Anda di halaman 1dari 18

RUMAH SAKIT AGUNG

JL. SULTAN AGUNG NO. 67, MANGGARAI, JAKARTA 12970


TELP : ( 021 ) 8294955 ( HUNTING ) FAX : ( 021 ) 8305791

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)


PERAWAT KLINIK I KEPERAWATAN
Identitas :
Nama Perawat :
Unit Kerja :
Pendidikan Formal :
STR Tanggal Terbit :
Tanggal Berakhir :
SIP Tanggal Terbit :
Tanggal Berakhir :
Pelatihan yang diikuti :
NO Tgl Pelatihan Jenis Pelatihan Institusi Penyelenggara Pelatihan

Pernyataan :
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan/kebidanan :
dengan prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis
(clinical Privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan, dan atau pelatihan yang
telah saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.

Kode Untuk Perawat Kode Untuk Sub Komite Kredensial


1. Kompeten Sepenuhnya 1. Disetujui Berwenang Penuh
2. Memerlukan Supervisi 2. Disetujui Dibawah Supervisi
3. Tidak Kompeten 3. Tidak Disetujui Karena Tidak
Kompeten atau Bukan
Kewenangannya

Jakarta,

( )
RUMAH SAKIT AGUNG
JL. SULTAN AGUNG NO. 67, MANGGARAI, JAKARTA 12970
TELP : ( 021 ) 8294955 ( HUNTING ) FAX : ( 021 ) 8305791

PERAWAT KLINIK I KEPERAWATAN

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri


No. Asuhan Keperawatan Diminta Rekomendasi
1 Menerima Pasien Baru
2 Menjelaskan Fasilitas yang ada
3 Mendengarkan Keluhan Pasien
4 Melakukan Identifikasi resiko pasien jatuh
5 Melakukan intervensi pencegahan pasien jatuh
6 Memfasilitasi pasien untuk beribadah
7 Melakukan Clapping Vibrasi
8 Melakukan massage pada area tubuh yang tertekan
Memfasilitasi makan pada pasien yang tidak mampu
9
makan sendiri
10 Memfasilitasi pasien yang dapat makan sendiri
11 Memberikan nutrisi via NGT
Mendokumentasikan jumlah makanan yang dihabiskan
12
pasien
13 Melakukan pendokumentasian Intake Output
14 Menimbang Berat Badan
15 Mengukur Lingkar Lengan
16 Mengukur Tinggi Badan
17 Menolong pasien B.A.K di tempat tidur
18 Menolong pasien B.A.B di tempat tidur
19 Memberi Huknah Rendah
20 Memberi Huknah Tinggi
21 Memberi Glycerin Spuit
22 Melakukan vulva hygine
23 Mencuci Tangan
24 Memasang dan melepas Masker
25 Memasang dan melepas sarung tangan Steril
26 Melakukan suction
27 Melakukan observasi luka operasi
28 Memfasilitasi pasien mandi di tempat tidur
29 Menyikat gigi pasien
30 Merawat gigi palsu
31 Membersihkanmulut pasien tidak sadar
32 Menyisir rambut pasien
33 Mengganti pakaian pasien
RUMAH SAKIT AGUNG
JL. SULTAN AGUNG NO. 67, MANGGARAI, JAKARTA 12970
TELP : ( 021 ) 8294955 ( HUNTING ) FAX : ( 021 ) 8305791

34 Mengganti alat tenun


35 Mengganti alat tenun dengan pasien di atasnya
36 Mencuci rambut pasien di tempat tidur
37 Memotong Kuku Pasien
38 Menjaga kebersihan lingkungan pasien
39 Mengatur Posisi Fowler (1/2 duduk)
40 Mengatur Posisi Sym
41 Mengatur Posisi Trendelenburg
42 Mengatur Posisi Dorsal Recumbent
43 Mengatur Posisi Litotomie
44 Memiringkan Pasien
Memfasilitasi pasien pindah dari tempat tidur ke kereta
45
dorong dan sebaliknya
Memfasilitasi pasien yang pindah sendiri ke kereta
46
dorong dan sebaliknya
Memfasilitasi pasien pindah dari tempat tidur ke kursi
47
roda
Memfasilitasi pasien pindah dari mobil ke kereta dorong
48
dn sebaliknya
49 Mengukur suhu badan melalui axial
50 Mengukur suhu badan melalui anus
51 Mengukur suhu badan melalui telinga
52 Mengukur tekanan darah
53 Menghitung denyut nadi / denyut jantung
54 Menghitung pernapasan
Mendokumentasikan Tanda-tanda Vital pada form Kurve
55
Harian
56 Memberi kompres hangat
57 Memberi buli-buli panas
58 Memberikan kompres
59 Memasang condom catheter
60 Merawat pasien yang akan meninggal
61 Merawat pasien yang sudah meninggal
62 Melakukan pendokumentasian dengan baik dan benar
63 Menyiapkan pasien pulang
64 Melakukan penkes tentang perawatan di rumah
RUMAH SAKIT AGUNG
JL. SULTAN AGUNG NO. 67, MANGGARAI, JAKARTA 12970
TELP : ( 021 ) 8294955 ( HUNTING ) FAX : ( 021 ) 8305791

PERAWAT KLINIK I KEPERAWATAN

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Kolaborasi


No. Asuhan Keperawatan Diminta Rekomendasi
1 Melakukan Resusitasi Jantung Paru
2 Pemberian Oksigen dengan nasal canule
3 Pemberian Oksigen dengan simple mask
4 Melakukan Af Infus
5 Menghitung tetesan infus
6 Mengganti cairan infus
7 Melakukan Af Catheter
8 Melakukan Af NGT
9 Memasang Infus Pump
10 Mengambil sample darah vena
11 Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan Urine
12 Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan Faeces
13 Memberi therapi obat per oral
14 Memberi therapi obat per IV langsung
15 Memberi therapi obat per IV tidak langsung
16 Memberikan nutrisi parenteral
17 Memberi therapi obat per IM
18 Memberi therapi obat per SC
19 Memberi therapi obat per IC
20 Memberi therapi obat sublingual
21 Memberikan therapi obat tetes
22 Memberikan therapi obat suppositoria
23 Memberikan therapi obat intra vagina
24 Memberikan therapi obat melalui kulit/ topical
25 Mengambil Sample Darah Perifer
26 Melakukan perawatan luka kecil
27 Memberikan inhalasi
28 Melakukan persiapan operasi kecil
29 Melakukan persiapan operasi sedang
30 Memasang OPA
31 Melepaskan OPA
32 Memfasilitasi pasien untuk Fisiotherapi
33 Memfasilitasi pasien untuk tindakan Radiologi
34 Memfasilitasi pasien untuk konsul ke Poliklinik
35 Menyiapkan pasien untuk tindakan diagnostik
RUMAH SAKIT AGUNG
JL. SULTAN AGUNG NO. 67, MANGGARAI, JAKARTA 12970
TELP : ( 021 ) 8294955 ( HUNTING ) FAX : ( 021 ) 8305791

KOMITE KEPERAWATAN/SUB KOMITE KREDENSIAL

Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui

Tanggal :
Catatan :

Ketua Komite Keperawatan Ketua Sub Komite Kredensial

( Tri Juliastuti S.Kep ) (Mawasati AMK)

REKOMENDASI

Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui

Tanggal :
Catatan :

Direktur Utama

( John Hendri )
RUMAH SAKIT AGUNG
JL. SULTAN AGUNG NO. 67, MANGGARAI, JAKARTA 12970
TELP : ( 021 ) 8294955 ( HUNTING ) FAX : ( 021 ) 8305791

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)


PERAWAT KLINIK II KEPERAWATAN
Identitas :
Nama Perawat :
Unit Kerja :
Pendidikan Formal :
STR Tanggal Terbit :
Tanggal Berakhir :
SIP Tanggal Terbit :
Tanggal Berakhir :
Pelatihan yang diikuti :
NO Tgl Pelatihan Jenis Pelatihan Institusi Penyelenggara Pelatihan

Pernyataan :
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan/kebidanan :
dengan prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis
(clinical Privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan, dan atau pelatihan yang
telah saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.

Kode Untuk Perawat Kode Untuk Sub Komite Kredensial


1. Kompeten Sepenuhnya 1. Disetujui Berwenang Penuh
2. Memerlukan Supervisi 2. Disetujui Dibawah Supervisi
3. Tidak Kompeten 3. Tidak Disetujui Karena Tidak
Kompeten atau Bukan
Kewenangannya

Jakarta,

( )
RUMAH SAKIT AGUNG
JL. SULTAN AGUNG NO. 67, MANGGARAI, JAKARTA 12970
TELP : ( 021 ) 8294955 ( HUNTING ) FAX : ( 021 ) 8305791

PERAWAT KLINIK II KEPERAWATAN

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri


No. Asuhan Keperawatan Diminta Rekomendasi
Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara
1
Mandiri PK I
2 Serah terima pasien dari Poliklinik dan IGD ke rawat inap
3 Menjemput Pasien Ke Kamar operasi
4 Melakukan Perawatan pasien sesudah operasi
5 Mengantar pasien pindah ke Ruangan lain
6 Mengantar pasien pindah/Rujuk ke Rumah Sakit lain
7 Mengantar pasien ke Kamar Operasi
8 Menjemput pasien dari ICU/NICU/PICU
9 Melakukan Evaluasi tindakan keperawatan
10 Membuat Resume Keperawatan
11 Melakukan Edukasi pasien
12 Menghitung Balance Cairan
13 Melakukan Pemantauan Hemodinamik
14 Menilai tanda – tanda Dehidrasi
15 Melakukan Tehnik Penyeterilan Alat

PERAWAT KLINIK II KEPERAWATAN

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Kolaborasi


No. Asuhan Keperawatan Diminta Rekomendasi
Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara
1
Kolaborasi PK I
2 Memberikan Oksigen dengan sungkup Rebreathing
3 Memberikan Oksigen dengan sungkup Non Rebreathing
4 Memberikan Oksigen dengan masker venturi
5 Melakukan suction lewat mulut/hidung/tracheostomie
6 Menyiapkan pasien operasi besar
7 Menyiapkan pasien Operasi Khusus
8 Menyiapkan pasien untuk Punctie Pleura
9 Menyiapkan pasien untuk Lumbal Punctie
10 Menyiapkan pasien dan alat untuk pemasangan ETT
11 Mengoperasikan perekaman EKG
12 Memasang Dower Catheter
13 Memasang slang lambung/NGT
RUMAH SAKIT AGUNG
JL. SULTAN AGUNG NO. 67, MANGGARAI, JAKARTA 12970
TELP : ( 021 ) 8294955 ( HUNTING ) FAX : ( 021 ) 8305791

14 Memasang infus
15 Memasang Syring Pump
16 Memfasilitasi pasien untuk Permintaan Darah
17 Memberi Transfusi Darah
18 Memberikan terapi Titrasi Bicnat, KCL
19 Merawat pasien dengan Colostomie (Stoma)
20 Mengambil Darah Arteri
21 Melatih ROM
22 Mengoperasikan alat oxymetri
23 Melakukan perawatan Luka Sedang
24 Melakukan Perawatan Luka Besar
Melakukan Perawatan Pada Pasien Yang Terpasang
25
Drainase
26 Melakukan Perawatan Luka Bakar Grade I ( < 20 % )
27 Melakukan Perawatan Luka Bakar Grade II ( 20 % – 40 % )
28 Melakukan Perawatan Luka Bakar Grade III ( > 40 % )
29 Melakukan angkat Jahitan
Membaca dan melaporkan hasil Laboratorium pada
30
dokter
Mengantar pasien untuk Pemeriksaan/Tindakan di luar
31
RSA
Menghubungi Rumah Sakit lain untuk Tindakan,
32
Pemeriksaan, Rujuk pasien
33 Melakukan Cek Gula Darah (Glukotest)
34 Menyiapkan alat untuk tindakan Incisi
35 Menyiapkan alat untuk tindakan Exterpatie
36 Mndampingi dokter Visite
37 Merekam EEG
Melakukan Pencegahan Dan Penanggulangan Infeksi
38
Nosokomial
39 Pengelolaan Pasien Dengan Penyakit Menular
40 Melakukan Penggantian prosedur invasif
41 Memasang Bidai
42 Memasang Neck Coler
43 Melakukan Kumbah Lambung
44 Memberikan Therapi Obat Sedatif
45 Menyiapkan Alat Untuk Intubasi
46 Memberikan Obat – obat Emergency dan Life Saving
47 Melakukan interpretasi hasil Skin test dan Mantoux test
48 Menyiapkan Alat Vena Sectie
RUMAH SAKIT AGUNG
JL. SULTAN AGUNG NO. 67, MANGGARAI, JAKARTA 12970
TELP : ( 021 ) 8294955 ( HUNTING ) FAX : ( 021 ) 8305791

KOMITE KEPERAWATAN/SUB KOMITE KREDENSIAL

Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui

Tanggal :
Catatan :

Ketua Komite Keperawatan Ketua Sub Komite Kredensial

( Tri Juliastuti S.Kep ) (Mawasati AMK)

REKOMENDASI

Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui

Tanggal :
Catatan :

Direktur Utama

( John Hendri )
RUMAH SAKIT AGUNG
JL. SULTAN AGUNG NO. 67, MANGGARAI, JAKARTA 12970
TELP : ( 021 ) 8294955 ( HUNTING ) FAX : ( 021 ) 8305791

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)


PERAWAT KLINIK III KEPERAWATAN
Identitas :
Nama Perawat :
Unit Kerja :
Pendidikan Formal :
STR Tanggal Terbit :
Tanggal Berakhir :
SIP Tanggal Terbit :
Tanggal Berakhir :
Pelatihan yang diikuti :
NO Tgl Pelatihan Jenis Pelatihan Institusi Penyelenggara Pelatihan

Pernyataan :
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan/kebidanan :
dengan prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis
(clinical Privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan, dan atau pelatihan yang
telah saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.

Kode Untuk Perawat Kode Untuk Sub Komite Kredensial


1. Kompeten Sepenuhnya 1. Disetujui Berwenang Penuh
2. Memerlukan Supervisi 2. Disetujui Dibawah Supervisi
3. Tidak Kompeten 3. Tidak Disetujui Karena Tidak
Kompeten atau Bukan
Kewenangannya

Jakarta,

( )
RUMAH SAKIT AGUNG
JL. SULTAN AGUNG NO. 67, MANGGARAI, JAKARTA 12970
TELP : ( 021 ) 8294955 ( HUNTING ) FAX : ( 021 ) 8305791

PERAWAT KLINIK III KEPERAWATAN

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri


No. Asuhan Keperawatan Diminta Rekomendasi
Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara
1
Mandiri PK I dan PK II
Melakukan Triple Manuver ( Head Lift, Chin Lift, Jaw
2
Trust )
3 Melakukan Penilaian Status Neurologis
4 Menyiapkan Alat Vena Sectie
5 Melakukan Konseling pada Pasien
6 Memberikan Motivasi Spiritual

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Kolaborasi


No. Asuhan Keperawatan Diminta Rekomendasi
1 Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara
Kolaborasi PK I dan PK II
2 Melakukan Perawatan WSD
3 Memberikan Therapi Obat Narkotika
4 Melakukan koordinasi dengan penunjang medic
5 Melakukan koordinasi dengan penunjang non diagnostic
Memberikan Training bekerjasama dengan Diklat
6
Keperawatan
Memberikan training bekerjasama dengan Diklat Rumah
7
Sakit
RUMAH SAKIT AGUNG
JL. SULTAN AGUNG NO. 67, MANGGARAI, JAKARTA 12970
TELP : ( 021 ) 8294955 ( HUNTING ) FAX : ( 021 ) 8305791

KOMITE KEPERAWATAN/SUB KOMITE KREDENSIAL

Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui

Tanggal :
Catatan :

Ketua Komite Keperawatan Ketua Sub Komite Kredensial

( Tri Juliastuti S.Kep ) (Mawasati AMK)

REKOMENDASI

Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui

Tanggal :
Catatan :

Direktur Utama

( John Hendri )
RUMAH SAKIT AGUNG
JL. SULTAN AGUNG NO. 67, MANGGARAI, JAKARTA 12970
TELP : ( 021 ) 8294955 ( HUNTING ) FAX : ( 021 ) 8305791

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)


PERAWAT KLINIK IV KEPERAWATAN
Identitas :
Nama Perawat :
Unit Kerja :
Pendidikan Formal :
STR Tanggal Terbit :
Tanggal Berakhir :
SIP Tanggal Terbit :
Tanggal Berakhir :
Pelatihan yang diikuti :
NO Tgl Pelatihan Jenis Pelatihan Institusi Penyelenggara Pelatihan

Pernyataan :
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan/kebidanan :
dengan prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis
(clinical Privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan, dan atau pelatihan yang
telah saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.

Kode Untuk Perawat Kode Untuk Sub Komite Kredensial


1. Kompeten Sepenuhnya 1. Disetujui Berwenang Penuh
2. Memerlukan Supervisi 2. Disetujui Dibawah Supervisi
3. Tidak Kompeten 3. Tidak Disetujui Karena Tidak
Kompeten atau Bukan
Kewenangannya

Jakarta,

( )
RUMAH SAKIT AGUNG
JL. SULTAN AGUNG NO. 67, MANGGARAI, JAKARTA 12970
TELP : ( 021 ) 8294955 ( HUNTING ) FAX : ( 021 ) 8305791

PERAWAT KLINIK IV KEPERAWATAN

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri


No. Asuhan Keperawatan Diminta Rekomendasi
Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Mandiri
1
PK I , PK II dan PK III

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Kolaborasi


No. Asuhan Keperawatan Diminta Rekomendasi
1 Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara
Kolaborasi PK I, PK II dan PK III

KOMITE KEPERAWATAN/SUB KOMITE KREDENSIAL


Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui

Tanggal :
Catatan :

Ketua Komite Keperawatan Ketua Sub Komite Kredensial

( Tri Juliastuti S.Kep ) (Mawasati AMK)


RUMAH SAKIT AGUNG
JL. SULTAN AGUNG NO. 67, MANGGARAI, JAKARTA 12970
TELP : ( 021 ) 8294955 ( HUNTING ) FAX : ( 021 ) 8305791

REKOMENDASI

Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui

Tanggal :
Catatan :

Direktur Utama

( John Hendri )
RUMAH SAKIT AGUNG
JL. SULTAN AGUNG NO. 67, MANGGARAI, JAKARTA 12970
TELP : ( 021 ) 8294955 ( HUNTING ) FAX : ( 021 ) 8305791

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)


PERAWAT KLINIK V KEPERAWATAN

Identitas :
Nama Perawat :
Unit Kerja :
Pendidikan Formal :
STR Tanggal Terbit :
Tanggal Berakhir :
SIP Tanggal Terbit :
Tanggal Berakhir :
Pelatihan yang diikuti :
NO Tgl Pelatihan Jenis Pelatihan Institusi Penyelenggara Pelatihan

Pernyataan :
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan/kebidanan :
dengan prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis
(clinical Privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan, dan atau pelatihan yang
telah saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.
Kode Untuk Perawat Kode Untuk Sub Komite Kredensial
1. Kompeten Sepenuhnya 1. Disetujui Berwenang Penuh
2. Memerlukan Supervisi 2. Disetujui Dibawah Supervisi
3. Tidak Kompeten 3. Tidak Disetujui Karena Tidak
Kompeten atau Bukan
Kewenangannya

Jakarta,

( )
RUMAH SAKIT AGUNG
JL. SULTAN AGUNG NO. 67, MANGGARAI, JAKARTA 12970
TELP : ( 021 ) 8294955 ( HUNTING ) FAX : ( 021 ) 8305791

PERAWAT KLINIK V KEPERAWATAN


Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri
No. Asuhan Keperawatan Diminta Rekomendasi
1 Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara
Mandiri PK I , PK II , PK III dan PK IV

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Kolaborasi


No. Asuhan Keperawatan Diminta Rekomendasi
Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara
1
Kolaborasi PK I, PK II, PK III dan PK IV

KOMITE KEPERAWATAN/SUB KOMITE KREDENSIAL

Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui

Tanggal :
Catatan :

Ketua Komite Keperawatan Ketua Sub Komite Kredensial

( Tri Juliastuti S.Kep ) (Mawasati AMK)


RUMAH SAKIT AGUNG
JL. SULTAN AGUNG NO. 67, MANGGARAI, JAKARTA 12970
TELP : ( 021 ) 8294955 ( HUNTING ) FAX : ( 021 ) 8305791

REKOMENDASI

Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui

Tanggal :
Catatan :

Direktur Utama

( John Hendri )