LAMPIRAN 1

LAMPIRAN 1
Foto kegiatan konsultasi dengan mentor dan coach
LAMPIRAN 2
 PEMERINTAH KOTA YOGYAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GONDOKUSUMAN II
Jl. Prof. Dr. Sardjito 22 Yogyakarta 55223 Telp (0274) 548933
Email: puskgk2@gmail.com
HOT LINE SMS: 08122780001 HOT LINE EMAIL: upik@jogjakota.go.id
WEB: www.jogjakota.go.id
NOTULEN
Sidang / Rapat : Pertemuan Tim PPI
Hari / Tanggal : Sabtu, 15 Juni 2019
Waktu Panggilan : 12.00-13.00
Tempat : Aula PuskesmasGondokusuman II
Waktu Sidang : 12.00 s/d 13.00 WIB
Susunan Acara : 1. Pembukaan
2.Pembahasan PPI
3.Program Kerja PPI
4.Tugas dan wewenang kerja masing-masing unit
5. Penutup

Pimpinan Sidang/Rapat : dr Iis Lisnawati

Pencatat : Novitawati
Peserta sidang : Diundang 7 orang
Hadir 7 orang, tidak hadir 0 orang

Kegiatan Sidang / Rapat :

Penjabaran tentang tugas dan fungsi komite PPI dan Panitia PPI.
Ada pun tugas dan fungsi dari komite dan panitia PPI Panitia PPI, yaitu :

Tugas komite PPI

1. Menyusun dan menetapkan kebijakan PPI Puskesmas Gondokusuman II.
2. Menyusun program PPI di Puskesmas Gondokusuan II
3. Menyusun Standar Operasional Prosedur PPI.
4. Menyusun Rencana Anggaran Belanja untuk kegiatan PPI.
5. Melaksanakan monitoring kegiatan PPI sesuai dengan jadwal yang telah
ditentukan.
6. Melaksanakan evaluasi kebijakan dan program PPI

Tugas Panitia PPI

1. Menyusun program kerja Tim PPI .
2. Menyusun Standar Operasional Prosedur PPI.
3. Melaksanakan monitoring kegiatan PPI sesuai dengan jadwal yang telah
ditentukan.
4. Melaksanakan evaluasi program PPI.

Sekretaris:
1. Menyusun jadwal pertemuan dan kegiatan Tim PPI.
2. Menyusun jadwal sosialisasi Tim PPI.
3. Mengumpulkan data dan laporan dari Tim PPI.
4. Menyusun laporan PPI 1 bulan sekali.
5. Mengetik surat PPI apabila diperlukan.

Anggota:
1. Melakukan investigasi masalah atau KLB Healthcare Associate Infection
(HAIs) sesuai dengan area kerjanya.
2. Memberi usulan untuk mengembangkan dan meningkatkan cara
pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit.
3. Memberikan konsultasi pada petugas kesehatan rumah sakit dan fasilitas
pelayanan kesehatan lainnya dalam PPI.
4. Melakukan pengawasan terhadap tindakan-tindakan yang menyimpang
dari standar prosedur/monitoring surveilans proses.
5. Melakukan investigasi, menetapkan dan melaksanakan penanggulangan
infeksi bila ada KLB di fasilitas pelayanan kesehatan.

Kesimpulan
1. Tim PPI harus berkoordinasi terus dengan berbagai lini dan pokja agar
program pencegahan dan pengendalian infeksi di Puskesmas
Gondokusuman II dapat terlaksana dengan baik
2. TIM PPI dan komite harus bekerja penuh waktu guna memperbaiki mutu
pelayanan khususnya dalam bidang pelayanan kesehatan yang
mengutamakan patien safety.

Saran
1. Segera dibuatkan SK PPI
2. Melanjutkan pembuatan pedoman PPI yang masih belum selsai
3. Membuat Kerangka program, kerangkan acuan kegiatan dan SOP agar
PPI dapat segera terlaksanakan.
4. Bekerja sama dan koordinasi secara terus menerus dengan tenaga medis
guna mensosialisasikan program PPI di Puskesmas Gondokusuman II.
5. Mengagendakan rapat rutin PPI untuk memudahkan koordinasi.

Yogyakarta, 15 Juni 2019

Pimpinan Sidang / Rapat
Ketua PPI

dr. Iis Lisnawati

NIP : 19861209 201909 2 011
Foto Kegiatan Pertemuan Tim PPI
LAMPIRAN 3
LAMPIRAN 4
 PEMERINTAH KOTA YOGYAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GONDOKUSUMAN II
Jl. Prof. Dr. Sardjito 22 Yogyakarta 55223 Telp (0274) 548933
Email: puskgk2@gmail.com
HOT LINE SMS: 08122780001 HOT LINE EMAIL: upik@jogjakota.go.id
WEB: www.jogjakota.go.id
NOTULEN
Sidang / Rapat : Sosialisasi PPI dan Pelatihan Hand Hygine
kepada Pegawai
Hari / Tanggal : Senin, 8 Juli 2019
Waktu Panggilan : 13.00-14.00 WIB
Tempat : di Aula Puskesmas Gondokusuman II
Waktu Sidang : 13.00-14.00 WIB
Pimpinan Sidang/Rapat : dr Iis Lisnawati
Peserta sidang : Hadir 25 orang tidak datang 20 orang

Kegiatan Sidang / Rapat :

Materi 1 “Pengantar PPI dan Pelatihan Hand Hygiene”

 Tujuan PPI :
1. Mengendalikan dan menurunkan tingkat resiko terjadinya HAIs diruang
lingkup RS
2. Meningkatkan mutu pelayanan RS
 Healthcare Association Infections (HAIs) merupakan suatu infeksi yang
dialami oleh pasien selama dirawat di pelayanan kesehatan dan menunjukkan
gejala infeksi baru.
 Hand Hygiene adalah Tindakan yang dilakukan untuk membersihkan tangan
dengan cara yang baik dan benar menurut WHO, Hand hygiene itu sendiri ada
2 jenis yaitu hand hygiene berbasis handrub dan handwash
 5 momen cuci tangan
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum tindakan aseptic
3. Setelah terkena cairan tubuh pasien
4. Setelah kontak dengan pasien
5. Setelah kontak dengan lingkungan disekitar pasien
 Prinsip dari 6 langkah cuci tangan antara lain :
Dilakukan dengan menggosokkan tangan menggunakan cairan antiseptik
(handrub) atau dengan air mengalir dan sabun antiseptik (handwash). Rumah
sakit akan menyediakan kedua ini di sekitar ruangan pelayanan pasien secara
merata. Handrub dilakukan selama 20-30 detik sedangkan handwash 40-60
detik. 5 kali melakukan handrub sebaiknya diselingi 1 kali handwash

6 langkah cuci tangan yang benar menurut WHO yaitu :

1. Tuang cairan handrub pada telapak tangan kemudian usap dan gosok
kedua telapak tangan secara lembut dengan arah memutar.
2. Usap dan gosok juga kedua punggung tangan secara bergantian
3. Gosok sela-sela jari tangan hingga bersih
4. Bersihkan ujung jari secara bergantian dengan posisi saling mengunci
5. Gosok dan putar kedua ibu jari secara bergantian
6. Letakkan ujung jari ke telapak tangan kemudian gosok perlahan

Yogyakarta, 8 Juli 2019

Ketua Tim PPI
Puskesmas Gondokusuman II

dr. Iis Lisnawati

NIP : 19861209 201909 2 011
Foto Kegiatan Sosialisasi PPI dan Sosialisasi Cuci Tangan
LAMPIRAN 5
 PEMERINTAH KOTA YOGYAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GONDOKUSUMAN II
Jl. Prof. Dr. Sardjito 22 Yogyakarta 55223 Telp (0274) 548933
Email: puskgk2@gmail.com
HOT LINE SMS: 08122780001 HOT LINE EMAIL: upik@jogjakota.go.id
WEB: www.jogjakota.go.id
NOTULEN

Sidang / Rapat :Sosialisasi Hand Hygine dan Etika Batuk kepada

Pengunjung dan Pasien
Hari / Tanggal : Jumat, 12 Juli 2019
Waktu Panggilan : 07.30-08.00
Tempat : di Ruang Tunggu Balai Pengobatan Umum
Waktu Sidang : 07.30-08.00 WIB
Pimpinan Sidang/Rapat : dr Iis Lisnawati
Peserta sidang : Hadir 30 orang

Kegiatan Sidang / Rapat :

A. Materi 1 Pelatihan Hand Hygiene”

 Hand Hygiene adalah Tindakan yang dilakukan untuk membersihkan
tangan dengan cara yang baik dan benar menurut WHO, Hand
hygiene itu sendiri ada 2 jenis yaitu hand hygiene berbasis handrub
dan handwash
 5 momen cuci tangan
6. Sebelum kontak dengan pasien
7. Sebelum tindakan aseptic
8. Setelah terkena cairan tubuh pasien
9. Setelah kontak dengan pasien
10. Setelah kontak dengan lingkungan disekitar pasien
 Prinsip dari 6 langkah cuci tangan antara lain :
Dilakukan dengan menggosokkan tangan menggunakan cairan
antiseptik (handrub) atau dengan air mengalir dan sabun antiseptik
(handwash). Rumah sakit akan menyediakan kedua ini di sekitar
ruangan pelayanan pasien secara merata. Handrub dilakukan
selama 20-30 detik sedangkan handwash 40-60 detik. 5 kali
melakukan handrub sebaiknya diselingi 1 kali handwash

6 langkah cuci tangan yang benar menurut WHO yaitu :

7. Tuang cairan handrub pada telapak tangan kemudian usap dan

gosok kedua telapak tangan secara lembut dengan arah
memutar.
 8. Usap dan gosok juga kedua punggung tangan secara
bergantian
9. Gosok sela-sela jari tangan hingga bersih
10. Bersihkan ujung jari secara bergantian dengan posisi saling
mengunci
11. Gosok dan putar kedua ibu jari secara bergantian
12. Letakkan ujung jari ke telapak tangan kemudian gosok perlahan

B. Materi 2 “Etika Batuk dan Bersin”

 Menggunakan Masker untuk menutup mulut dan hidung.
o Gunakan lah masker untuk menutup mulut dan hidung
ketika batuk.
o Masker hanya dapat digunakan 1 kali pakai.
o Setelah digunakan buanglah kedalam bak sampah.
 Hal hal yang harus diperhatikan dalam menggunakan masker :
o Masker hanya dapat digunakan 1 kali pakai
o Jangan gantungkan masker di dagu
o Ganti masker setiap 4 jam.
o Segera lakukan Hand Hygiene setelah melepas masker.
 Tutuplah hidung dan mulut dengan menggunakan tisu, saputangan
atau kain.
o Ketika batuk dan bersin gunakanlah tisu, saputangan,
ataupun kain untuk menutup hidung dan mulut.
o Setelah digunakan untuk menutup hidung dan mulut
buanglah tisu, saputangan atau kain kedalam bak sampah.
o Segeralah lakukan Hand Hygiene.
 Hal-hal yang harus diperhatikan dalam penggunaan tisu, saputangan,
dan kain :
o Tisu, saputangan, dan kain yang digunakan untuk menutup
hidung dan mulut ketika batuk dan bersin hanya digunakan
1 kali.
o Buanglah Tisu, saputangan, dan kain kedalam bak
sampah. Jika, saputangan dan kain dapat digunakan
kembali maka wajib disterilkan dan dilakukan disinfektan.
o Setelah membuang tisu, dan sterilisasi saputangan dan
kain. Lakukanlah Hand Hygiene.
 Tips dan pengertian
o Ajarkan pada anak-anak cara yang tepat untuk batuk dan
bersin untuk mengurangi penyebab penyebaran penyakit
di udara.
o Bersin pada lengan baju bagian dalam adalah cara penting
untuk membantu mengurangi penyebaran penyakit di
udara.
o Jika menggunakan tisu hanya boleh digunakan 1 kali dan
setelahnya diikuti dengan Hand Hygiene setelahnya.

Yogyakarta, 12 Juli 2019

Ketua Tim PPI
Puskesmas Gondokusuman II

dr. Iis Lisnawati

NIP : 19861209 201909 2 011
Foto Kegiatan Sosialisasi Cuci Tangan Pada Pasien dan Pengunjung

Foto Penyuluhan cuci tangan saat kunjungan rumah bersamaan dengan

kegiatan PISPK.
LAMPIRAN 6
 PEMERINTAH KOTA YOGYAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GONDOKUSUMAN II
Jl. Prof. Dr. Sardjito 22 Yogyakarta 55223 Telp (0274) 548933
Email: puskgk2@gmail.com
HOT LINE SMS: 08122780001 HOT LINE EMAIL: upik@jogjakota.go.id
WEB: www.jogjakota.go.id
NOTULEN

Sidang / Rapat : Sosialisasi Pemakaian Alat Pelindung Diri (APD)

Hari / Tanggal : Jumat, 20 Juli 2019
Waktu Panggilan : 10.30-11.00
Tempat : di Laboratorium Puskesmas Gondokusuman II
Waktu Sidang : 10.30-11.00 WIB
Pimpinan Sidang/Rapat : dr Iis Lisnawati
Peserta sidang : Hadir 2 orang, tidak hadir 0

Kegiatan Sidang / Rapat :

Alat Pelindung Diri ( APD ) adalah Alat yang digunakan sebagai teknik
pencegahan mikroorganisme patogen dari seseorang ke orang lain yang disebut
“carrier”. Barrier yang umum digunakan masker, kacamata pelindung, gaun,
apron, sarung tangan, penutup kepala, pelindung kaki

Tujuan :

Melindungi tenaga kesehatan, pasien, keluarga pengunjung dan lingkungan dari

kemungkinan transmisi material infeksius

Prosedur Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)

1. Petugas mencuci tangan terlebih dahulu sebelum menggunakan APD

2. Petugas memakai APD dengan urutan (bila 3 APD)
a. Memakai jas
b. Memakai masker
c. Memakai sarung tangan
Bila memakai APD lengkap urutannya:

a. Sepatu boot
b. Jas laborat
c. Celemek/apron plastic
d. Penutup kepala
e. Masker
 f. Kacamata pelindung
g. Sarung tangan
3. Petugas melepaskan semua APD dengan urutan:
a. Sarung tangan
b. Masker
c. Jas
Bila memakai APD lengkap urutannya:

a. Sarung tangan
b. Kaca mata pelindung
c. Apron/celemek
d. Jas laborat
e. Masker
f. Penutup kepala
g. Sepatu boot

Yogyakarta, 20 Juli 2019

Ketua Tim PPI
Puskesmas Gondokusuman II

dr. Iis Lisnawati

NIP : 19861209 201909 2 011
Foto Kegiatan Pelatihan Pemakaian APD
LAMPIRAN 7
 DAFTAR TILIK CUCI TANGAN PAKAI SABUN

Unit : .......................................
Nama Petugas : …………………………….
Tanggal pelaksanaan : .......................................

NO KEGIATAN YA TIDAK
1. Basahi tangan dengan air mengalir.
2. Tuangkan 3-5 cc sabun cair pada salah satutelapak
tangan.
3. Gosok kedua telapak tangan hingga merata
4. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan
tangan kanan dan sebaliknya.
5. Gosok kedua telapak tangan dan sela-sela jari.
6. Jari-jari sisi dalam kedua tangan saling mengunci
7. Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan
kanan dan sebaliknya
8. Gosok dengan memutar ujung jari-jari tangan kanan di
telapak tangan kiri dan sebaliknya
9. Bilas kedua tangan dengan air mengalir
10. Keringkan tangan dengan tisue sekali pakai
11. Gunakan tisue yang telah dipakai untuk menutupkran
air.
12. Buang tisue ke dalam tempat sampah

CR = [ YA / ( YA + TIDAK )] X 100% =
 DAFTAR TILIK PEMAKAIAN APD
Langkah Kegiatan Ya Tidak
( Apakah……? )
1. Petugas menyiapkan APD yang akan dipakai ( minimal jas
lab, sarung tangan, dan masker )
2. Petugas mencuci tangan terlebih dahulu sebelum memakai
APD.
3. Petugas memakai APD sesuai dengan urutan
4. Petugas melepaskan semua APD sesuai dengan urutan.
5. Petugas melakukan cuci tangan dengan sabun sesuai
standar cuci tangan yang benar

𝑌𝐴
Compliance rate (CR) = 𝑌𝐴+𝑇𝐼𝐷𝐴𝐾
𝑋 100%

Pelaksana/Auditor

………………………………
Foto Kegiatan Monitoring dan Evaluasi

Audit PPI untuk pelaksanaan cuci tangan pada unit BPU