DATA PRIBADI
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) Rp. 128,100,000.00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 18,000,000.00
SOZANOLO ZAI
NIP 19750409 200112 1 002
I. HARTA KEKAYAAN
I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No Polisi/Merek/Model/ Tahun Atas Nama / Nilai Perolehan Nilai Jual Saat Pelaporan
No Jenis Alat Transportasi
Pembuatan Hubungan Keluarga (Rp) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH - -
I.2.2. Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya
Atas Nama / Omzet per bulan
No Jenis Usaha Jumlah/Satuan Nilai Saat Pelaporan (Rp)
Hubungan Keluarga (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH - -
JUMLAH -
JUMLAH 18,000,000.00
I.5. PIUTANG
Atas Nama / Nama Bank/Lembaga Saldo Saat Pelaporan
No Nomor Rekening
Hubungan Keluarga Penyimpanan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
1
JUMLAH -
I.6. HUTANG
Atas Nama / Nama Bank/Lembaga Saldo Saat Pelaporan
No Nomor Rekening
Hubungan Keluarga Penyimpanan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Sozanolo Zai PT. Bank Sumut 27006230030886 11,644,678.52
JUMLAH 11,644,678.52
II. PENGHASILAN
JUMLAH 88,378,380.00
JUMLAH -
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA
JUMLAH -
JUMLAH -
III.DATA KELUARGA
1 Xavian Len Sosulu Zai Gunungsitoli, 27 Jan 2012 Laki-laki - Desa Hilihao Kec. G.Sitoli
2 Naysa Ohau Odetta Zai Gunungsitoli, 31 Des 2013 Perempuan - Desa Hilihao Kec. G.Sitoli
3 Felicia Ehao Jiaying Zai Gunungsitoli, 22 Des 2015 Perempuan - Desa Hilihao Kec. G.Sitoli <-- Silahkan insert di si
4 Vegard Ory Bohouni Zai Gunungsitoli, 31 Des 2017 Laki-laki - Desa Hilihao Kec. G.Sitoli
ahkan insert di sini
NPWP : 79.472.202.5.126.000
Menyatakan bahwa:
1 Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta
Kekayaan Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan
kewajiban dan kesadaran saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002
tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi dan Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang berlaku.
2 Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak
saya laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/Mantan Pegawai
Aparatur Sipil Negara , dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
3 Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maupun pengurangan) harta
kekayaan saya dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan
ketentuan hukum dan atau peraturan lain yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun
paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun.
Materai
Rp. 6.000
SOZANOLO ZAI
NIP 19750409 200112 1 002
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR
1 Instansi Pemerintah :
2 Tahun :
3 Data Pribadi :
4 Harta Kekayaan :
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)
Adalah harta berupa tanah dan bangunan yang didukung dengan bukti kepemilikan. Nilai harta
tidak bergerak ditetapkan berdasarkan NJOP.
Kolom (1) :
Kolom (2) :
Kolom (3) :
Kolom (4) :
Kolom (5) :
Kolom (6) :
Kolom (5) :
Kolom (6) :
1.2.2 :
Kolom (1) :
Kolom (2) :
Kolom (3) :
Kolom (4) :
Kolom (5) :
Kolom (6) :
1.2. 3 :
Kolom (1) :
Kolom (2) :
Kolom (3) :
Kolom (4) :
Kolom (5) :
Kolom (6) :
Kolom (1) :
Kolom (2) :
Kolom (3) :
Kolom (4) :
Kolom (5) :
Kolom (6) :
Kolom (1) :
Kolom (2) :
Kolom (3) :
Kolom (4) :
Kolom (5) :
Kolom (6) :
I.5. PIUTANG
Adalah pinjaman yang diberikan kepada pihak lain.
Kolom (1) :
Kolom (2) :
Kolom (3) :
Kolom (4) :
Kolom (5) :
I.6. HUTANG
Adalah pinjaman (baik berupa uang maupun fasilitas kredit asset) yang diterima oleh ASN
Pelapor, maupun Suami/Istri dan Tanggungan Lainnya dari pihak lain, yang pembayarannya
menjadi tanggung jawab ASN Pelapor
Kolom (1) :
Kolom (2) :
Kolom (3) :
Kolom (4) :
Kolom (5) :
II. PENGHASILAN
II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN)
Adalah penghasilan yang diperoleh dari gaji dan tunjangan yang diterima secara berkala/rutin
HARTA BERGERAK
Adalah harta selain tanah dan bangunan seperti alat transportasi; peternakan, perikanan,
perkebunan, pertanian, kehutanan, pertambangan dan usaha lainnya, Harta bergerak lainnya.
Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, dan mesin dan tidak bermesin lainnya
Nomor Urut
Jenis harta bergerak dan tahun perolehan
cukup jelas
Nama yang tercantum di dalam bukti kepemilikan (BPKB/STNK) dan sebutkan hubungan
keluarga
Harga pada saat pembelian/diperoleh
cukup jelas
Harta Bergerak lainnya (Logam mulia, batu mulia, barang-barang seni dan antik, benda
bergerak lainnya)
Nomor Urut
cukup jelas
Nama yang tercantum di dalam kwitansi/bukti dan sebutkan hubungan keluarga
seperti Gram, Karat, dan lain-lain
cukup jelas
cukup jelas
SURAT BERHARGA
Adalah harta berupa surat berharga seperti saham, obligasi, reksa dana, dsb yang dinilai
berdasarkan harga perolehan.
Nomor Urut
cukup jelas
Nama yang tercantum di dalam surat berharga dan sebutkan hubungan keluarga
Rumah, Bank, Deposit Box.
cukup jelas
cukup jelas
Nomor Urut
cukup jelas
Nama yang tercantum di dalam Deposito, Giro,Tabungan, dan Kas lainnya
Rumah, Bank, Deposit Box.
cukup jelas
cukup jelas
PIUTANG
Adalah pinjaman yang diberikan kepada pihak lain.
Nomor Urut
Nama pihak yang berhutang atau yang diberi pinjaman.
Nama Lembaga Keuangan (Bank, Koperasi, Lembaga Keuangan Lainnya atau Individu) yang
dijadikan media pemberian piutang (jika ada)
Cantumkan No rekening (jika ada).
cukup jelas
HUTANG
Adalah pinjaman (baik berupa uang maupun fasilitas kredit asset) yang diterima oleh ASN
Pelapor, maupun Suami/Istri dan Tanggungan Lainnya dari pihak lain, yang pembayarannya
menjadi tanggung jawab ASN Pelapor
Nomor Urut
Nama Penerima Pinjaman atau Pemilik asset yang dibeli secara angsuran (baik a.n ASN
Pelapor, Suami/Istri dan Tanggungan Lainnya) yang pembayarannya menjadi tanggung jawab
ASN Pelapor
Nama Pemberi Pinjaman/angsuran (Bank, Koperasi, Lembaga Keuangan Lainnya atau
Individu)
Cantumkan No rekening (jika ada).
cukup jelas