KOP SURAT

6000
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Madrasah : ..............................................................................................
Nama Kepala Madrasah : ..............................................................................................
Alamat Madrasah : ..............................................................................................
..............................................................................................
Nama Bantuan : Bantuan Operasional Sekolah Tahun 2017
Berdasarkan Surat Keputusan Nomor 3414 Tahun 2017 dan Perjanjian Kerja Sama Nomor
B – 3485.8/Kk.13.23/2/PP.00/09/2017 mendapatkan Bantuan Operasional Sekolah
sebesar Rp. ................................. (.....dengan huruf.....).
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Sampai dengan bulan Desember 2017 telah menerima pencairan Tahap ke 2 (dua)
dengan nilai nominal sebesar Rp. ................................. (.....dengan huruf.....), dengan rincian
penggunaan sebagai berikut :
a. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp. ............... (.....dengan huruf.....)
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : Rp. ............... (.....dengan huruf.....)
c. Jumlah total sisa dana yang dipergunakan : Rp. ............... (.....dengan huruf.....);
2. Persentase jumlah dana Bantuan Operasional Sekolah yang telah digunakan adalah
sebesar ......... %;
3. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang
berhak menerima;
4. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah
dilaksanakan;
5. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh aparat
pengawas fungsional pemerintah;
6. Apabila dikemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan kerugian
Negara maka saya bersedia dituntut pergantian kerugian negara dimaksud sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.

Sumenep, September 2017

Kepala Madrasah

Materai
6000

.....................................................