PENANGGULANGAN TBC NASIONAL TBC.

13 NON-OAT KAB/KOTA
INDONESIA/2018

LAPORAN TRIWULAN PENERIMAAN DAN PEMAKAIAN NON-OAT KABUPATEN/KOTA

Provinsi: …………………………….. Triwulan: ……………………………………. Tahun: ………………………………
Kabupaten/Kota: ………………………… Bulan: …………………………... s/d …………………………………………..

NON-OAT
POT KACA
Masker N95 REAGEN ZN CATRIDGE Lain-lain (…………)
DAHAK SEDIAAN 
NO URAIAN
Tgl Tgl Tgl
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Kedaluwarsa Kedaluwarsa Kedaluwarsa

1 2 3 4 7 8 9 10 11 12 13

Stok pada hari pertama

1
triwulan (Stok Awal)

Jumlah diterima (dalam

2
triwulan)

Jumlah dipakai/dikirim
3 ke fasyankes(dalam
triwulan)

Stok pada hari terakhir

4
triwulan (Stok akhir)
 Stok pada hari terakhir
4
triwulan (Stok akhir)

Total Stok Akhir

Jumlah NON-OAT yang tidak dapat digunakan (disesuaikan)

Kedaluwarsa (sesuaikan)

Rusak
Hilang
Jumlah
Jumlah Non-OAT yang dapat
digunakan

Mengetahui: Yang membuat laporan:

(………………....…………….) (………………….....………………..)