BAB III

LAPORAN KASUS

1. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. T
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 56 tahun
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Status marital : menikah
Pendidikan : SMA
Alamat : Jln Abdi Kencana Rt 21
No. Rekam Medis : 085012
Tanggal masuk RS : 27-07-2019
Tanggal pemeriksaan : 27-07-2019

2. ANAMNESIS : Autoanamnesa

Keluhan Utama : Kelumpuhan pada kedua tungkai atas dan bawah

Keluhan Tambahan : Tidak dapat merasakan ingin BAB dan BAK

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke RSUD DHAAN dengan keluhan mengalami kelumpuhan pada
kedua tungkai sejak 1 hari yang lalu. Keluhan dialami pasien setelah pasien mengalami
kejatuhan buah sawit, kira-kira dengan berat 25kg dengan ketinggian 2,5-3 meter.
Pasien saat kejadian masih ingat, tidak ada mual dan muntah, kejang (-).
Sempat pingsan kurang lebih 1 menit, merasa nyeri kepala, muntah disangkal. Pasien
tersadar saat dilakukan evakuasi. Saat tersadar pasien tidak dapat menggerakkan
kakinya dan tidak dapat merasakan tangan dan kedua kakinya mulai dari selangkangan
ke bawah dan tidak dapat merasakan ingin BAB maupun BAK sejak dari kejadian.
Setelah kejadian pasien tidak dapat bernapas dengan baik dan pasien mengalami sesak.
Riwayat minum – minuman keras maupun obat penenang disangkal.

29
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat trauma pada 3 bulan yang lalu. Riwayat Hipertensi maupun diabetes
mellitus disangkal. Riwayat kelemahan pada anggota gerak sebelumnya disangkal.

RIWAYAT KELUARGA
Riwayat hipertensi, alergi maupun diabetes mellitus disangkal.

RIWAYAT KEBIASAAN/POLA HIDUP

Pasien memiliki kebiasaan makan yang tidak teratur, dan sering bergadang.
Pasien merokok namun tidak minum alkohol, maupun mengonsumsi obat terlarang.

3. PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERALIS
Keadaan umum : Pasien tampak sakit berat
Kesadaran / GCS : somnolen / E3V5M6
Tanda – tanda vital
Tekanan darah : 70/50 mmHg
Nadi : 60 x / menit
Pernapasan : 22 x / menit
Suhu : 36,5 0C

Kepala : Normochepal
Wajah simetris, tidak tampak nyeri, tidak tampak luka
Palpasi dan perkusi sinus frontalis dan maksilaris tidak
menimbulkan nyeri.
Mata : Struktur okular eksterna simestris, tidak ada lesi.
Conjungtiva anemis -/-; Sklera ikterik -/-, orthoforia
Pupil bulat, isokor, 3mm / 3mm
Visus baik ( lebih dari 1/60 )
Hidung : Struktur hidung externa di tengah
Cavitas nasal dalam batas normal, tidak terdapat perdarahan pada
hidung
Mulut : Mukosa oral tampak basah

30
 Uvula di tengah, lidah tidak terdapat deviasi
Telinga : Struktur telinga eksterna simetris, tidak ada jejas,sekret -/-

Leher : Tidak ada jejas

Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
Tidak ada pembesaran tiroid
Thoraks : Inspeksi : Pergerakan dada simetris, tidak ada lesi
Palpasi : Taktil fremitus normal
Perkusi : Sonor diseluruh lapang paru
(Paru) : Auskultasi: Suara nafas vesikular, Ronki -/-, Wheezing -/-
(Jantung) : Auskultasi: Bunyi jantung I dan II normal, regular, tidak ada gallop
dan murmur
Abdomen : Inspeksi : abdomen datar, luka pada perut bagian bawah
Auskultasi: bising usus normal
Perkusi : timpani di seluruh regio abdomen
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, hati dan limpa tidak teraba
Ekstremitas : Terdapat balutan perban bekas operasi pada tungkai kanan, Akral
hangat, perfusi refill < 2 detik

STATUS NEUROLOGIS
Kesadaran : GCS = E3 V5 M6 (14)

Tanda Rangsang : Kaku kuduk -

Meningeal Brudzinski I -
Brudzinski II -
Laseque -
Kernig -

Pemeriksaan Nervi
Cranialis
1. N I. Olfaktorius
o ND: DBN

31
 o NS: DBN

Kesan  Tidak tampak kelainan

2. N II. Optikus
o Pemeriksaan visus DBN
o Pemeriksaan buta warna (tidak dilakukan)
o Pemeriksaan lapang pandang DBN
o Pemeriksaan Funduscopy (tidak dilakukan)
Kesan  Tidak tampak kelainan

3. N III. Okulomotorius
o Inspeksi kelopak untuk ptosis : tidak terdapat ptosis di kedua mata
o Inspeksi pupil
OD: 4 mm
OS: 4 mm

o Pemeriksaan Refleks Cahaya

OD RC langsung +/+
RC konsensual +/+
OS RC langsung +/+
RC konsensual +/+
o Gerak bola mata ke segala arah
OD: DBN
OS: DBN
Kesan  Tidak tampak kelainan

4. N IV. Trokealis
OD: DBN
OS: DBN
Kesan  Tidak tampak kelainan

5. N V. Trigeminal
o Sensorik

32
  V1 (opthalmik) : DBN + Refleks kornea DBN
 V2 (maksilar) : DBN
 V3 (mandibular) : DBN
o Motorik
 Menggigit : DBN
 Membuka Rahang : DBN
Kesan  Tidak tampak kelainan

6. N VI. Abdusen
o OD: DBN
o OS: DBN
Kesan  Tidak tampak kelainan

7. N VII. Fasialis
o Sensorik : Pengecapan 2/3 anterior lidah : DBN
o Motorik
 Mengangkat alis : DBN
 Mengernyitkan alis : DBN
 Memejamkan mata : DBN
 Meringis : DBN
 Menggembungkan pipi : DBN
 Mencucu : DBN
Kesan  Parese N.VII Dextra Central

8. N VIII. Vestibulokoklear
o Vestibule
 Nystagmus : DBN
 Tes Romberg : tidak dilakukan
 Tandem : tidak dilakukan
 Post-pointing : DBN
o Koklear
 Gesekan jari (AS/AD) : tidak dilakukan
 Rinne : tidak dilakukan

33
  Weber : tidak dilakukan
Kesan  Tidak tampak kelainan

9. N IX. Glosofaringeal
o Sensorik : Pengecapan 1/3 posterior lidah (tidak dilakukan)
o Motorik
 Tidak ada disfonia atau afonia
 Refleks menelan: DBN
Kesan  Tidak tampak kelainan

10. N X. Vagus
o Inspeksi uvula : DBN
o Refleks muntah (tidak dilakukan)
Kesan  Tidak tampak kelainan

11. N XI. Asesorius

Inspeksi, palpasi, dan kekuatan otot Sternocleidomastoid dan Trapezius:
DBN
Kesan  Tidak tampak kelainan

12. N XII. Hipoglosus

o Lidah saat di dalam rongga mulut : DBN
o Lidah saat menjulur : DBN
Kesan  Parese N XII Dextra

Pemeriksaan Motorik

 Massa otot
D S
Eutrophy Eutrophy
Eutrophy Eutrophy
 Tonus
D S

34
 Hipertoni hipertoni
hipertoni Hipertoni
 Kekuatan
D S
0000 0000
0000 0000

 Refleks fisiologis
D S
BPR -1 -1
TPR -1 -1
PTR -1 -1
ACR -1 -1

 Refleks patologis
D S
Hofman - -
Trommer - -
Babinsky - -
Chaddok - -
Oppenheim - -

 Klonus
D S
Patella - -
Achiles - -

35
 Pemeriksaan : Rangsang raba : Sisi
Sensorik Latrak
bahu
Rangsang nyeri : Bahu
Rangsang suhu : -/-
Propioseptif : -/-
Diskriminasi 2 titik : -/-

Pemeriksaan Sistem : BAK : Inkontinensia uri

Saraf Otonom BAB : Inkontinensia alvi
Berkeringat : normal

Pemeriksaan Fungsi : Memori : DBN

Luhur Kognitif : DBN
Bahasa : DBN
Visuospasial : DBN
Pemeriksaan : Disdiadokokinesia : DBN
Koordinasi Tes tunjuk hidung : DBN

4. RESUME
Seorang laki-laki 56 tahun datang dengan keluhan
mengalami kelumpuhan pada kedua tungkai atas dan bawah setelah
mengalami Kejatuhan sawit 1 hari yll. Terdapat pingsan 1 kali
selama kurang dari 1 menit tanpa muntah maupun penurunan
kesadaran, tidak terdapat hilang ingatan. Pasien tidak ada riwayat
penyakit lain.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan kelumpuhan pada kedua
tungkai atas bawah beserta penurunan rasa raba pada kedua tungkai
atas bawah mulai dari bawah leher dan bahu medial hingga telapak
kaki dan tidak terdapat rangsang meningeal pada tungkai kiri.
5. DIAGNOSIS
Diagnosis Kerja

36
 Klinis : Tetraplegia, hipestesi
Topis : Medula Spinalis C5 lesi setinggi vertebra
Cervikal 5
Etiologi : Trauma
6. PEMERIKSAAN ANJURAN
 Pemeriksaan darah lengkap untuk mengevaluasi perjalanan
terapi
 Foto Rontgen thorax AP
 CT SCAN tulang belakang (servikal) untuk melihat letak lesi
secara akurat.

7. TATALAKSANA
Umum
 Penatalaksanaan TTV
 Keseimbangan cairan, elektrolit, gizi
 Mobilisasi, miring kanan dan kiri, fleksi ekstensi kedua
tungkai bawah
 Konsultasi ahli bedah syaraf
 Konsultasi ahli bedah ortopedi

Khusus
Non-farmakologis:
 Rehabilitasi. Meningkatkan kemandirian dan rehabilitasi sosial
 Neck collar.
 Edukasi
o Agar terus dilakukan mobilisasi agar tidak terjadi kekakuan
sendi

Farmakologis:
 Obat-obatan Neurotropik
 Obat-obatan analgetik
 PPI
 Kortikosteroid dosis tinggi

37
 8. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad malam
Quo ad functionam : dubia ad malam
Quo ad sanationam : dubia ad malam

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

HEMATOLOGI

Hemoglobin 14,2 14.0 – 24,00 g/dL

Lekosit 12740 4.65-10.3 rb/μL

Eritrosit 4,56 4-5.5.9 Juta/μL

Hematokrit 41 40-54 Vol%

Trombosit 239 150 – 400 ribu/μL

RDW-CV 11,7 12.1-14.0 %

MCV.MCH.MCHC

MCV - 75.0 – 96.0 Fl

MCH - 28.0 – 32.0 Pg

MCHC - 323.0 – 37.0 %

38
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

HITUNG JENIS

Gran# - 0.0-10.00 ribu/ul

SGOT - 10 -37

SGPT - 10 – 42

Albumin - 3,5-5

Ureum 40 15-39

Creatinin 0,65 0,6- 1,1

GDS 110 70-199

39
5. RESUME

Nama : Tn. T

Jenis Kelamin : laki-laki

Tempat & tanggal Lahir : 56 Tahun

Alamat : Jln Abdi Kencana

Keluhan Utama : Kelemahan tungkai atas dan bawah

Uraian :

Pasien datang ke RSUD DHAAN dengan keluhan mengalami kelumpuhan pada kedua tungkai

sejak 1 hari yang lalu. Keluhan dialami pasien setelah pasien mengalami kejatuhan buah sawit, kira-

kira dengan berat 25kg dengan ketinggian 2,5-3 meter. Pasien saat kejadian masih ingat, tidak ada mual

dan muntah, kejang (-).

Sempat pingsan kurang lebih 1 menit, merasa nyeri kepala, muntah disangkal. Pasien tersadar saat

dilakukan evakuasi. Saat tersadar pasien tidak dapat menggerakkan kakinya dan tidak dapat merasakan

tangan dan kedua kakinya mulai dari selangkangan ke bawah dan tidak dapat merasakan ingin BAB

maupun BAK sejak dari kejadian. Setelah kejadian pasien tidak dapat bernapas dengan baik dan pasien

mengalami sesak. Riwayat minum – minuman keras maupun obat penenang disangkal.

Pemeriksaan Fisik :

Keadaan Umum : Tampak sakit Berat

Kesadaran : Somnolen, E3V5M6

Tanda Vital

TD : 70/50 mmHg

HR : 60 x/menit

40
RR : 22 x/menit

T : 36,8 ‘C

Sp.O2 : 98 % (dengan 02) 2 LPM NRM 8 lpm

 Massa otot

D S
Eutrophy Eutrophy
Eutrophy Eutrophy
 Tonus

D S
Hipertoni hipertoni
hipertoni Hipertoni
 Kekuatan

D S
0000 0000
0000 0000

 Refleks fisiologis

D S
BPR -1 -1
TPR -1 -1
PTR -1 -1
ACR -1 -1

 Refleks patologis

D S
Hofman - -

41
 Trommer - -
Babinsky - -
Chaddok - -
Oppenheim - -

 Klonus

D S
Patella - -
Achiles - -

Pemeriksaan : Rangsang raba : Sisi

Sensorik Latrak
bahu
Rangsang nyeri : Bahu
Rangsang suhu : -/-
Propioseptif : -/-
Diskriminasi 2 titik : -/-

Pemeriksaan Sistem : BAK : Inkontinensia uri

Saraf Otonom BAB : Inkontinensia alvi
Berkeringat : normal

Pemeriksaan Fungsi : Memori : DBN

Luhur Kognitif : DBN
Bahasa : DBN
Visuospasial : DBN
Pemeriksaan : Disdiadokokinesia : DBN
Koordinasi Tes tunjuk hidung : DBN

42
6. DIAGNOSA

Klinis : Tetraplegia, hipestesi

Topis : Medula Spinalis C5 lesi setinggi vertebra Cervikal 5
Etiologi : Trauma

Pasien didiagnosis Spondilolitesis vertebra C5

STATUS GIZI : Gizi cukup berdasarkan BB/TB

7. PENATALAKSANAAN AWAL 19 Mei 2019

Dari IGD:

 IVFD Nacl 15 tpm

 inj.atropin 2 ampul.

 Drip norepinefrin 0.1mcg/kgbb

 Inj.metylprednisolon 30mg/kgbb

 Inj.omeprazole 40

 Inj.mecobalamin 1 amp

8. USUL DAN SARAN AWAL 27 juli 2019

i. Cek darah.

ii. Observasi tanda vital.

iii. Rujuk Sp.BS

9. PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad malam

Quo ad functionam : dubia ad malam

43
Quo ad sanationam : dubia ad malam

V. Diagnosa Kerja

Spondilolistesis Vertebra cervical 5 + Retropulsi columna medulla spinalis + fissure

corpus Vertebra C4 dan C6.

VI. Pemeriksaan Penunjang

- Hasil laboratorium : - Trombosit = 239.000/mm3

- PT =-

- APTT =-

- Hb = 14,2 gr%

- Leukosit = 12.740 /mm3

- SGOT = - u/l

- SGPT = - u/l

- Ureum = 40 mg/dl

- Creatinin =0,65 mg/dl

-Na/K/Cl =-/-/-

- Radiologi : Thorax

44
45
46
Kesan CT SCAN :
- Tak tampak perdarahan intracranial
- Tak tampak tanda-tanda peningkatan intracranial
- Burst fracture anterior dan posterior element vertebra C5 disertai retropulsi
ke columna spinalis, mengarah spinal cord injury High grade
- Fissura pada corpus vertebra C4 dan C6
Kesan CXR : - dalam batas normal

VII. Penatalaksanaan
Dari IGD:

 IVFD Nacl 15 tpm

 inj.atropin 2 ampul.

 Drip norepinefrin 0.1mcg/kgbb

 Inj.metylprednisolon 30mg/kgbb

 Inj.omeprazole 40

Inj.mecobalamin 1 amp

47