FORMAT PENGKAJIAN KMB

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN

DI

NAMA :

NIM :

Tanggal masuk : ………………….. Jam masuk : ……………………..

Ruang/ Kelas : ………………….. Kamar No. : ……………………..

I. Pengakajian Keperatan
A. Identitas
a. Identitas
Nama : .........................
Umur : .........................
Agama : .........................
Jenis kelamin : .........................
Status : .........................
Pendidikan : .........................
Pekerjaan : .........................
Suku bangsa : .........................
Alamat : .........................
Diagnose medis : .........................
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : .........................
Umur : .........................
Hubungan dengan pasien : .........................
pekerjaan : .........................
Alamat : .........................

B. Status Kesehatan
a. Keluhan utama
1. Keluhan saat masuk : .........................
2. Keluhan saat pengkajian : .........................
b. Riwayat keperawatan
1. Riwayat penyakit sekarang : .........................
2. Riwayat penyakit dahulu : .........................
3. Riwayat penyakit keluarga : .........................
4. Genogram : .........................
C. Pengkajian Pemenuhan Kebutuhan Dasar Manusia Menurut Gordon (11 Pola)
 1. Persepsi dan manajemen kesehatan
2. Pola nutrisi/ metabolism
3. Pola eliminasi
4. Pola perceptual/ kognitif
5. Pola aktivitas / latihan
6. Pola istirahat/ tidur
7. Pola konsep diri
8. Pola peran-hubungan
9. Pola intoleransi stress
10. Pola kesehatan reproduksi
11. Pola nilai kepercayaan/ keyakinan
D. Pemeriksaan fisik
1. Kesadaran umum
2. Tanda-tanda vital
TD : .........................
N : .........................
3. Pemeriksaan Fisik Head To Toe
Head to toe inspeksi
Kepala
: .........................
: .........................
: .........................
: .........................
: .........................
: .........................
: .........................
: .........................
: .........................
: .........................
: .........................
RR : .........................
S : .........................
palpasi perkusi auskultasi

Mata

Hidung

Wajah

Mulut

Telinga

Leher

Dada

Abdomen

Ekstremitas

Genetalia

Integument

E. Pemeriksaan penunjang
F. Data tambahan
1. Diagnose medic
II. Diagnose Keperawatan
A. Analisa data
No Dx symtom Etiologi Problem

B. Rumusan diagnosa

III. Intervensi Keperawatan

Nama : ………………….. No regestrasi : ……………………..
Ruang/ Kelas : ………………….. Dx Medis : ……………………..

Hari/ tgl No Dx Tujuan dan kriteria hasil Rancangan keperawatan rasional

IV. Implementasi Keperawatan

Nama : ………………….. No regestrasi : ……………………..
Ruang/ Kelas : ………………….. Dx Medis : ……………………..
Hari/ tgl No Dx Implementasi Keperawatan Paraf
Tindakan keperawatan Respon hasil
V. Evaluasi Keperawatan
Nama : ………………….. No regestrasi : ……………………..
Ruang/ Kelas : ………………….. Dx Medis : ……………………..

Hari/ tgl No Dx Tujuan dan kriteria hasil