CEKLIS PEMERIKSAAN KELENGKAPAN DOKUMEN PERMOHONAN VALIDASI

KLHS RPJMD KABUPATEN/KOTA TAHUN 2019

KELENGKAPAN
NO DOKUMEN PERSYARATAN VALIDASI Hard Soft KETERANGAN
Data Pemeriksaan & Data Lampiran Validasi Gubernur
copy file
Kabupaten/Kota Tgl Surat: No. Surat:
Periode KLHS RPJMD 1 Surat Permohonan dari Bupati/Walikota kepada Gubernur Tgl TU Gedung Sate:
Tanggal Penerimaan Hard Copy Tgl Disposisi DLH: Tgl Disposisi EDRKS:
Tanggal Penerimaan SoftCopy Laporan Induk KLHS RPJMD {Ps 12(3)a} Kata Pengantar ditandatangani Bupati/Walikota: Y/N
Tanggal Pengiriman Data ke Narasumber Ringkasan Eksekutif KLHS RPJMD {Ps 12(3)b} {Format di Lampiran B}
Tanggal Pemeriksaan Kelengkapan Data 2 Tahapan Proses Pembuatan KLHS RPJMD {Ps 12(3)c} Kelengkapan Daftar Isi: Y/N
Hard copy : diperbanyak sejumlah peserta validasi pada hari pembahasan
Tanggal Pembahasan Validasi Presentasi Resume Proses dan Hasil KLHS
Soft copy : dikirimkan maksimal 1 minggu sebelum jadwal pembahasan
No Berita Acara Rapat Validasi KRP awal (Dokumen RPJMD Teknokratis)

Tanggal Surat Hasil Validasi 3 KRP akhir (Rancangan awal RPJMD)

Matriks pengintegrasian rekomendasi KLHS ke KRP
Nama dan Paraf Pemeriksa Kelengkapan 5 formulir : Y/N
4 Form Penjaminan Kualitas
Legalisasi oleh Bupati/Walikota : Y/N

5 Bukti Pemenuhan Standar Kompentensi Tenaga Ahli

Hard copy : di dalam Laporan Induk atau lampiran teknis

6 Semua peta terkait KLHS
Soft copy : citra, shp, mxd, dan lainnya dalam CD

MUATAN PER TAHAPAN REKOMENDASI PROSES KELENGKAPAN LAMPIRAN

TGL
NO MEKANISME PEMBUATAN KLHS PEMBUATAN KLHS DARI PELAKSA UNDAN DAFTAR SK FOTO NOTUL BERITA MASUKAN LAMPIRAN
NAAN KAK KETERANGAN
{Permendagri 7/2018} KEMENDAGRI* GAN HADIR POKJA KEG EN ACARA TERTULIS TEKNIS

Tim pembuat dikoordinasikan Setda bersama OPD Perencanaan Pembangunan Daerah dan OPD LH {Ps
Tahap Persiapan/ Tahap Pembentukan Tim Pembuat KLHS
Kick Off v v v v v 3(2)}, anggota terdiri dari OPD terkait sesuai kompetensi dan kebutuhan dalam pembuatan KLHS RPJMD {Ps
RPJMD {Ps 3(a)} 3(4)}
I
ᴑ Identifikasi para Pemangku Kepentingan
ᴑ Penyusunan Kerangka Acuan Pembentukan Tim Pemangku kepentingan meliputi: Ormas, Filantropi, Pelaku Usaha, Akademisi, dan pihak terkait lainnya {Ps
v v v v v 3(4)}
Pembuat KLHS RPJMD
Tahap Pengkajian Pembangunan Berkelanjutan {Ps 3(b)} Identifikasi dan
v v v v v ᴑ Kajian 6 Muatan (DDDT, PDR LH, KL JE, EP SDA, TK KATPI, TK PKH)
ᴑ Kondisi Umum Daerah {Ps 5(2)a, 6(1)} Pengumpulan Data
II ᴑ Matriks data TPB dan rekapitulasi status akhir pencapaian indikator TPB
ᴑ Capaian Indikator TPB {Ps 5(2)b, 6(2)}
Analisis Data v v v v v ᴑ Daftar pembagian peran pemangku kepentingan
ᴑ Pembagian Peran Pemangku Kepentingan {Ps 5(2)c, 6(3)}
III UJI PUBLIK I Uji Publik I v v v v v v v BA Kesepakatan atas Hasil Tahap II, Masukan Tertulis dari Pemangku Kepentingan
Tahap Perumusan Skenario Pembangunan Berkelanjutan {Ps
3(c)} ᴑ Daftar alternatif dan grafik proyeksi tanpa upaya tambahan
IV Alternatif Proyeksi v v v v v
ᴑ Alternatif Proyeksi Tanpa Upaya Tambahan {Ps 8(2), Ps 9} ᴑ Daftar alternatif dan grafik proyeksi dengan upaya tambahan
ᴑ Alternatif Proyeksi dengan Upaya Tambahan {Ps 8(2), Ps 10}
V UJI PUBLIK II Uji Publik II v v v v v v v BA Kesepakatan atas Hasil Tahap IV, Masukan Tertulis dari Pemangku Kepentingan
ᴑ Form Penjaminan Kualitas, terdiri dari:
Tahap Penjaminan Kualitas, Pendokumentasian, dan Validasi Form 1: Penjaminan Kualitas Hasil KLHS RPJMD dalam Dokumen RPJMD
Penjaminan Kualitas Form 2: Penjaminan Kualitas Tujuan Pembangunan Berkelanjutan dalam Dokumen RPJMD
{Ps 3(d)} v v v v v v
(& Pengintegrasian) Form 3: Penjaminan Kualitas SPM dalam Dokumen RPJMD
VI ᴑ Penjaminan Kualitas {Ps 13}
Form 4: Penjaminan Kualitas Aspek Lainnya dalam Dokumen RPJMD
ᴑ Pendokumentasian {Ps 14} Form 5: Penjaminan Kualitas Proses Pelaksanaan Pembuatan Dokumen KLHS RPJMD
ᴑ Validasi {Ps 14} Pendokumentasian v
Validasi ᴑMatriks Pengintegrasian KLHS ke dalam RPJMD
*Jumlah rapat proses pembuatan KLHS dapat disesuaikan dengan kondisi daerah, selama seluruh muatan tahapan dapat tercakup dengan baik.