KESAN PESAN SETELAH LAYANAN DI FKTP

Yth Peserta JKN-KIS,

Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas Kartini yang melayani
Peserta JKN-KIS, maka kami sangat berterima kasih apabila Bapak/Ibu/Sdr/i berkenan untuk
mengisi Formulir KESAN ini.
1. Nomor Kartu JKN :

2. Jenis Kelamin :

3. No. Handphone :

4. Tanggal Berkunjung :

Beri Penilaian Anda untuk setiap pertanyaan dengan memberi Tanda centang
pada kolom YA/TIDAK. Jawaban yang dipilih merupakan pendapat Anda

1. Apakah Hari dan Jam praktik pelayanan sesuai dengan yang tercantum pada papan jadwal
pelayanan?
Ya Tidak

2. Apakah ada Petugas Administrasi yang melayani anda?

Ya Tidak

3. Apakah anda mendapatkan informasi hak dan kewajiban sebagai peserta JKN-KIS?
Ya Tidak

4. Apakah sarana prasarana ruang tunggu di Fasilitas Kesehatan ini dapat membuat anda merasa
nyaman?
Ya Tidak

5. Apakah waktu anda menunggu untuk pelayanan kesehatan kurang dari 30 menit?
Ya Tidak

6. Apakah Dokter memberikan pelayanan kesehatan dengan baik (memeriksa anda, menjelaskan
kondisi kesehatan anda)?
Ya Tidak

7. Apakah Fasilitas Kesehatan membedakan pelayanan (jam pelayanan, ruang tunggu, petugas
yang melayano) antara peserts JKN-KIS dengan pasien umum?
Ya Tidak

8. Apakah anda dikenakan biaya pada saat pelayanan?

Ya Tidak

SARAN
Hal apa menurut anda yang masih perlu dilakukan perbaikan terkait dengan pelayanan