Nomor SOP :

Tanggal Pembuatan : 02/01/2015

Tanggal Revisi : 26/02/2016
Tanggal Efektif : 04/04/2016
Halaman : 1/2
Disahkan Oleh : Kepala Dinas Kesehatan

Drg. Hj. Pratiwi, M.Kes

PEMERINTAH KOTA CIMAHI
NIP. 19620619 198901 2 001 PUSKESMAS
DINAS KESEHATAN
CIMAHI SELATAN
Nama SOP : PELAKSANAAN SURVEY
MAWAS DIRI (SMD)
Pengertian Tujuan
Pelaksanaan Survey Mawas Diri (SMD) adalah Sebagai acuan pelaksanaan Survey Mawas Diri (SMD) di
kegiatan pengenalan, pengumpulan dan masyarakat
pengkajian masyarakat kesehatan yang
dilakukan oleh kader dan tokoh masyarakat
setempat di bawah bimbingan petugas
kesehatan

DasarHukum KualifikasiPelaksana
1. Undang-Undang Kesehatan Nomor 36 Tahun • Pelaksana program
2009 Tentang Kesehatan. • Penanggung Jawab UKM Puskesmas
2. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 • Koordinator admin/ Ka TU
Tentang Pelayanan Publik. • Koordinator UKP
3. Peraturan Menteri Kesehatan No 75 tahun
2014 tentangPuskesmas.
4. SK Kepala Puskesmas Cimahi Selatan
No......................…......................... Tentang
kewajiban Penanggung Jawab UKM
Puskesmas dan pelaksana untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat.

Keterkaitan Peralatan/Perlengkapan
Unit Terkait :  ATK
1. KepalaPuskesmas  Kuesioner
2. Kepala Sub. Bagian Tata Usaha
3. Penanggungjawab UKM
4. Pelaksana program Puskesmas
5. Camat
6. Lurah
7. Kader
8. Tokoh masyarakat di Desa/Kelurahan
SOP terkait :

Peringatan/Yang Perlu diperhatikan Pencatatan dan Pendataan

Benar kegiatan, Benar kuesioner, benar Pencatatan disimpan dalam dokumentasi kegiatan
program
Rekaman Historis Perubahan

Halaman1/2
 Yang Isi Tgl Mulai
No
diubah Perubahan diberlakukan
- - - -

Bagan alir (Flowchart) :PELAKSANAAN SURVEY MAWAS DIRI (SMD)

PJ UKM Tim SMD/ Mutu Baku Ket

Ka.
No Kegiatan Puskesmas
pelaksana
Program Kelengkapan Waktu Output
1 Kepala Puskesmas bersama ATK ADANYA
penanggung jawab UKM SK TIM
30 SMD
membentuk tim SMD di MENIT
masing-masing kelurahan
2 Penanggung jawab UKM
30 FORM
bersama tim SMD menyusun FORM SMD
MENIT SMD
formulir SMD
3 Tim di masing-masing
kelurahan menyebarkan
FORM SMD FORM
formulir SMD kepada ATK
1 HARI
SMD
masyarakat melalui kader
kesehatan setempat
4 Tim di masing-masing
kelurahan mengumpulkan HASIL
FORM SMD 1 HARI
formulir SMD dari masyarakat SMD
dan mengidentifikasi data SMD
5 Tim SMD menganalisis data
HASIL
SMD terutama usulan kegiatan
ATK 2 JAM ANALISA
kesehatan masyarakat di DATA
wilayah

Halaman2/2