Anda di halaman 1dari 2

FORM-5

PUSAT PENJAMINAN MUTU LP3M


UNIVERSITAS NEGERI PADANG
Rektorat Bergonjong Lantai 3 No : KKA-S……-01
Universitas Negeri Padang,
Jalan Prof Dr. Hamka Air Tawar Padang
BORANG AUDIT MUTU INTERNAL
Deskripsi Temuan Audit

Auditi Kriteria
Prodi …………………….. Standar B.1 SPMI

Lokasi Ruang Lingkup Tanggal Audit


Fakultas ……………………….. Juli-Desember 2018 dan ……………………………… 2019
Januari-Juni 2019
Wakil Auditi Auditor Ketua Auditor Anggota
. 1.
2.
Distribusi Auditi x Auditor 0 PPM x Arsip x

Deskripsi Temuan
Kriteria
Akar Penyebab
Akibat
Rekomendasi
Tanggapan Auditi
Rencana Perbaikan
Jadwal Perbaikan Penanggung Jawab

Rencana Pencegahan
Jadwal Pencegahan Penanggung Jawab

Tempat Persetujuan
Pimpinan Tanda Tangan Ketua Tanda Tangan
Auditi ttd Auditor Ttd

Direview oleh :
Penjamin Mutu Audit Tanda Tangan
Ttd

REKOMENDASI RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN

REKOMENDASI TINDAKAN PENANGGUNG JAWAB

Pusat Penjaminan Mutu LP3M UNP 1|


FORM-5
HASIL TINDAK LANJUT
A. Tindakan:

B. Bukti

C. Auditor TL:

1. ................................................. ttd

2. ................................................ ttd

Pusat Penjaminan Mutu LP3M UNP 2|

Anda mungkin juga menyukai