DAFTAR TILIK

N TIDAK
LANGKAH KEGIATAN YA TIDAK
O BERLAKU
1 Apakah Petugas menerima keluhan dari
pelanggan

2 Apakah Petugas mencatat keluhan dari

pelanggan

3 Apakah Petugas melaporkan keluhan dari

pelanggan kepada koordinator program

4 Apakah koordinator program meminta laporan

dari pelaksana kegiatan program

5 Apakah koordinator program melaporkan hasil

kegiatan dan umpan balik dari
pelanggan program kepada kepala
Puskesmas
6 Apakah Kepala Puskesmas, koordinator
program, pelaksana program dan lintas
program terkait membahas umpan balik
dari sasaran program

7 Apakah Kepala Puskesmas, koordinator

program, pelaksanan program dan lintas
program terkait membuat rencana
perbaikan program sesuai dengan hasil
pembahasan umpan balik dari
pelanggan program

8 Apakah Pelaksana kegiatan melakukan

perbaikan kegiatan program sesuai
rencana
9 Apakah Petugas mendokumentasikan umpan
balik dari pelanggan program dalam
notulen

CR = ya x 10 %
Ya + tidak
= .......................
Demak, ................................
Pelaksana /Auditor

( ......................................... )