ALERTNESS?

KESIAGAAN MUSCLE TONE/KEKUATAN OTOT

1.Tertidur dalam 1.Otot secara total rileks: tidak ada kekuatan tonus otot
2.Tertidur tidak dalam 2.Kekuatan tonus otot berkurang
3.Mengantuk 3.Kekuatan tonus otot normal
4.Sepenuhnya terjaga dan siaga 4.Kekuatan tonus otot meningkat dan fleksi dari jari tangan dan jari kaki,
5.Siaga penuh kekakuan otot rigid/kaku dan fleksi dari jari kaki, otot muka secara total rileks,
tonus otot muka normal nada; jelas tidak ada ketegangan otot muka.
CALMNESS?KETENANGAN
1.Tenang FACIAL TENSION/KETEGANGAN WAJAH
2.Sedikit cemas 1. Otot muka secara total rileks
3.Cemas 2. Tonus otot muka normal nada; jelas tidak ada ketegangan otot muka
4.Sangat cemas 3. Ketegangan jelas di beberapa otot muka
5.Gugup/panic 4. Jelas ketegangan sepanjang otot muka
5. Otot muka menggeliat dan menyeringai
RESPIRATORY DISTRESS/GANGGUAN PERNAPASAN
1. Tidak ada batuk dan tidak ada pernapasan spontan BLOOD PRESSURE/TEKANAN DARAH (MAP) BASELINE
2. Pernapasan spontan dengan sedikit respon atau tanpa respon pada ventilasi 1. Tekanan darah dibawah baseline
3. Batuk sesekali atau resisten pada ventilasi 2. Tekanan darah secara konsistendi baseline
4. Dengan sedikit bernapas melawan ventilator atau batuk regular 3. Peningkatan tekanan darah (jarang)15 % atau lebih di atas baseline
5. Melawan ventilator , batuk atau tersedak (1-3 selama 2 menit observasi)
4. Peningkatan tekanan darah berulang (sering) 15% atau lebih diatas baseline
CRYING/TANGIS (>3 semasa 2 menit observasi)
1. Nafas hening, tidak ada tangis 5. Peningkatan tekanan darah menetap sebesar 15% atau lebih
2. Tersedu sedan
3. Merintih HEART RATE BASELINE /DETAK JANTUNG BASELINE
4. Tangisan 1. Detak jantung dibawah baseline
5. Jeritan 2. Detak jantung secara konsisten di baseline
3. Peningkatan detak jantung (jarang) 15% atau lebih diatas baseline
PHYSICAL MOVEMENT/ GERAKAN FISIK (1-3 selama 2 menit observasi)
1. Tidak ada gerakan 4. Peningkatan detak jantung berulang 15% atau lebih diatas garis baseline
2. Sekali-kali, gerakan ringan (>3 semasa 2 menit observasi)
3. Berulang, gerakan ringan 5. Peningkatan detak jantung menetap sebesar 15% atau lebih
4. Gerakan bertenaga
5. Gerakan bertenaga termasuk batang tubuh dan kepala Indikasi : bayi, anak-anak dan dewasa pada perawatan kritis ( critical
care) atau seting operasi yang tidak dapat mempergunakan the Numeric
Rating Scale atau the Wong - Baker Faces Rating Scale.
Instruksi:

1. Masing-masing (9) kategori dibuat skore dari 1-5, karena itu hasil total
skore adalah diantara 9 dan 45
a.alertness/kesiangan
b.calmness/ ketenangan
c.respiratory distress/gangguan pernapasan
d.cryring/tangis PEDOMAN PENILAIAN COMFORT SCALE
e.Physical movements /gerakan fisik UNTUK BAYI , ANAK-ANAK DAN DEWASA
f.Muscle tone/kekuatan tonus otot DI CRITICAL AREA
g.Facial tension /ketegangan wajah
h.blood pressure baseline /tekanan darah baseline
i. heart rate baseline /detak jantung baseline
2. Tim Interdisipliner bekerjasama dengan pasien/keluarga (jika bisa), dapat
menentukan intervensi yang sesuai dalam merespon Skor COMFORT
3. Parameter nyeri untuk Critical Area

Total Score Kategori

9 - 18 Nyeri terkontrol
19 - 26 Nyeri Ringan
27 - 35 Nyeri sedang
> 35 Nyeri berat
HUBUNGI PAIN NURSE BILA SCORE > 35

Referensi
Bear, L. (2006). Interrater realiability of the Comfort Scale. Health Care
Industry: http: findarticles.com/p/articles/mi_m0FSZ/is.
Ambuel , Hamlett, KW, Marx, CM & Blumer, JL (1992). Assesing distress in
periatric intensive care environments: The COMFORT Scale. Journal of
Pediatric Psychology, 17 (1) : 95 - 109

RUMAH SAKIT SUCI PARAMITA