap oleh petugas
D Jumlah seluruh pasien yang dilayani
5 Lama Pemeriksaan EEG per pasien < dari 75 Menit
N Jumlah pemeriksaan EEG pada pasien < 75 menit
D Jumlah seluruh pemeriksaan EEG
6 Kegagalan Pemeriksaaan EEG
N Jumlah pemeriksaan EEG yang gagal
D Jumlah seluruh pemeriksaan EEG
ELEKTROMEDIK
TANGGAL JUMLAH
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Padang, 201
________________________________
LAPORAN INDIKATOR MUTU
BULAN :
TAHUN :
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Angka Kelengkapan Asesmen medis pasien Rawat Inap dalam 24 jam
N Angka asesmen medis rawat inap yang lengkap dalam waktu 24 jam
D Jumlah keseluruhan pasien masuk melalui IGD
2 Angka Kejadian residen Lari
N Angka kejadian residen melarikan diri
D Jumlah keseluruhan residen
Kelengkapan rekam medik terkait identifikasi residen dengan nama,
3
tanggal lahir, Nomor Rekam Medik, Nama Ibu Kandung
Jumlah rekam medik yang lengkap terkait identifikasi residen dengan nama,
N
tanggal lahir, Nomor Rekam Medik, Nama Ibu Kandung
D Jumlah seluruh rekam medik residen

4 Kelengkapan Asesmen Resiko jatuh pada Residen rawat inap
N Jumlah asesmen resiko jatuh rawat inap yang lengkap

D Jumlah seharusnya asesmen resiko jatuh rawat inap
5 NDR (Kejadian Kematian setelah 48 jam rawatan Rumah Sakit)
N Angka kematian setelah 48 jam rawatan rumah sakit

D Jumlah keseluruhan pasien
6 Kejadian residen jatuh
N Angka residen jatuh
7 Kepatuhan pelaksanaan komunikasi SBAR
N Jumlah komunikasi perawat-dokter dengan teknik SBAR
D Jumlah seluruh komunikasi perawat-dokter
R MUTU INSTALASI NAPZA
TANGGAL
JUMLAH
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Padang, 201
________________________________
LAPORAN INDIKATOR MUTU RAWAT INAP
RUANGAN :
BULAN :
TAHUN :
TANG
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 Angka kejadian pasien yang dirawat inap psikiatri > 42 hari
N Angka kejadian pasien yang dirawat inap psikiatri > 42 hari
Kepatuhan identifikasi pasien dengan nama, Tanggal, No rekam medik, dan
2
tanggal lahir
N Angka kejadian patuh identifikasi pasien
D Jumlah seharusnya identifikasi pasien
N Petugas yang tidak patuh melakukan komunikasi SBAR
D Semua petugas
4 Kelengkapan asesmen resiko jatuh pada pasien rawat inap
5 Kepatuhan Visite Dokter Spesialis antara pukul 08.00-18.00 WIB
N Jumlah hari dokter spesialis visit pasien rawat inap antara pukul 08.00-18.00 WIB
D Total hari dokter spesialis visite dalam 1 bulan
6 Pelaksanaan reasesmen resiko jatuh bagi pasien beresiko di ruang rawat inap
Jumlah pasien yang dilakukan reasesmen resiko jatuh untuk pasien asesmen awal
N
risiko jatuh grading sedang dan tinggi dalam 1 bulan
Jumlah seluruh pasien rawat inap asesmen awal risiko jatuh grading sedang dan tinggi
D
dalam 1 bulan
7 Tingkat Kepuasan pasien dan keluarga di ruang rawat inap
Jumlah pasien survei yang memberi nilai puas dan dirawat inap >= 3 hari dalam 1
N
bulan
D Jumlah pasien survei yang dirawat inap >= 3 hari dalam 1 bulan
8 Angka pasien lari
N Angka kejadian pasien melarikan diri
9 Nett Death Rate ( Kejadian Kematian Setelah 48 Jam Rawatan Rumah Sakit)
10 Kejadian pasien jatuh
N Angka pasien jatuh
AP
TANGGAL
JUMLAH
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Padang, 201
________________________________
RUANGAN : DAHLIA
BULAN :
TAHUN :
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
2
tanggal lahir
D Semua petugas
N
risiko
Jumlahjatuh grading
seluruh sedang
pasien rawatdan tinggi
inap dalam
asesmen 1 bulan
awal risiko jatuh grading sedang dan tinggi
D
dalam 1 bulan
N
bulan
8 Angka pasien lari
N Angka kejadian pasien melarikan diri 1 2 1 1
9 Angka Verifikasi DPJP
N Angka verifikasi yang dilakukan DPJP
D Jumlah seharusnya verifikasi DPJP (a+b)
11 Angka kejadian rawat ulang (Re-Admission) pasien < 1 bln
N Angka kejadian rawat ulang (Re-Admission) pasien < 1 bln
NAP
TANGGAL
JUMLAH
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
5
60
8.30%
Padang, 2017
Kepala Ruangan
________________________________
RUANGAN : TERATAI
BULAN :
TAHUN :
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
2
tanggal lahir
D Semua petugas
Jumlah pasien yang dilakukan reasesmen resiko jatuh untuk pasien asesmen awal risiko
N
jatuh
Jumlahgrading sedang
seluruh pasiendan tinggi
rawat inapdalam 1 bulan
asesmen awal risiko jatuh grading sedang dan tinggi
D
dalam 1 bulan
N Jumlah pasien survei yang memberi nilai puas dan dirawat inap >= 3 hari dalam 1 bulan
8 Angka pasien lari
NAP
TANGGAL
JUMLAH
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
5
60
8.30%
Padang, 2017
Kepala Ruangan
________________________________
RUANGAN : ANGGREK
BULAN :
TAHUN :
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Kepatuhan identifikasi pasien dengan nama, Tanggal, No rekam medik, dan tanggal
2
lahir
D Semua petugas
N
jatuh grading sedang dan tinggi dalam 1 bulan
D
dalam 1 bulan
8 Angka pasien lari
T INAP
TANGGAL
JUMLAH
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
5
60
8.30%
Padang, 2017
Kepala Ruangan
________________________________
RUANGAN : ANAK DAN REMAJA

BULAN :
TAHUN :
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 Angka Kelengkapan asesmen medis pasien rawat inap dalam 24 jam
a Angka asesmen medis rawat inap yang lengkap dalam waktu 24 jam
b angka asesmen medis rawat inap yang tidak lengkap dalam waktu 24 jam
c Jumlah keseluruhan pasien masuk melalui IGD
Persentase : a/c x 100%
2 Angka pasien lari
a Angka kejadian pasien melarikan diri
b Jumlah keseluruhan pasien
Persentase : a/b x 100%
Kepatuhan identifikasi pasien dengan nama, Umur, No rekam medik, Nama ibu
3
kandung
a Angka kejadian patuh identifikasi pasien
b Angka kejadian tidak patuh identifikasi pasien
c Jumlah seharusnya identifikasi pasien (a+b)
a Jumlah asesmen resiko jatuh rawat inap yang lengkap
b Jumlah asesmen resiko jatuh rawat inap yang tidak lengkap/tidak terisi
c Jumlah seharusnya asesmen resiko jatuh rawat inap
a Angka kematian setelah 48 jam rawatan rumah sakit
a Angka kejadian pasien yang dirawat inap psikiatri > 42 hari
a Angka kejadian rawat ulang (Re-Admission) pasien < 1 bln
a Angka pasien jatuh
Persentase a/b x 100%
NAP
TANGGAL
JUMLAH
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Padang, 2017
Kepala Ruangan
________________________________
RUANGAN : MERPATI
BULAN :
TAHUN :
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
2
tanggal lahir
D Semua petugas

N
D
dalam 1 bulan
8 Angka pasien lari
NAP
TANGGAL
JUMLAH
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
5
60
8.30%
Padang, 2017
Kepala Ruangan
________________________________
RUANGAN : NURI
BULAN :
TAHUN :
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
2
tanggal lahir
D Semua petugas
N
D
dalam 1 bulan
8 Angka pasien lari
NAP
TANGGAL
JUMLAH
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
5
60
8.30%
Padang, 2017
Kepala Ruangan
________________________________
RUANGAN : CENDRAWASIH
BULAN :
TAHUN :
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
2
tanggal lahir
D Semua petugas

N
D
dalam 1 bulan
8 Angka pasien lari
NAP
TANGGAL
JUMLAH
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
5
60
8.30%
Padang, 2017
Kepala Ruangan
________________________________
RUANGAN : MELATI
BULAN :
TAHUN :
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
2
tanggal lahir
D Semua petugas
N
D
dalam 1 bulan
N
bulan
8 Angka pasien lari
Pada
______
AP
TANGGAL
JUMLAH
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
5
60
8.30%
Padang, 2017
Kepala Ruangan
________________________________
RUANGAN : FLAMBOYAN
BULAN :
TAHUN :
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
2
tanggal lahir
D Semua petugas

N
D
dalam 1 bulan
N
bulan
8 Angka pasien lari
INAP
TANGGAL
JUMLAH
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
5
60
8.30%
Padang, 2017
Kepala Ruangan
________________________________
RUANGAN : UPIP
BULAN :
TAHUN :
TANGGA
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 Angka Kelengkapan asesmen medis pasien rawat inap

n Jumlah pasien baru yang lengkap assesmen medis rawat inap dalam 24 jam dalam 1 bulan
d Jumlah keseluruhan pasien baru masuk rawat inap dalam 1 bulan
2 Angka pasien lari
n Angka kejadian pasien melarikan diri
d Jumlah keseluruhan pasien
3 Kepatuhan identifikasi pasien dengan nama, Umur, No rekam medik, Nama ibu kandung
n Angka kejadian patuh identifikasi pasien
d Jumlah seharusnya identifikasi pasien
n Jumlah asesmen resiko jatuh rawat inap yang lengkap
d Jumlah seharusnya asesmen resiko jatuh rawat inap
n Angka kematian setelah 48 jam rawatan rumah sakit
n Angka kejadian pasien yang dirawat inap psikiatri > 42 hari
n Angka kejadian rawat ulang (Re-Admission) pasien < 1 bln
8 Kelengkapan asesmen awal keperawatan rawat inap dalam 24 jam
n Angka asesmen awal keperawatan rawat inap yang lengkap dalam waktu 24 jam
d Jumlah keseluruhan pasien masuk melalui IGD
TANGGAL
JUMLAH
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Padang, 2019
Kepala Ruangan
( )
LAPORAN INDIKATOR MUTU REHABILITASI MENTAL
BULAN :
TAHUN :
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 Persentase Kesesuaian Skill Ketenagaan dengan Kegiatan
2 Persentase Kunjungan Ketidaksesuaian dengan tenaga terlatih
3 Persentase Ratio Kesesuaian Pelatih dengan Rehabilitan
Padang,
Kepala Ruangan
__________________________
JUMLAH
26 27 28 29 30 31
2017
ala Ruangan
___________________
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT RAWAT JALAN ANAK DAN REMAJA
BULAN :
TAHUN :
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 Waktu tunggu Rawat Jalan
Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang
n
disurvey (setiap pasien no urut1)
d Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey
2 Ketaatan Waktu Pelayanan
3 Kelengkapan Isian Rekam Medik
N Jumlah rekam medis pasien yang terisi lengkap
D Jumlah seluruh pasien
Padang,
Kepala Ruangan
__________________________
A
JUMLAH
28 29 30 31
2017
Kepala Ruangan
__________________________
LAPORAN INDIKATOR MUTU INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)
BULAN :
TAHUN :
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 Readmisi pasien < 1 bulan
n Jumlah seluruh pasien yang kembali dirawat dalam waktu < 1 bulan
d Jumlah seluruh pasien baru
2 Kecepatan pelayanan dokter di gawat darurat
n Jumlah pasien yang di sampling secara acak dilayani dokter < 5 menit
d Jumlah seluruh pasien yang di sampling (minimal n = 50)
2 Angka Verifikasi DPJP Setelah Komunikasi Melalui Telepon
n Angka verifikasi yang dilakukan DPJP setelah komunikasi melalui telepon
d Jumlah seharusnya verifikasi DPJP setelah komunikasi melalui telepon (a+b)
3 Emergency Psychiatric Respon Time (EPRT)
n Angka Emergency Psychiatric Respon Time (EPRT) yang sesuai dengan standar
d Jumlah keseluruhan pasien yang masuk
4 Emergency Respon Time
n Angka Emergency Respon Time yang sesuai standar
5 Angka Kekerasan oleh Pasien
n Angka kejadian kekerasan yang dilakukan oleh pasien
6 Sertifikat yang Masih Berlaku
n Jumlah petugas yang memiliki sertifikat yang masih berlaku
d Jumlah keseluruhan petugas
Pad
__
URAT (IGD)
ANGGAL
JUMLAH
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Padang, 2017
Kepala Ruangan
________________________________
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT RAWAT JALAN DEWASA
BULAN :
TAHUN :
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan
n
yang disurvey (setiap pasien no urut1)
Jumlah petugas yang patuh terhadap waktu
n
pelayanan
d Jumlah seluruh petugas
3 Kelengkapan Isian Rekam Medik
n Jumlah rekam medis pasien yang terisi lengkap
Padang, 2017
Kepala Ruangan
________________________________
JUMLAH
31
2017
Ruangan
_________________
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT REKAM MEDIK
BULAN :
TAHUN :
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Ketepatan waktu penyampaian laporan ke Menkes
Waktu penyediaan dokumen rekam medis rawat jalan

2
ulangan
Waktu penyediaan dokumen rekam medis rawat jalan
N
ulangan sesuai standar
D Seluruh pasien rawat jalan ulangan
Pengembalian rekam medis lengkap rawat inap 2x24
3
jam
N Pengembalian rekam medis lengkap rawat inap < 2x24 jam
D Jumlah seluruh pasien rawat inap yang pulang

4 Ketepatan penyelesaian laporan bulanan
1. Jumlah :
2. Jumlah :
3. Jumlah :
4. Jumlah :
5. Jumlah :
5 10 Diagnosis terbanyak
6. Jumlah :
7. Jumlah :
8. Jumlah :
9. Jumlah :
10. Jumlah :
Padang, 201
Kepala Unit
JUMLAH
30 31
201
LAPORAN INDIKATOR MUTU INSTALASI FARMASI
BULAN :
TAHUN :
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 Ketersediaan obat injeksi Haloperidol 5mg
n
d

2 Ketepatan penyimpanan dan pemberian label pada obat-obat LASA
n Jumlah jenis obat LASA yang tepat cara penyimpanan dan pemberian label
d Jumlah seluruh jenis obat LASA
3 Ketersediaan obat sesuai katalog
n Jumlah ketersediaan obat sesuai katalog
d Jumlah seluruh resep yang dilayani
4 Kesalahan penyerahan obat dari farmasi ke rawat inap
n Jumlah obat yang salah diberikan petugas farmasi
d Jumlah seluruh obat yang diberikan
5 Angka kesalahan pemantauan terapi obat
n Jumlah kesalahan dalam pemantauan terapi obat
d Keseluruhan jumlah pemantauan terapi obat
6 Angka ketersediaan obat emergency
n Jumlah obat emergency yang tersedia
d Jumlah seluruh obat emergency sesuai standar
P
ASI
GGAL
JUMLAH
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Padang, 2017
Kepala Instalasi
________________________________
LAPORAN INDIKATOR MUTU IPSRS
BULAN :
TAHUN :
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 Pelaksanaan pemeliharaan rutin alat medis (O2)
Jumlah pemeliharaan rutin alat medis (O2) yang
a
terlaksana
Jumlah pemeliharaan rutin alat medis (O2) yang
b
tidak terlaksana
Jumlah pemeliharaan rutin alat medis (O2) sesuai
c
standar
2 Respon time menanggapi kerusakan alat
Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi
a
IPSRS sesuai standar waktu
Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi
b
IPSRS tidak sesuai standar waktu
c Jumlah seluruh laporan kerusakan alat
Padang,
Kepala Insta
____________________
JUMLAH
26 27 28 29 30 31
Padang, 2017
Kepala Instalasi
________________________________
LAPORAN INDIKATOR MUTU INSTALASI LABORATORIUM
BULAN :
TAHUN :
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Spesimen diberi label dengan 2 tanda pengenal
Jumlah spesimen yang dikirim menggunakan minimal 2

n
tanda pengenal
d Jumlah semua spesimen yang diperiksa
Persentase : n/c x 100%
2 Waktu lapor hasil tes laboratorium cyto
Jumlah hasil laboratorium dengan nilai cyto yang

n
dilaporkan < 30 menit dalam satu bulan
Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium dengan nilai
d
cyto dalam bulan tersebut
3 Kepatuhan penggunaan APD

Jumlah pekerjaan yang dilakukan petugas dengan
n
menggunakan APD
d Jumlah seluruh item pekerjaan petugas

4 Ketersediaan reagensia pada pemeriksaan tertentu
n Jumlah reagensia yang tersedia pada pemeriksaan tertentu
Jumlah seluruh permintaan pemeriksaan laboratorium

d
pasien
5 Tidak ada kesalahan pemberian hasil
n Jumlah pemberian hasil yang benar
d Jumlah pemberian hasil yang salah
Ketepatan waktu penyampaian hasil laboratorium

6
pada pasien rawat jalan
Jumlah hasil laboratorium pada pasien rawat jalan yang
n
disampaikan sesuai dengan standar waktu
d Jumlah seluruh hasil laboratorium pada pasien rawat jalan
Ketepatan waktu penyampaian hasil laboratorium
7
kritis
Jumlah hasil laboratorium kritis yang disampaikan sesuai
n
standar waktu
d Jumlah seluruh hasil laboratorium kritis
_________________________
JUMLAH
27 28 29 30 31
______________________________
LAPORAN INDIKATOR MUTU INSTALASI LAUNDRY
BULAN :
TAHUN :
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Tidak tercampurnya linen kotor dan linen infeksius
Jumlah linen kotor dan linen infeksius yang tidak

a
tercampur
b Jumlah linen kotor dan linen infeksius yang tercampur
c Jumlah seluruh linen kotor dan linen infeksius
2 Tidak adanya kejadian linen hilang
a Jumlah linen yang tidak hilang

b Jumlah linen yang hilang
c Jumlah seluruh linen

Ketepatan pendistribusian linen bersih ke ruangan
3
rawat inap
Jumlah linen bersih yang diberikan secara tepat ke
a
ruangan
b Jumlah linen bersih yang salah diberikan ke ruangan
Jumlah seluruh linen bersih yang didistribusikan ke

c
seluruh ruangan
Padang, 2017
Kepala Instalasi
________________________________
JUMLAH
30 31
2017
pala Instalasi
____________________
LAPORAN INDIKATOR MUTU INSTALASI RADIOLOGI
BULAN :
TAHUN :
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Angka pengulangan pemeriksaan radiologi
a Jumlah pemeriksaan radiologi yang diulang
b Jumlah pemeriksaan radiologi yang tidak diulang
c Jumlah seluruh pemeriksaan radiologi
2 Keterlambatan ekspertise hasil pemeriksaan
Keterlambatan Keteresediaan film dan reagensia di

3
radiologi
Padang,
Kepala Instalasi
_______________________
JUMLAH
27 28 29 30 31
ng, 2017
Kepala Instalasi
______________________________
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT RAWAT JALAN NON JIWA
BULAN :
TAHUN :
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan
n
yang disurvey (setiap pasien no urut1)
Jumlah petugas yang patuh terhadap waktu
n
pelayanan
d Jumlah seluruh petugas
3 Kejelasan penulisan instruksi terapi dokter
Jumlah instruksi terapi dokter yang tertulis dengan

n
jelas
d Jumlah seluruh instruksi terapi dokter
Padang, 2017
Kepala Unit
________________________________
JUMLAH
30 31
2017
Kepala Unit
____________________
LAPORAN INDIKATOR MUTU INSTALASI GIZI
BULAN :
TAHUN :
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Ketepatan waktu pemberian makanan kepada
1
pasien
Jumlah pemberian makanan yang sesuai dengan
n
rentang waktu
d Jumlah seluruh pemberian makanan kepada pasien
2 Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet
n Jumlah diet yang diberikan sesuai dengan permintaan
d Jumlah seluruh permintaan diet

3 Kepatuhan pemakaian APD
Jumlah pekerjaan yang dilakukan petugas dengan
n
menggunakan APD
d Jumlah seluruh item pekerjaan petugas
Padang,
Kepala Instalasi
__________________________
JUMLAH
27 28 29 30 31
ang, 2017
Kepala Instalasi
______________________________
LAPORAN INDIKATOR MUTU MANAJEMEN KEUANGAN
BULAN :
TAHUN :
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Tingkat Kemandirian Keuangan RS (TKK)
2 Ketepatan Waktu Penyusunan Laporan Keuangan
Ketepatan Waktu Pemberian Informasi Tentang

3
Tagihan Pasien Rawat Inap
Ketepatan Waktu Pemberian Imbalan (Insentif)
4
sesuai kesepakatan
Padang, 201
Kepala Bagian
________________________________
JUMLAH
30 31
2017
pala Bagian
____________________
LAPORAN INDIKATOR MUTU
SUB BIDANG KEPEGAWAIAN, HUMAS, ORGANISASI DAN HUKUM TAHUN 2017
BULAN :
TAHUN :
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1 Ketepatan dan Kelengkapan Personal File Kepegawaian
a Jumlah personal file kepegawaian yang lengkap
b Jumlah personal file kepegawaian yang tidak lengkap
c Jumlah seluruh personal file kepegawaian
Persenase : a/c x 100%
2 Ketepatan rekapitulasi finger print
Finger Print yang direkap sesuai dengan standar waktu ( Non

a
PNS tanggal 25, PNS tanggal 1)
b Finger Print yang direkap tidak sesuai dengan standar waktu
c Finger Print seluruh tenaga PNS dan Non PNS
Persenase : a/c x 100%
3 Ketepatan Pemutakhiran Data Kepegawaian

4 Ketepatan Waktu Pembuatan Angka Kredit Pegawai
Padang,
Kepala Sub Bida
______________________
TAHUN 2017
JUMLAH
25 26 27 28 29 30 31
Padang, 2017
Kepala Sub Bidang
________________________________

Form Pengumpulan Data 2019 Terbaru

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Pengumpulan Data 2019 Terbaru

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN INDIKATOR MUTU TEKNOLOGI INFORMASI (TI)

1 Respon Time perbaikan oleh TI

N Respon Time perbaikan oleh TI sesuai standar

D Jumlah seluruh laporan perbaikan ke TI

Persentase : N/D x 100%

2 Keberhasilan Perbaikan Instalasi SIMRS

Perbaikan Instalasi SIMRS oleh TI yang

D Jumlah seluruh perbaikan SIMRS oleh TI

Persentase : N/D x 100%

1 Angka kejadian Luka Lecet Akibat Fiksasi

n Jumlah pasien lecet akibat fiksasi

1 Melakukan pemeriksaan lingkungan (Air bersih,air limbah)

1 Indeks Kepuasan Masyarakat

3 Ketepatan waktu menyelesaikan rekapitulasi nilai

1 Nomor rekam medis ganda

1 Kepatuhan Pengisian Informed Concent

N Jumlah Informed Consent yang terisi

D Jumlah seluruh Informed Consent yang seharusnya terisi

Persentase : N/D x 100%

2 Keterlambatan waktu tunggu > 1 jam

N Waktu tunggu pelayanan gigi > 1 jam

D Jumlah seluruh pelayanan gigi

Persentase : N/D x 100%

3 Waktu tanggap konsul dari R. Inap > satu hari

N Waktu tanggap konsul dari R. Inap > satu hari

D Jumlah seluruh permintaan konsul rawat inap

Persentase : N/D x 100%

1 Waktu Tunggu Hasil Pemeriksaan Psikologi CITO

N Waktu Tunggu Hasil Pemeriksaan Psikologi CITO sesuai standar

D Jumlah seluruh hasil pemeriksaan Psikologi CITO

Persentase : N/D x 100%

2 Waktu Tunggu Penyerahan Hasil Pemeriksaan Psikologi Non CITO

D Jumlah seluruh penyerahan hasil pemeriksaan Psikologi Non CITO

Persentase : N/D x 100%

3 Pelaksanaan Ekspertise Hasil Pemeriksaan Psikologi

N Jumlah ekspertise hasil pemeriksaan pemeriksaan psikologi yang terlaksana

D Jumlah seluruh hasil pemeriksaan Psikologi

Persentase : N/D x 100%

N Jumlah pelayanan yang sesuai dengan standar waktu tanggap

D Jumlah seluruh pelayanan yang diberikan

D Jumlah seluruh rekam medik residen

Persentase : N/D x 100%

N Jumlah asesmen resiko jatuh rawat inap yang lengkap

Persentase : N/D x 100%

5 NDR (Kejadian Kematian setelah 48 jam rawatan Rumah Sakit)

N Angka kematian setelah 48 jam rawatan rumah sakit

RUANGAN : ANAK DAN REMAJA

Persentase : N/D x 100%

Persentase : N/D x 100%

Persentase : N/D x 100%

Persentase : N/D x 100%

1 Angka Kelengkapan asesmen medis pasien rawat inap

1 Persentase Kesesuaian Skill Ketenagaan dengan Kegiatan

2 Persentase Kunjungan Ketidaksesuaian dengan tenaga terlatih

3 Persentase Ratio Kesesuaian Pelatih dengan Rehabilitan

1 Ketepatan waktu penyampaian laporan ke Menkes

Waktu penyediaan dokumen rekam medis rawat jalan

N Pengembalian rekam medis lengkap rawat inap < 2x24 jam

D Jumlah seluruh pasien rawat inap yang pulang

Persentase : n/d x 100%

1 Spesimen diberi label dengan 2 tanda pengenal

Jumlah spesimen yang dikirim menggunakan minimal 2

d Jumlah semua spesimen yang diperiksa

Persentase : n/c x 100%