Anda di halaman 1dari 79

TINJAUAN KELENGKAPAN PENGISIAN FORMULIR PEMERIKSAAN DAN LAPORAN PSIKIATRIK RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT JIWA SAMBANG LIHUM TAHUN 2011

Karya Tulis Ilmiah Diajukan Guna Melengkapi Sebagian Syarat Dalam menyelesaikan Pendidikan pada Program Studi Perekam dan Informasi Kesehatan

MAHYUNITA

08D30038

Studi Perekam dan Informasi Kesehatan MAHYUNITA 08D30038 PROGRAM STUDI PEREKAM DAN INFORMASI KESEHATAN STIKES HUSADA

PROGRAM STUDI PEREKAM DAN INFORMASI KESEHATAN STIKES HUSADA BORNEO BANJARBARU

2011

Kesehatan MAHYUNITA 08D30038 PROGRAM STUDI PEREKAM DAN INFORMASI KESEHATAN STIKES HUSADA BORNEO BANJARBARU 2011 i

i

2

TINJAUAN KELENGKAPAN PENGISIAN FORMULIR PEMERIKSAAN DAN LAPORAN PSIKIATRIK RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT JIWA SAMBANG LIHUM TAHUN 2011

MAHYUNITA

08D30038

RUMAH SAKIT JIWA SAMBANG LIHUM TAHUN 2011 MAHYUNITA 08D30038 PROGRAM STUDI PEREKAM DAN INFORMASI KESEHATAN STIKES

PROGRAM STUDI PEREKAM DAN INFORMASI KESEHATAN STIKES HUSADA BORNEO BANJARBARU

2011

LIHUM TAHUN 2011 MAHYUNITA 08D30038 PROGRAM STUDI PEREKAM DAN INFORMASI KESEHATAN STIKES HUSADA BORNEO BANJARBARU 2011

3

LEMBAR PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

: Mahyunita : 08D30038 : Perekam dan Informasi Kesehatan :Tinjauan Kelengkapan Pengisian Formulir

Pemeriksaan dan Laporan Psikiatrik Rawat Inap di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum Tahun 2011 Dengan ini saya menyatakan bahwa hasil penulisan karya ilmiah yang telah saya buat ini merupakan hasil karya sendiri dan tidak melakukan pelanggaran sebagai berikut :

N a m a NIM Program Studi Judul Proposal

Plagiasi tulisan maupun gagasan

Rekayasa dan manipulasi data

Meminta tolong atau membayar orang lain untuk meneliti

Mengajukan sebagian atau seluruh karya ilmiah untuk publikasi atau untuk memperoleh gelar atau sertifikat atau pengakuan

akademik atau pengakuan profesi di tempat lain. Apabila terbukti saya melakukan pelanggaran tersebut diatas, maka saya bersedia menerima sanksi berupa pencabutan gelar akademik.

dalam keadaan sadar dan tidak

dipaksakan.

Demikian

pernyataan ini saya buat

Penulis

Mahyunita

4

HALAMAN PERSETUJUAN

Nama

: Mahyunita

NIM

: 08D30038

Karya Tulis Ilmiah ini telah disetujui untuk disidangkan.

Pembimbing Utama,

Banjarbaru,

Dion Angger Priyatama, S.Kep NIDN : 111 205 8401

Agustus 2011

Pembimbing Pendamping,

Apit Widiarta, A.Md PK NIDN : 111 710 8502

Pembimbing Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum

Ika Susanti, A.Md PK NIP : 19850712 200803 2 002

5

HALAMAN PENGESAHAN

Nama

: Mahyunita

Nim

: 08D30038

Karya Tulis Ilmiah ini telah dipertahankan di depan dewan penguji dan disetujui

Pada tanggal : 04 Agustus 2011

Penguji 1 (Ketua),

Dion Angger Priyatama, S.Kep, NIDN : 1112058401

Penguji 2 (Anggota),

Penguji 3 (Anggota),

Apit Widiarta, A.Md PK NIDN : 1117108502

Diketahui :

Ketua Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan

Husada Borneo

Gussa Azizah, SKM NIDN : 1101087601

Ketua Program Studi Perekam Dan

Informasi Kesehatan

Rusman Efendi, SKM.M.Si NIDN : 1218047801

Tanggal Lulus :

Deasy Rosmala Dewi, SKM.,M.Kes NIDN : 1126027501

6

Mahyunita. 08D30038

INTISARI

TINJAUAN KELENGKAPAN PENGISIAN FORMULIR PEMERIKSAAN DAN LAPORAN PSIKIATRI RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT JIWA SAMBANG LIHUM TAHUN 2011

Karya Tulis Ilmiah. Program Perekam dan Informasi Kesehatan 2011

Kelengkapan pengisian formulir pemeriksaan dan laporan psikiatrik rawat inap di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum masih terdapat formulir yang kurang lengkap dalam pengisiannya sehingga sangat berpengaruh terhadap informasi yang dibutuhkan pasien dan dalam laporan yang dibuat oleh rumah sakit. Tujuan penelitian ini adalah mengidentifikasi kelengkapan pengisian formulir pemeriksaan dan laporan psikiatrik rawat inap dan menghitung angka kelengkapan pengisian formulir pemeriksaan dan laporan psikiatrik rawat inap di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum tahun 2011. Jenis penelitian ini adalah deskriptif dengan pendekatan kuantitatif, pengumpulan data dilakukan dengan wawancara, observasi dan melakukan telaah terhadap rekam medis rawat inap yang telah diisi. Sampel penelitian adalah 134 rekam medis pasien rawat inap. Hasil penelitian menunjukkan kelengkapan laporan psikiatrik 39,00%, catatan perkembangan 62,6%, asuhan keperawatan 72,2%, laporan pengobatan 73,6%, permohonan konsultasi 46,17%, laboratorium 81,3%, tindakan psikologi 45,7%, dan resume 70,03%.

Daftar Pustaka : 17 (1994-2010)

Kata Kunci : Kelengkapan Formulir Pemeriksaan dan Laporan Psikiatrik, Rekam Medis

7

ABSTRACT

Mahyunita. 08D30038 REVIEW COMPLETENESS OF EXAMINATION AND REPORT FORM FILLING psychiatric hospitalization in SAMBANG LIHUM MENTAL HOSPITALS IN 2011

Scientific Writing. Program Medical Record and the Health Information 2011

Completeness of the application form and examination reports of psychiatric hospitalization in the Mental Hospital Sambang Lihum there is still a less complete form in the filling so it is very influential on the information needs of patients and in reports made by hospitals. The purpose of this study is to identify the completeness of the application form and examination reports of psychiatric inpatients and calculated the completeness of the application form and examination reports of psychiatric hospitalization in the Mental Hospital Sambang Lihum 2011. This type of research is descriptive quantitative approach, data collection is done by interview, observation and conduct review of inpatient medical records that have been filled. Study sample were 134 medical records of inpatients. The results showed completeness of psychiatric reports 39.00%, progress notes 62.6%, nursing 72.2%, reported treatment 73.6%, consultation requests 46.17%, laboratory 81.3%, psychological measures 45.7 %, and a resume 70.03%.

Reference : 17 (1994-2010)

Keywords:

Completeness Psychiatric Examination Form

and Reports,

Medical

Records

8

KATA PENGANTAR

Tiada yang indah selain puji syukur Alhamdulillah penulis panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan Rahmat dan Hidayah-Nya sehingga penulis bisa menyusun Karya Tulis Ilmiah (KTI) ini dengan judul “ Tinjauan Kelengkapan Pengisian Formulir Pemeriksaan dan Laporan Psikiatrik Rawat Jalan di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum tahun 2011” Adapun tujuan dari penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini adalah untuk memenuhi salah satu syarat dalammenyelesaikan pendidikan Diploma III Perekam dan Informasi Kesehatan STIKES Husada Borneo Banjarbaru. Penyusunan propoposal ini dapat berjalan dengan lancar karena bantuan dari berbagai pihak. Oleh karena itu penulis menyampaikan terima kasih kepada :

1. dr. H. Asyikin Noor,Sp.KJ, MAP, selaku kepala RSJ Sambang Lihum

2. Rusman Efendi, SKM., MSi., Selaku Direktur STIKES Husada Borneo Banjarbaru.

3. Drs. H. Taufikqurrahman, selaku kepala Sub Bagian Rekam Medik RSJ Sambang Lihum.

4. Ika Susanti, A.MSd. PK, selaku Pembimbing RSJ Sambang Lihum.

5. Dion Angger Priyatama, S.Kep, selaku pembimbing I penulisan KTI.

6. Apit Widiarta, A.Md. PK, selaku pembimbing II penulisan KTI

7. Hj. Hosizah, SKM, MKM, selaku penguji dalam penulisan KTI

8. Rekan-rekan mahasiswa dan semua pihak yang telah membantu dalam

menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu. Penulis sangat menyadari bahwa penelitian ini masih jauh dari sempurna, untuk itu diperlukan kritik dan saran yang membangun. Semoga penelitian ini dapat

bermanfaat guna mengembangkan pengetahuan pengisian formulir pemeriksaan dan laporan psikiatrik rawat jalan di rumah sakit jiwa.

Banjarbaru,

Agustus 2011

Penulis

9

DAFTAR ISI

Halaman Cover

i

Halaman Judul

ii

Halaman Pernyataan

iii

Halaman Persetujuan

iv

Halaman Pengesahan

v

Abstrak

vi

Kata Pengantar

viii

Daftar Isi

ix

Daftar Tabel

xii

Daftar Gambar

xv

Daftar Lampiran BAB I PENDAHULUAN

xvi

 

1.1 Latar Belakang

1

1.2 Rumusan Masalah

4

1.3 Tujuan

4

1.3.1 Tujuan Umum

4

1.3.2 Tujuan Khusus

4

1.4 Manfaat Penelitian

4

1.4.1 Manfaat Bagi Rumah Sakit

4

1.4.2 Manfaat Bagi Akademik

4

1.4.3 Manfaat Bagi Mahasiswa

4

1.5 keaslian Penelitian

4

BAB

II

TINJAUAN PUSTAKA

 

2.1 Tinjauan teori

7

2.1.1 Rekam Medis

7

2.1.2 Analisa Kuantitatif

9

2.1.3 Komponen Analisa Kuantitatif

11

10

 

2.1.5 Formulir dan Cara Pengisian Rekam Medis

13

2.1.6 Pelayanan Rawat Inap

15

2.2 Landasan Teori

16

2.3 Kerangka Konsep

17

BAB

III

METODE PENELITIAN

 

3.1 Rancangan Penelitian

19

3.2 Lokasi dan Waktu Penelitian

19

3.3 Subjek Penelitian

19

3.4 Variabel Penelitian dan Definisi Operasional

21

3.5 Instrumen Penelitian

22

3.6 Teknik Pengumpulan Data

22

3.7 Teknik Analisis Data

22

3.8 Prosedur Penelitian

23

3.9 Keterbatasan dan kelemahan penelitian

24

BAB

IV

HASIL DAN PEMBAHASAN

 

4.1 Hasil

25

4.1.1 Gambaran Umum Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum

25

4.1.2 Identifikasi Analisis Waktu Kelengkapan Pengisian Formulir

Pemeriksaan dan Laporan Psikiatrik Rawat Inap

28

4.1.3 Hitungan Angka Kelengkapan Pengisian Formulir Pemeriksaan dan Lopran Psikiatrik Rawat Inap

28

4.2 Pembahasan

45

4.2.1 Identifikasi Analisis Waktu Kelengkapan Pengisian Formulir

Pemeriksaan dan Laporan Psikiatrik Rawat Inap

45

4.2.2 Hitungan Angka Kelengkapan Pengisian Formulir Pemeriksaan dan Lopran Psikiatrik Rawat Inap

47

BAB

IV

KESIMPULAN DAN SARAN

 

5.1 Kesimpulan

54

5.2 Saran

55

DAFTAR PUSTAKA

LAMPIRAN

11

DAFTAR TABEL

Tabel 3.1 Definisi Operasional Tabel 4.1 Kelengkapan Pengisian Formulir Laporan Psikiatrik berdasarkan

21

identifikasi pasien

28

Tabel 4.2 Kelengkapan Pengisian Formulir Laporan Psikiatrik Berdasarkan Laporan Penting

29

Tabel 4.3 Kelengkapan Pengisian Formulir Laporan Psikiatrik Berdasarkan Pencatatan yang Baik

30

Tabel

4.4 Kelengkapan Pengisian Formulir Catatan Perkembangan Berdasarkan

Identifikasi Pasien

30

Tabel

4.5 Kelengkapan Pengisian Formulir Catatan Perkembangan Berdasarkan

Laporan yang penting

31

Tabel 4.6 Kelengkapan Pengisian Pengisian Formulir Catatan perkembangan Berdasarka Autentikasi Penulis

31

Tabel

4.7 Kelengkapan Pengisian Formulir Catatan Perkembangan Berdasarkan

Pencatatan yang baik

32

Tabel

4.8 Kelengkapan Pengisian Formulir Asuhan Keperawatan Berdasarkan

Identifikasi Pasien

33

Tabel

4.9 Kelengkapan Pengisian Formulir Asuhan Keperawatan Berdasarkan

Laporan Penting

33

Tabel

4.10 Kelengkapan Pengisian Formulir Asuhan Keperawatan Berdasarkan

Pencatatan yang baik

34

Tabel

4.11 Kelengkapan Pengisian Formulir Laporan Pengobatan Berdasarkan

Identifikasi Penulis

35

Tabel

4.12 Kelengkapan Pengisian Formulir Laporan Pengobatan Berdasarkan

Laporan Penting

35

Tabel

4.13 Kelengkapan Pengisian Formulir Laporan Pengobatan Berdasarkan

Pencatatan yang baik

36

12

Tabel

4.14 Kelengkapan Pengisian Formulir Permohonan Konsultasi Berdasarkan

Identifikasi Pasien

36

Tabel

4.15 Kelengkapan Pengisian Formulir Permohonan Konsultasi Berdasarkan

Laporan Penting

37

Tabel

4.16 Kelengkapan Pengisian Pengisian Formulir Permohonan Konsultasi

Berdasarkan Autentikasi Penulis

37

Tabel

4.17 Kelengkapan Pengisian Formulir Permohonan Konsultasi Berdasarkan

Pencatatan yang baik

38

Tabel 4.18 Kelengkapan Pengisian Formulir Laboratorium Berdasarkan

Tabel

Identifikasi Penulis 4.19 Kelengkapan Pengisian Formulir Laboratorium Berdasarkan Laporan

38

Penting

39

Tabel 4.20 Kelengkapan Pengisian Formulir Laboratorium Berdasarkan Autentikasi Penulis

39

Tabel 4.21 Kelengkapan Pengisian Formulir Laboratorium Berdasarkan Pencatatan yang baik

40

Tabel 4.22 Kelengkapan Pengisian Formulir Tindakan Psikologi Berdasarkan Identifikasi Pasien

41

Tabel 4.23 Kelengkapan Pengisian Formulir Tindakan Psikologi Berdasarkan Laporan Penting

41

Tabel 4.24 Kelengkapan Pengisian Formulir Tindakan Psikologi Berdasarkan Autentikasi Penulis

42

Tabel 4.25 Kelengkapan Pengisian Formulir Tindakan Psikologi Berdasarkan Pencatatan yang baik

42

Tabel 4.26 Kelengkapan Pengisian Formulir Resume Berdasarkan Identifikasi Pasien

43

Tabel 4.27 Kelengkapan Pengisian Formulir Resume Berdasarkan Laporan Penting

43

Tabel 4.28 Kelengkapan Pengisian Pengisian Formulir Resume Berdasarkan Autentikasi Penulis

44

13

Tabel 4.29 Kelengkapan Pengisian Formulir Resume Berdasarkan Pencatatan yang baik

44

14

DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 Kerangka Konsep Penelitian

17

15

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1

Check List Kelengkapan

Lampiran 2

Pedoman Observasi

Lampiran 3

Pedoman Wawancara

Lampiran 4

SOP

Lampiran 5

Struktur Organisasi

Lampiran 6

Formulir Pemeriksaan dan Laporan Psikiatrik

Lampiran 7

Riwayat Hidup Peneliti

16

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Rumah sakit sebagai suatu sistem, dalam pengelolaannya menggunakan sumber daya yang ditransformasikan dalam beberapa proses untuk memperoleh hasil yang diharapkan. Adapun sistem dan sumber daya tersebut adalah 5 M ( Method, Mechine, Man, Money, Material ) dan H ( information ). Keberhasilan diukur dari sumber daya yang menghasilkan produk pelayanan dengan efisien dan efektif. Kemampuan sumber daya untuk melakukan pengembangan organisasi, kemampuan sumber daya untuk melakukan adaptasi terhadap perubahan lingkungan dan kemmpuan sumber daya untuk memberikan kepuasan bagi customers internal maupun eksternal. Untuk itu, maka mengambil keputusan dalam organisasi rumah sakit memerlukan informasi yang akurat, tepat waktu, dapat dipercaya, masuk akal, mudah dimengerti dan seterusnya guna sebagai keperluan pengelolaan rumah sakit. Oleh karena itu laporan yang dibaca, dilihat dan dipelajarinya haruslah informatif ( Dewi, 2007 ). Rumah sakit dalam bahasa inggris disebut hospital. Kata hospital berasal dari kata lain dalam bahasa latin hospitalis yang berarti tamu. Secara lebih luas kata itu bermakna menjamu para tamu. Memang menurut sejarahnya, hospital atau rumah sakit adalah suatu lembaga yang bersifat kedermawanan ( charitable ), untuk merawat pengungsi atau memberikan pendidikan bagi orang-orang yang kurang beruntung ( miskin ), berusia lanjut, cacat, atau para pemuda. Pada awal sejarahnya, orang mendirikan rumah sakit memang atas dasar naluri ingin tolong menolong, rasa sosial, rasa belas kasihan dan simpati diantara sesama, serta semangat keagamaan yang tinggi ( Hartono, 2010 ).

17

Menurut undang-undang No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit menyebutkan bahwa rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna meliputi promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitative dengan menyediakan pelayanan rawat inap, rawat inap, dan gawat darurat. Dalam undang-undang No. 44 tahun 2009 rumah sakit umum adalah rumah sakit yang memberikan pelayanan kesehatan untuk semua bidang dan jenis penyakit. Sedangkan rumah sakit khusus adalah rumah sakit yang memberikan pelayanan utama pada suatu bidang atau jenis penyakit tertentu berdasarkan disiplin ilmu, golongan umur, organ, jenis penyakit, atau kekhususan lainnya. Berdasarkan Permenkes N0 749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang rekam medis, setiap pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit diwajibkan untuk menyelenggarakan rekam medis. Sistem pelayanan rekam medis adalah suatu sistem yang mengorganisasikan formulir, catatan, dan laporan yang dikoordinasikan sedemikian rupa untuk menyediakan dokumen yang dibutuhkan manajemen rumah sakit dan dilaksanakan untuk pasien yang dipandang sebagai manusia seutuhnya. Dalam rekam medis yang lengkap, dapat diperoleh informasi informasi yang dapat digunakan untuk berbagai keperluan. Keperluan tersebut diantaranya adalah sebagai bahan pembuktian dalam perkara hukum, bahan penelitian dan pendidikan, serta dapat digunakan sebagai alat untuk analisis dan evaluasi terhadap mutu pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit. Dalam rangka peningkatan mutu pelayanan, serta mengingat pentingnya rekam medis untuk rumah sakit, maka diperlukan adanya pengendalian terhadap pengisian rekam medis. Pada dasarnya rekam medis merupakan salah satu bagian penting dalam pelayanan kesehatan di rumah sakit. Kualitas rekam medis di rumah sakit ikut menentukan mutu pelayanannya. Hal ini, mengingat rekam medis merupakan salah satu standar yang harus dipenuhi oleh instansi atau rumah sakit untuk mendapatkan predikat akreditasi

18

Berdasarkan studi pendahuluan yang peneliti lakukan dengan observasi pada bulan april dirumah sakit jiwa sambang lihum, kelengkapan pengisian formulir pemeriksaan dan laporan psikiatrik rawat inap di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum masih terdapat formulir yang kurang lengkap seperti data sosial pasien, diagnosa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, tanda tangan dokter dan nama dokter dalam pengisiannya sehingga sangat berpengaruh terhadap informasi yang dibutuhkan pasien dan dalam laporan yang dibuat oleh rumah sakit tersebut. Agar rekam medis terisi dengan tepat dan sesuai dengan kewenangan dan keakuratan data, perlu adanya kebijakan dari instansi atau pihak rumah sakit yang bersangkutan tentang kewenangan pengisian rekam medis, yang berisi tentang riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, perjalanan penyakit, tanda tangan dokter yang menerima dan atau merawat pasien Pengisian formulir pemeriksaan dan laporan psikiatrik dilakukan oleh seorang dokter yang telah memeriksa pasien. Dalam pengisian formulir pemeriksaan data yang ditulis harus lengkap dan dapat dipahami oleh orang lain. Dalam ketentuan pengisian formulir pemeriksaan rekam medis dibuat dan segera dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima pelayanan. Pengisian Rekam Medis langsung ditulis dalam lembaran rekam medis, jika tidak lengkap dilengkapi oleh waktu 1 X 24 jam. Berbagai macam bentuk formulir rekam medis yang dipakai oleh berbagai rumah sakit, namun semuanya harus memenuhi keperluan- keperluan yang mendasar. Formulir-formulir rekam medis sendiri tidak memberikan jaminan pencatatan data medis yang tepat dan baik. Berdasarkan uraian diatas, maka penyusun tertarik untuk melakukan penelitian dengan judul “Tinjauan Kelengkapan Pengisian Formulir Pemeriksaan dan Laporan Psikiatrik Rawat inap di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum Tahun 2011”.

19

1.2 Rumusan Masalah

Bagaimana kelengkapan pengisian formulir pemeriksaan dan laporan psikiatrik rawat inap di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum pada tahun 2011”?

1.3 Tujuan Penelitian

1.3.1 Tujuan umum Untuk mengetahui kelengkapan pengisian formulir periksaan dan laporan psikiatrik rawat inap di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum.

1.3.2 Tujuan khusus 1.3.2.1 Mengidentifikasi waktu analisis kelengkapan pengisian formulir pemeriksaan dan laporan psikiatrik rawat inap. 1.3.2.2 Menghitung angka kelengkapan pengisian formulir pemeriksaan dan laporan psikiatrik rawat inap.

1.4 Manfaat Penelitian

1.4.1 Bagi Rumah Sakit Sebagai bahan masukan dalam pelaksanaan manajemen kelengkapan data rekam medis pasien.

1.4.2 Bagi Akademik Menambah referensi perpustakaan STIKES Husada Borneo Banjarbaru dan sebagai acuan bagi penelitian selanjutnya.

1.4.3 Bagi Peneliti Menambah wawasan dan pengalaman tentang kelengkapan pengisian formulir pemeriksaan dan laporan psikiatrik di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum dan sebagai sarana untuk menerapkan ilmu yang diperoleh selama kuliah dengan yang ada dilapangan.

1.5 Keaslian Penelitian

Penelitian dengan judul “Tinjauan Kelengkapan Pengisian Formulir Pemeriksaan dan Laporan Psikiatrik Rawat Inap di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum 2011” belum pernah dilakukan oleh peneliti lain di rumah sakit jiwa sambang lihum. Penelitian yang serupa diantaranya :

20

1.5.1 Maria RL, meneliti efek himbauan pelatihan terhadap kelengkapan rekam medis pasien rawat inap di RSU Pancaran Kasih GMIM Manado, dengan metode pre test dan post test dengan control. Hasil penelitian kelengkapan sebesar 64,83%, jumlah rekam medis sesudah himbauan 76,78%, dan sesudah pelatihan kelengkapan sebesar 83,53%.

1.5.2 Zaenal Sugiyanto ( 2006 ), analisis perilaku dokter dalam mengisi kelengkapan data rekam medis lembar resume rawat inap di RS Ungaran tahun 2005. Metode yang digunakan adalah survey, dengan pendekatan cross sectional study. Hasil penelitian menunjukkan bahwa ada hubungan antara pengetahuan dokter, sikap dokter, jabatan struktural, tugas utama dokter, beban kerja dokter, dan jenis kepegawaian dokter dengan kelengkapan lembar resume.

1.5.3 Theresia Sally, Analisis ketidaklengkapan pengisian berkas rekam medis rawat inap non psikiatri bulan April di rumah sakit Dr. H. Marzoeki Mahdi Bogor tahun 2008. Metode wawancara, observasi dan melakukan telaah terhadap delapan jenis formulir rawat inap bulan April 2008. Dengan hasil berdasarkan ruang perawatan identitas pasien 0%, resume medis 26%, resume keperawatan 60%, surat persetujuan rawat inap 0%, ringkasan masuk dan keluar 29%, nama dan tanda tangan dokter yang merawat 60%, tanggal masuk dan keluar serta waktu 31%, sedangkan berdasarkan dokter spesialis yang merawat ditemukan angka ketidaklengkapannya sebagai berikut : identitas pasien 11%, resume medis 32%, resume keperawatan 68%, surat persetujuan rawat inap 4%, ringkasan masuk dan keluar 38%, riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik awal 17%, nama dan tanda tangan dokter yang merawat 58%, tanggal masuk dan keluar serta waktu 24%. Berdasarkan penelitian yang dilakukan peneliti di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum didapatkan hasil lembar resume, identitas pasien, tanggal masuk dan keluar, nama dan tanda tangan dokter didapatkan

21

masih banyak yang lengkap dalam pengisiannya dari pada tidak lengkap.

22

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Tinjauan Teori 2.1.1Rekam Medis

2.1.1.1 Pengertian Rekam Medis Menurut Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008 rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Rekam medis adalah siapa, apa, dimana dan bagaimana perawatan pasien selama dirumah sakit, untuk melengkapi rekam medis harus memiliki data yang cukup tertulis dalam rangkaian kegiatan guna menghasilkan suatu diagnosis, jaminan, pengobatan dan hasil akhir ( Rustiyanto, 2009 ).

2.1.1.2 Tujuan Rekam Medis Tujuan dibuatnya rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib adaministrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan dirumah sakit. Tanpa dukungan suatu sistem pengelolaan rekam medis baik dan benar tertib administrasi di rumah sakit tidak akan berhasil sebagiamana yang diharapakan. Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan upaya pelayanan kesehatan dirumah sakit ( Rustiyanto, 2009 ). Tujuan utama (primer) rekam medis terbagi dalam 5 kepentingan yaitu untuk :

a. Pasien, rekam kesehatan merupakan alat bukti utama yang mampu membenarkan adanya pasien dengan identitas yang

23

jelas dan telah mendapatkan berbagai pemeriksaan dan pengobatan disarana pelayanan kesehatan dengan segala hasil serta konsekuensi biayanya.

b. Pelayanan pasien, rekam kesehatan mendokumentasikan pelayanan yang diberikan oleh tenaga kesehatan, penunjang medis dan tenaga lain yang bekerja dalam barbagai fasilitas pelayanan kesehatan.

c. Manajemen pelayanan, rekam kesehatan yang lengkap memuat aktivitas yang terjadi dalam manajemen pelayanan sehingga digunakan dalam menganalisis berbagai penyakit, menyusun pedoman praktik, serta untuk mengevaluasi mutu pelayanan yang diberikan.

d. Menunjang pelayanan, rekam kesehatan yang rinci akan mampu menjelaskan aktivitas yang berkaitan dengan penanganan sumber-sumber yang ada pada organisasi pelayanan di rumah sakit, menganalisis kecenderungan yang terjadi dan mengomunikasikan informasi di antara klinik yang berbeda.

e. Pembiayaan, rekam kesehatan yang akurat mencatat segala

pemberian pelayanan kesehatan yang diterima pasien. Tujuan sekunder rekam kesehatan ditujukan kepada hal yang berkaitan dengan lingkungan seputar pelayanan pasien yaitu untuk kepentingan edukasi, riset, peraturan dan

pembuatan kebijakan ( Hatta, 2009 ). 2.1.1.3 Kegunaan Rekam Medis Kegunaan rekam medis secara umum antara lain sebagai berikut :

a. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahlinya yang ikut ambil bagian didalam memberikan pelayanan pengobatan, perawatan kepada pasien.

24

b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.

c. Sebagai bukti tertulis untuk segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit, dan pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat dirumah sakit.

d. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.

e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan tenaga kesehatan lainnya.

f. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk penelitian dan pendidikan.

g. Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medis pasien.

h. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan, serta sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan ( Rustiyanto, 2009 ).

2.1.2Analisa Kuantitatif

2.1.2.1 Pengertian analisa kuantitatif Analisa kuantitatif adalah analisis yang ditujukan kepada jumlah lembaran-lembaran rekam medis sesuai dengan lamanya perawatan meliputi kelengkapan lembaran medis. Paramedis dan penunjang sesuai prosedur yang ditetapkan. Petugas akan menganalisis setiap rekam medis yang diterima apakah lembaran rekam medis yang seharusnya ada pada rekam medis seorang pasien sudah ada atau belum. Analisis kuantitatif adalah analisa yang ditujukan kepada mutu dan setiap rekam medis. Petugas akan mengadil dan menganalisa kualitas rekam medis pasien sesuai dengan standar mutu yang ditetapkan (Depkes RI, 1997).

25

Analisis kuatitatif rawat inap dilakukan sesudah pasien selesai dirawat inap. Telaahan rekam medis secara kuantitatif dilaksanakan dengan mengevaluasi kelengkapan berbagai jenis formulir dan data/informasi seperti pada :

a. Semua laporan yang dianggap penting, bentuk entry data atau tampilan layar.

b. Semua laporan dan bentuk entry data atau tampilan layar, termasuk keakuratan informasi identitas pasien.

c. Semua jenis perizinan yag diperlukan pasien, ragam otorisasi atau pengesahan yang telah ditandatangani pasien atau wali pasien yang berwenang.

d. Semua jenis tes diagnostik yang diinstruksikan oleh dokter serta hasilnya.

e. Pelaksanaan semua konsultasi medis yang diinstruksikan oleh dokter dan konsultan.

f. Semua masukan dan laporan yang harus diberi pengesahan telah ditandatangani serta diberi tanggal sesuai dengan peraturan kebijakan sarana pelayanan kesehatan.

g. Riwayat dan laporan pemeriksaan fisik telah lengkap, termasuk pendokumentasian diagnosis saat mendaftar.

h. Ringkasan riwayat pulang ( resume ) lengkap.

i. Dokumentasi dokter termasuk semua diagnosis utama dan sekunder prosedur utama dan tambahan.

j. Untuk pasien bedah, selain kelengkapan data diatas , juga ditelaah kelengkapan :(i) semua laporan anastesi saat pra dan intra serta pascaoperasi; (ii) semua laporan operasi, laporan patologi dan catatan perkembangan pascaoperasi; (iii) semua laporan ruang pemulihan (recovery room) dan catatan perkembangan.

26

k. Untuk pasien yang meninggal saat dirawat dan diautopsi

memiliki laporan awal dan akhir proses autopsi ( Hatta, Gemala, 2009 ). 2.1.2.2 Tujuan Analisa Kuantitatif

a. Mengidentifikasi omisi ( kelupaan ) yang jelas dan selalu

terjadi.

b. Untuk melindungi kepentingan hukum pasien, dokter dan rumah sakit.

c. Untuk memenuhi persyaratan lisensi, akreditasi dan sertifikasi

2.1.2.3 Hasil Analisa Kuantitatif yang diharapkan

a. Identifikasi kekurangan-kekurangan pencatatan yang harus dilengkapi oleh pemberi pelayanan kesehatan dengan segera.

b. Kelengkapan rekam medis sesuai dengan peraturan yang ditetapkan jangka waktunya, perizinan, akreditasi, keperluan sertifikat lainnya.

c. Mengetahui hal-hal yang berpotensi untuk membayar ganti rugi ( Sugianto, 2006 ).

2.1.3Komponen Analisa Kuantitatif

Komponen dasar meliputi suatu review medis :

2.1.3.1 Memeriksa identifikasi pasien setiap lembaran rekam medis Minimal setiap lembar berkas mempunyai nama dan nomor rekam medis pasien. Bila ada lembaran tanpa identitas maka harus direview untuk menentukan milik siapa lembaran tersebut.

2.1.3.2 Adanya semua laporan yang penting Adanya lembaran laporan yang umum terdapat rekam medis. Prosedur analisis kuantitaif harus menegaskan laporan mana

27

yag akan diperiksa, kapan saja dan pada keadaan yang bagaimana sehingga tidak ada laporan yang difisiensi.

2.1.3.3 Adanya autentikasi penulis Autentifikasi dapat berupa tanda, cap/stempel, inisial yang dapat diidentifikasi dalam rekam medis atau kode seseorang untuk komputerisasi dan harus ada title/ gelar profesional ( Dokter, perawat ).

2.1.3.4 Terciptanya pelaksanaan rekaman / pencatatan yang baik Analisa kuantitatif memeriksa pencatatan yang tidak lengkap dan yang tidak dapat dibaca. Hal ini dapat dilengkapi dan diperjelas ( Sugianto, 2006 ).

2.1.4Laporan Psikiatri

Menurut kamus populer ilmiah, Psikiatri adalah bagian psikologi yang khusus membahas atau menyelidiki gejala-gejala kejiwaan abnormal. Sedangkan yang dimaksud dengan pemeriksaan psikiatri secara umum adalah evaluasi seorang individu oleh tenaga ahli dibidang kedokteran jiwa yang bertujuan untuk menegakkan diagnosis, laporan dan prognosis. Prosedurnya meliputi pengkajian riwayat, pemeriksaan fisik, wawancara klinis, dan pemeriksaan penunjang lain seperti pemeriksaan fisik dan psikologis ( Yulianti, 2004 ). Rekam kesehatan psikiatri atau rekam kesehatan jiwa ( mental ) dikenal sebagai rekam kesehatan prilaku (behavioral health record). Didalamnya terdapat data diagnostik dan penilaian terhadap informasi psikologi dan pelayanan psikiatri. Data yang terdapat didalamnya meliputi diagnosis waktu masuk, alasan pasien masuk rawatan dan nama-nama yang membuat agar pasien dirawat. Selain itu rencana tujuan perawatan goal oriented juga harus ditegakkan. Informasi yang diperoleh dari keluarga dan lingkungan juga harus disertakan dalam rekaman. Persyaratan lain seperti evaluasi psikiatri termasuk riwayat masa lalu, status kejiwaan, riwayat penyakit sekarang, kecerdasan dan

28

fungsi memori. Catatan perkembangan juga harus dicatat setidaknya setiap minggu selama dua bulan pertama dan setidaknya sekali sebulan sesudahnya. Harus dibuat ringkasan riwayat pulang resume diakhir perawatan. Perlu perhatian khusus terhadap upaya penahanan pasien gaduh gelisah yang membahayakan dirinya sehingga bila perlu dilakukan fiksasi dan isolasi maupun penggunaan laporan lain. Fasilitas psikiatri juga menangani kasus kecanduan alkohol, NAPZA ( Hatta, Gemala, 2009).

2.1.5Formulir dan Cara Pengisian Rekam Medis

Banyak macam bentuk formulir rekam medis yang dipakai oleh berbagai rumah sakit, namun semuanya harus memenuhi keperluan- keperluan yang mendasar. Formulir-formulir rekam medis sendiri tidak memberikan jaminan pencatatan data medis yang tepat dan baik., apabila para dokter maupun staf medisnya tidak secara seksama melengkapi informasi yang diperlukan pada setiap lembaran rekam medis dengan baik dan benar. Formulir rekam medis meliputi formulir rekam medis untuk pasien rawat inap dan formulir rekam medis rawat inap. Sehubungan Menteri Kesehatan RI No. 749a/MenKes/Pers/XII/1989 tentang Rekam medis maka :

2.1.5.1 Isi rekam medis untuk pasien rawat inap sekurang-kurangnya memuat :

a.

Identitas pasien

b.

Anamnese

c.

Riwayat penyakit

d.

Hasil pemeriksaan laboratorium

e.

Diagnosis

f.

Persetujuan tindakan medis

g.

Tindakan, pengobatan

h.

Usaha keperawatan

29

i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan

j. Resume akhir dan evaluasi pengobatan

2.1.5.2 Ketentuan pengisian rekam medis Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima pelayanan dengan ketentuan sebagai

berikut :

a. Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat-lambatnya dalm waktu 1 X 24 jam harus ditulis dalm lembaran rekam medis.

b. Semua pencatatan harus ditanda tangani oleh dokter/tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan kewenangan dan ditulis nama terangnya serta diberi tanggal.

c. Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan mahasiswa lainnya ditandatangani dan menjadi tanggung jawab dokter yang merawat atau oleh dokter pembimbingnya.

d. Catatan yang dibuat oleh residens harus diketahui oleh dokter pembimbingnya.

e. Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf.

f. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.

2.1.5.3 Penanggung jawab pengisian rekam medis. Rumah sakit sebagai salah satu sarana pelayanan

kesehatan yang melakukan pelayanan rawat inap maupun rawat inap wajib membuat rekam medis. Yang membuat/mengisi rekam medis adaalah dokter dan tenaga kesehatan lainnya :

a. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi spesialis yang melayani pasien dirumah sakit.

b. Dokter tamu yang merawat pasien dirumah sakit.

30

c. Residens yang sedang melaksanakan kepanitraan klinik.

d. Tenaga paramedis keperawatan dan tenaga paramedis non perawatan yang sedang terlihat didalam antara lain :

perawat, perawat gigi, bidan, tenaga laboratorium klinik, gizi, anastesi, piñata rontgen, rehabilitasi medis dan lain sebagainya.

e. Dalam hal dokter luar negeri melakukan alih teknologi kedokteran yang berupa tindakan/konsultasi kepada pasien yang membuat rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh direktur Rumah Sakit ( Depkes RI, 1997 ).

2.1.6Pelayanan Rawat Inap

Rawat inap ( opname ) adalah istilah yang berarti proses perawatan pasien oleh tenaga kesehatan profesional akibat penyakit tertentu, di mana pasien diinapkan di suatu ruangan di rumah sakit. Ruang rawat inap adalah ruang tempat pasien dirawat. Ruangan ini dulunya sering hanya berupa bangsal yang dihuni oleh banyak orang sekaligus. Saat ini, ruang rawat inap di banyak rumah sakit sudah sangat mirip dengan kamar-kamar hotel. Pasien yang berobat jalan di Unit Rawat inap, akan mendapatkan surat rawat dari dokter yang merawatnya, bila pasien tersebut memerlukan perawatan di dalam rumah sakit, atau menginap di rumah sakit. Rawat inap adalah Pemeliharaan Kesehatan di rumah sakit

dimana penderita tinggal/mondok sedikitnya satu hari, berdasarkan

rujukan dari pelaksana pelayanan kesehatan tingkat I atau dokter

spesialis yang ditunjuk.

Jenis pelayanan yang diberikan meliputi :

a. Mondok dan makan sesuai dengan kebutuhan gizi

b. Visite/konsul ahli sekurangnya 1 (satu) kali sehari

c. Tindakan medis

31

e. Penunjang diagnostik

f. Operasi

2.2 Landasan Teori

Formulir pemeriksaan adalah formulir yang digunakan untuk memeriksa pasien yang hasilnya akan ditulis dalam formulir tersebut. Formulir pemeriksaan pada Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum meliputi:catatan perkembangan ( catatan kemajuan ), catatan perawat, lembar pemberian obat ( lembar pengobatan ), laporan konsultasi, laporan laboratorium,tindakan psikologi, pemeriksaan psikologi, dan ringkasan pemulangan ( resume medik ). Rekam kesehatan psikiatri atau rekam kesehatan jiwa ( mental ) dikenal sebagai rekam kesehatan prilaku ( behavioral health record ). Didalamnya terdapat data diagnostik dan penilaian terhadap informasi psikologi dan pelayanan psikiatri. Data yang terdapat didalamnya meliputi diagnosis waktu masuk, alasan pasien masuk rawatan dan nama-nama yang membuat agar pasien dirawat. Selain itu rencana tujuan perawatan ( goal oriented) juga harus ditegakkan ( Hatta, Gemala, 2009 ) Kelengkapan pengisian berkas rekam medis oleh tenaga kesehatan akan memudahkan tenaga kesehatan lain dalam memberikan tindakan atau laporan kepada pasien. Selain itu juga sebagai sumber data pada bagian rekam medis dalam pengolahan data yang kemudian akan menjadi informasi yang berguna bagi pihak manajemen dalam menentukan langkah-langkah strategis untuk pengembangan pelayanan kesehatan ( Depkes RI, 1997 ). Rawat inap ( opname ) adalah istilah yang berarti proses perawatan pasien oleh tenaga kesehatan profesional akibat penyakit tertentu, di mana pasien diinapkan di suatu ruangan di rumah sakit . Rekam Medis yang baik adalah rekam medis yang dicatat dengan tepat dan akurat yaitu dikelola sehingga menghasilkan suatu informasi

32

yang dapat dipergunakan oleh pihak rumah sakit maupun dinas dan

departeman kesehatan ( Suwarti, 2005 ).

2.3 Kerangka Konsep Input

Proses

Output

1. Sarana

Prasarana

2. SDM

3. Material

4. Waktu Kerja

5. Formulir

pemeriksaan

dan

psikiatrik.

laporan

Analisa

kelengkapan

formulir

pemeriksaan

dan laporan

psikiatrik

1.

Waktu

analisis

kelengkapan

rekam

medis

rawat inap.

2.

Kelengkapan data

dan

laporan psikiatrik.

pemeriksaan

Kelengkapan data dan laporan psikiatrik . pemeriksaan Gambar 2.1 Kerangka konsep penelitian Dalam penyelenggaran
Kelengkapan data dan laporan psikiatrik . pemeriksaan Gambar 2.1 Kerangka konsep penelitian Dalam penyelenggaran

Gambar 2.1 Kerangka konsep penelitian

Dalam penyelenggaran kegiatan rumah sakit tidak lepas peran serta

tenaga rekam medis. Rekam medis merupakan catatan dan dokumen

yang berisikan catatan penting tentang identitas pasien, pemeriksaan,

pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada sarana kesehatan

pelayanan kesehatan.

Konsep pada peneltian ini dimulai dari sarana prasarana yang

mendukung di Rumah Sakit tersebut setelah itu SDM yang ada untuk

mencek kelengkapan rekam medis, material yang ada, waktu kerja yang

efektif dan formulir pemeriksaan dan laporan psikiatrik yang dilihat

kelengkapan formulir pemeriksaan dan laporan psikiatrik tersebut. Untuk

selanjutnya dilakukan proses kelengkapan data tersebut dilakukan

dibagian analisa yaitu rekam medis pasien rawat inap dilihat satu persatu

kelengakapn pengisian formulir pemeriksaan dan laporan psikiatrik

apakah formulir tersebut lengkap atau tidak kalau tidak lengkap.setelah

dianalisa apabila formulir tersebut tidak lengkap dikembalikan keruang

perawatan untuk segera melengkapinya dan apabila sudah dilengkapi

33

formulir tersebut maka rekam medis kembali kebagian analisa dan rekam medis dinyatakan lengkap dan waktu analisa di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum tersebut dilakukan saat pasien keluar atau pulang dari rumah sakit.

34

BAB III

METODE PENELITIAN

3.1 Rancangan Penelitian

Dalam penelitian ini dilihat dari sifatnya yaitu termasuk jenis penelitian diskriptif. Metode penelitian deskriptif adalah metode penelitian yang dilakukan dengan tujuan utama untuk membuat gambaran atau deskripsi tentang suatu keadaan secara objektif ( Notoatmodjo, 2005 ).

3.2 Lokasi dan Waktu Penelitian

3.2.1 Lokasi Penelitian ini dilakukan di bagian rekam medis Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum. 3.2.2 Waktu Penelitian ini dilakukan pada bulan juni - juli 2011.

3.3 Subjek Penelitian

3.3.1 Populasi Populasi adalah keseluruhan objek yang menjadi pusat perhatian penelitian dan tempat untuk menggeneralisasi temuan penelitian ( Sandjaja dan Albertus, 2006 ). Populasi pada penelitian ini adalah rekam medis yang dimuat dalam formulir pemeriksaan dan laporan psikiatrik rawat inap di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum.

3.3.2 Sampel Sebagian dari populasi yang mewakili suatu populasi disebut sebagai sampel ( Saryono, 2010 ). Sampel dalam penelitian adalah Rekam Medis Rawat Inap di Rumah Sakit Jiwa Sambang lihum dan jumlah sampel yang diambil dihitung berdasarkan jumlah pasien yang dirawat dalam

35

satu bulan di rumah sakit jiwa sambang lihum yaitu berjumlah 50 orang per bulan dan peneliti melakukan penelitian ini selama 4 bulan dari januari sampai dengan april sehingga berjumlah 200 orang. Besarnya sampel dihitung dengan menggunakan rumus yaitu:

N

=

1

+ N (d)

 

200

=

1

+ 200 (0,05)

 

200

=

1

+ 200 (0,0025)

Keterangan :

200

=

1

+ 0,5

=

200

1,5

= 133,3

= 134

N = Besar populasi

= Besar Sampel

d = Tingkat kepercayaan/ketepatan yang diinginkan (0,05)

Jadi, berdasarkan perhitungan diatas jumlah sampel pada penelitian ini 134 rekam medis pasien rawat inap. Dan teknik pengambilan sampel pada penelitian ini yaitu menggunakan random sampling yaitu sampel diambil secara acak.

36

3.4 Variabel Penelitian dan Definisi Operasional

3.4.1 Variabel penelitian

Variabel merupakan ukuran atau ciri yang dimiliki oleh anggota-anggota suatu kelompok yang berbeda dengan yang dimiliki oleh kelompok lain ( Suryono, 2010 ). Pada penelitian ini hanya menggunakan satu variabel. Variabel dalam penelitian ini adalah sebagai berikut :

3.4.1.1 Kelengkapan pengisian formulir pemeriksaan dan laporan

psikiatrik.

a. Rekam medis pasien rawat inap

b. Formulir pemeriksaan dan laporan psikiatrik

c. Jumlah pasien dirawat per hari

d. Jumlah pasien dirawat per bulan

3.4.2 Definisi operasional

Tabel 3.1 Definisi Operasional

Rekam medis pasien rawat inap

Catatan medis bagi pasien rawat inap yang berisi pemeriksaan atau pelayanan yang telah diterimanya.

Formulir pemeriksaan dan laporan psikiatrik

Formulir yang digunakan untuk mencatat hasil pemeriksaan dan rekaman kesehatan jiwa.

Jumlah pasien dirawat per hari

Jumlah pasien yang dirawat dalam satu hari atau pasien harus dirawat inap

Jumlah pasien dirawat per bulan

Jumlah pasien yang harus dirawat dalam satu bulan

37

3.5 Instrumen Penelitian

Intrumen yang digunakan dalam penelitian ini adalah:

a. Pedoman wawancara

b. Pedoman observasi

c. Check list

3.6 Teknik Pengumpulan data

3.6.1 Wawancara Wawancara adalah suatu metode yang digunakan untuk mengumpulkan data, di mana peneliti mendapatkan keterangan atau perincian secara lisan dari seseorang sasaran peneliti ( responden ) atau bercakap-cakap secara face to face ( Notoatmodjo, 2010 ). Pada penelitian ini peneliti menggunakan wawancara terstruktur dimana peneliti telah mempersiapkan pertanyaan-pertanyaan sebagai panduan wawancara. Teknik wawancara mempunyai kelebihan dimana penanya dapat menjelaskan secara detail terhadap pertanyaan yang diajukan.

3.6.2 Observasi Observasi adalah suatu prosedur yang berencana, yang antara lain meliputi, melihat, dan mencatat jumlah dan taraf aktivitas tertentu yang ada hubungannya dengan masalah yang diteliti ( Notoatmodjo, 2005 ). Melihat secara langsung rekam medis pasien rawat inap terutama formulir psikiatrik dan pemeriksaan yang tidak lengkap dalam pengisiannya.

3.7 Teknik Analisis Data

Teknik yang digunakan dalam penelitian ini berdasarkan teknik analisis deskriptif yaitu dengan cara mendeskripsikan data yang telah dikumpulkan dan diolah menjadi hasil-hasil tinjauan untuk membuat gambaran tentang kelengkapan pengisian formulir pemeriksaan dan laporan psikiatrik rawat inap di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum Tahun 2011 dan menghitung berapa angka

38

kelengkapan yang diperoleh sesuai hasil pengamatan dan disajikan dalam bentuk tabular yaitu berupa tabel angka-angka dari hasil kelengkapan pengisian formulir pemeriksaan da laporan psikiatrik rawat inap di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum Tahun 2011.

3.8 Prosedur Penelitian

3.8.1 Persiapan Penelitian ini dimulai dari peneliti meminta surat izin penelitian dari pihak akademik sebagai persyaratan dan persiapan judul penelitian dan mengajukan kepada pihak rumah sakit setelah pihak rumah sakit menyetujuai judul penelitian dan peneliti melakukan studi pendahuluan dengan observasi dan wawancara kepada petugas rekam medis di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum Gambut dan melihat rekam medis pasien rawat inap terutama formulir pemeriksaan dan laporan psikiatrik. Dalam studi pendahuluan tersebut diperoleh permasalahan yang akan diambil dalam penelitian ini.

3.8.2 Pelaksanaan Pelaksanaan penyusunan proposal dilakasanakan selama 1 bulan dengan datang ke rumah sakit jiwa sambang lihum setiap 2 kali dalam 1 minggu.

3.8.3 Hasil akhir Hasil akhir dari penelitian ini adalah memperoleh angka dari kelengkapan dari pengisian formulir pemeriksaan dan laporan psikiatrik rawat inap yang diperoleh dengan menggunakan check list sebagai intrumen penelitian. Data berupa angka tersebut disajikan dalam bentuk tabel, dan apabila dari data tersebut diperoleh hasil yang baik maka rumah sakit tersebut sudah melaksanakan sesuai dengan ketentuan pengisian yang ada dan SDM yang ada sudah mencukupi.

39

3.9 Keterbatasan dan Kelemahan Penelitian

3.9.1 Keterbatasan Penelitian Keterbatasan dalam penelitian ini yaitu kemampuan peneliti hanya meneliti kelengkapan rekam medis dan tidak tahu penyebab ketidaklengkapan pengisian rekam medis pasien rawat inap.

3.9.2 Kelemahan Penelitian Kelemahan dalam penelitian ini adalah penelitian ini tidak dilakukan secara terperinci mengenai berbagai jenis formulir pemeriksaan dan laporan psikiatrik rawat inap.

40

BAB IV

HASIL DAN PEMBAHASAN

4.1 Hasil Penelitian

4.1.1 Gambaran Umum Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum

4.1.1.1 Sejarah

a. Tahun 1951 Rumah sakit jiwa sebelumnya sebagai sebuah koloni orang sakit jiwa (KOSJ), tempat ini berfungsi sebagai tempat penampungan orang sakit jiwa. Kapasitasnya saat itu hanya bisa menampung 30 pasien laki-laki.

b. Tahun 1953 Adanya kerja sama dengan Gubernur Kalimantan Selatan (Dr. Murjani) dengan Inspektorat Kesehatan (Dr. Mursito) membangun satu buah bangsal penampungan gangguan jiwa dengan kapasitas 60 pasien dan 2 buah rumah dinas sederhana.

c. Tahun 1967 Dari bentuk KOSJ ditingkatkan menjadi Rumah Sakit Jiwa Tamban dibawah pimpinan Direktur Rumah Sakit Jiwa Banjarmasin.

d. Tahun 1978 Berdasarkan SK Menkes No. 135/78 SOTK Rumah Sakit Jiwa Tamban ditetapkan menjadi Rumah Sakit Jiwa Tipe C.

e. Tahun 1991 Rumah Sakit Jiwa Tamban dipimpin langsung oleh Direktur berdasarkan SK No. 3385/KANWIL/SK/TU-1/XII/1991 tanggal 31 Desember 1991.

41

f. Tahun 2000 Pada tanggal 14 April 2000 dalam pelaksanaan Otonomi Daerah penyerahan P3D oleh Pemerintah Provinsi Kalimantan Selatan ke Pemerintah Kabupaten Batola. 12 Desember 2000 Pengalihan UPT Depkes ke Batola SK No. 1735/Men.Kes.Sos/XI/2000. Tanggal 7 Maret 2000 adanya revisi SK Menkes tentang penyerahan Rumah Sakit Jiwa Tamban ke Pemerintah Provinsi Kalimantan Selatan.

g. Tahun 2001 Pada tanggal 1 Juli 2001 Rumah Sakit Jiwa Tamban resmi milik Pemerintah Provinsi Kalimantan Selatan, ditetapkan dengan PERDA No. 18 Tahun 2001.

h. Tahun 2004

Rekomendasi Gubernur tentang Relokasi Rumah Sakit Jiwa Tamban ke jalan Gubernur Syarkawi Km. 17 Lingkar Utara tanggal 7 Mei 2004 No. 440/0771/Kesra-2004.

i. Tahun 2007 Keputusan Gubernur Kalimantan Selatan Nomor:

188.44/0233/Kum/2007 tanggal 19 Juni Tentang Penetapan Nama Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum.

4.1.1.2 Lokasi Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum terletak di jalan Gubernur Syarkawi Km. 17 Lingkar Utara atau Km. 3,9 Kecamatan Gambut

Kabupaten Banjar.

4.1.1.3 Luas

a.

b.

Luas Tanah Luas Bangunan yang ada saat ini

4.1.1.4 Visi dan Misi

: 10 Hektar : 11.530 m 2

a. Visi Menjadikan Pusat Pelayanan Profesional kesehatan Jiwa Regional Kalimantan.

42

b. Misi 1) Menyelenggarakan upaya Kesehatan Jiwa yang bersifat Holistik, Terpadu, Berkelanjutan, Terjangkau, Berjenjang, Profesional dan Bermutu. 2) Meningkatkan upaya Pencegahan, Promosi dan Penanggulangan Gangguan Jiwa dan Masalah Psikososial di masyarakat melalui jejaring pelayanan Kesehatan Jiwa. 3) Menyediakan dan mengembangkan fasilitas Pendidikan, Pelatihan, dan penelitian dalam bidang pelayanan Kesehatan Jiwa untuk meningkatkan kualitas SDM.

Mewujudkan sistem Manajemen Keuangan dan pengelolaan Sumber daya secara Efisien dan Akuntabel.

4.1.1.5 Tujuan a. Meningkatkan pelayanan Kesehatan Jiwa Promotif, Preventif, Kuratif, dan Rehabilitatif.

b. Menjadikan pusat Rujukan Kesehatan Jiwa dan Ketergantungan Obat di Kalimantan Selatan.

4.1.1.6 Motto Pelayanan Motto : S-I-P

4)

S

: Service Excellent

I

: Informasi Cepat dan Akuntabel

P

: Pelanggang Senang dan Nyaman

4.1.1.7 Strategi

a. Mengurangi stigma masyarakat dengan peningkatan kualitas SDM, Promosi dan Kemitraan.

b. Peningkatan, pengembangan, pelayanan kesehatan, terutama untuk penanganan narkoba, psikiatri remaja dan psikogeriatri.

c. Pelayanan prima di semua bidang.

d. Terakreditasinya RS untuk 5 Pelayanan di Tahun 2009

43

4.1.2 Identifikasi Waktu Analisis Kelengkapan Pengisian Formulir Pemeriksaan dan Laporan Psikiatri Rawat Inap Berdasarkan hasil wawancara waktu analisis kelengkapan pengisian formulir di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum dilakukan pada saat pasien pulang atau keluar dari rumah sakit tidak pada saat pasien masih berada dirumah sakit. Hal ini dilakukan karena sudah menurut ketentuan yang ada di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum analisis kelengkapan dilakukan pada saat pasien pulang. Kegiatan analisis disini dimaksudkan untuk menilai kelengkapan dan keakuratan rekam kesehatan/rekam medis pasien rawat inap yang dimiliki oleh sarana pelayanan kesehatan. Untuk melakukannya dibutuhkan standar waktu analisis dan SDM yang khusus.

4.1.3 Hitungan Angka Kelengkapan Pengisian Formulir Pemeriksaan dan Laporan Psikiatrik Rawat Inap

Berdasarkan hasil penelitian didapatkan hasil sebagai berikut.

a. Kelengkapan pengisian formulir laporan psikiatrik Tabel 4.1 Kelengkapan Pengisian Formulir Laporan Psikiatrik berdasarkan identifikasi pasien Rawat Inap di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum Tahun 2011

       

Tidak

 

No

Penulisan

Lengkap

%

Lengkap

%

1

Nomor Rekam Medis

- -

 

134

100

2

Nama Pasien

- -

 

134

100

 

Average

- -

 

134

100

Berdasarkan tabel 4.1 kelengkapan pengisan formulir laporan psikiatrik berdasarkan identifikasi pasien rawat inap di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum tahun 2011 yaitu nomor rekam medis dan

44

nama pasien tidak ada yang lengkap tetapi untuk data indentifikasi data pasien tidak lengkap 100 %.

Tabel 4.2 Kelengkapan Pengisian Formulir Laporan Psikiatrik Berdasarkan Laporan Penting Rawat Inap di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum tahun 2011

       

Tidak

 

No

Penulisan

Lengkap

%

lengkap

%

1

Diagnosa Masuk

125

93,28

9

6,72

2

Ringkasan

Riwayat

115

82,82

19

14,18

Penyakit

3

Pemeriksaan Fisik

95

70,89

39

29,10

4

Pemeriksaan

4

2,98

130

97,02

Penunjang

5

Prognosis

41

30,59

93

69,40

 

Average

76

56,11

58

43,28

Berdasarkan tabel 4.2 kelengkapan pengisian formulir laporan psikiatrik berdasarkan laporan penting rawat inap di Rumah Sakit Sambang lihum tahun 2011. Kelengkapan tertinggi berada pada diagnose masuk 93,28 % sedangkan ketidaklengkapan tertinggi pada pemeriksaan penunjang 97,02%.

45

Tabel 4.3 Kelengkapan Pengisian Formulir Laporan Psikiatrik Berdasarkan Pencatatan yang Baik Rawat Inap di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum tahun 2011

       

Tidak

 

No

Penulisan

Lengkap

%

Lengkap

%

1

Coretan

116

86,57

18

13,43

2

Tipe-x

121

90,29

13

9,70

3

Semua item diisi

8

5,97

126

94,03

 

Average

81,7

60,9

52,3

39,05

Berdasarkan tabel 4.3 kelengkapan pengisian formulir laporan psikiatrik rawat inap di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum tahun 2011 berdasarkan pencatatan. Coretan pada pengisian 86,57%, tipe-x 90,29%, dan semua item diisi 5,97%. Berdasarkan hasil rata-rata dari tabel identifikasi pasien, laporan yang penting dan pencatatan yang baik maka didapatkan kelengkapan pengisian formulir laporan psikiatrik adalah 39,00%

b. Kelengkapan pengisian formulir catatan perkembangan Tabel 4.4 Kelengkapan Pengisian Formulir Catatan Perkembangan Berdasarkan Identifikasi Pasien Rawat Inap di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum Tahun 2011

       

Tidak

 

No

Penulisan

Lengkap

%

lengkap

%

1

Nomor Rekam medis

28

20,89

106

79,11

2

Nama Pasien

69

51,49

65

48,51

3

Bangsal

25

18,66

109

81,34

 

Average

40,7

30,7

93,3

69,7

46

Berdasarkan tabel 4.4 kelengkapan pengisian formulir catatan perkembangan berdasarkan identifikasi pasien yaitu untuk kelengkapan pengisian tertinggi pada nama pasien 51,49% dan ketidak lengkapan tertinggi pada bangsal atau ruang perawatan

81,34%.

Tabel 4.5

Kelengkapan Pengisian Formulir Catatan Perkembangan Berdasarkan Laporan yang penting Rawat Inap di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum tahun 2011

No

Penulisan

Lengkap

%

Tidak

%

Lengkap

1

Diagnosa Masuk

123

91,79

11

8,21

2

Keadaan Penderita

124

92,54

10

7,46

3

Perubahan Diagnosa

8

5,97

126

94,03

4

Pengobatan

130

97,02

4

2,98

 

Average

96,3

71,83

37,8

28,2

Berdasarkan tabel 4.5 kelengkapan pengisian formulir catatan perkembangan berdasarkan laporan penting untuk pengisian kelengkapan tertinggi pada item pengobatan 97,02% dan terendah pada perubahan diagnosa 5,97%. Tabel 4.6 Kelengkapan Pengisian Pengisian Formulir Catatan perkembangan Berdasarka Autentikasi Penulis Rawat Inap di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum tahun 2011

       

Tidak

 

No

Penulisan

Lengkap

%

Lengkap

%

1

Nama Dokter

27

20,15

107

79,85

2

Tanda Tangan Dokter

130

97,02

4

2,98

 

Average

78,5

58,6

55,5

41,4

47

Berdasarkan tabel 4.6 kelengkapan pengisian pengisian formulir catatan perkembangan berdasarkan autentifikasi penulis yaitu nama dokter 20,15% dan 97,02%. Tabel 4.7 Kelengkapan Pengisian Formulir Catatan Perkembangan Berdasarkan Pencatatan yang baik Rawat Inap di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum tahun 2011

       

Tidak

 

No

Penulisan

Lengkap

%

Lengkap

%

1

Coretan

109

81,34

25

18,66

2

Tipe-x

128

95,52

6

4,48

3

Semua item diisi

126

94,03

8

5,97

 

Average

121

90,3

13

9,7

Berdasarkan tabel 4.7 kelengkapan pengisian formulir catatan perkembangan berdasarkan pencatatan yang baik tertinggi tipe-x 95,52% dan terendah pada coretan 81,34%. Berdasarkan hasil rata-rata dari tabel identifikasi pasien, laporan penting, autentifikasi penulis, dan pencatatan yang baik maka didapatkan kelengkapan pengisian formulir catatan perkembangan adalah 62,6%.

48

c. Kelengkapan pengisian formulir asuhan keperawatan Tabel 4.8 Kelengkapan Pengisian Formulir Asuhan Keperawatan Berdasarkan Identifikasi Pasien Rawat Inap di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum Tahun 2011

       

Tidak

 

No

Penulisan

Lengkap

%

Lengkap

%

1

Nomor Rekam Medis

89

66,42

45

33,58

2

Nama Pasien

126

94,03

8

5,97

3

Bangsal

28

20,89

106

79,11

4

Umur

110

82,09

24

17,91

5

Tanggal Masuk

111

82,84

23

17,16

 

Average

98,2

69,3

41,2

30,8

Berdasarkan tabel 4.8 kelengkapan pengisian formulir asuhan keperawatan berdasarkan identifikasi pasien tertinggi pada nama pasien 94,03% dan terendah pada bangsal 20,89%.

Tabel 4.9

Kelengkapan Pengisian Formulir Asuhan Keperawatan Berdasarkan Laporan Penting Rawat Inap di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum tahun 2011

       

Tidak

 

No

Penulisan

Lengkap

%

Lengkap

%

1

Diagnosa Masuk

109

81,34

25

18,66

2

Riwayat Penyakit

74

55,22

60

44,78

3

Pemeriksaan Fisik

100

74,63

34

25,37

4

Pemeriksaan Penunjang

114

85,08

20

14,92

 

Average

99,3

78,07

38,8

25,9

49

Berdasarkan tabel 4.9 kelengkapan pengisian formulir asuhan keperawatan tertinggi berdasarkan laporan penting pada pemeriksaan penunjang 85,08% dan terendah pada riwayat penyakit 55,22%.

Tabel 4.10 Kelengkapan Pengisian Formulir Asuhan Keperawatan Berdasarkan Pencatatan yang baik Rawat Inap di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum tahun 2011

       

Tidak

 

No

Penulisan

Lengkap

%

Lengkap

%

1

Coretan

132

98,51

2

1,49

2

tipe-x

134

100

-

 

3

Semua item diisi

12

8,96

122

91,04

 

Average

92,7

69,16

41,3

30,8

Berdasarkan tabel 4.10 kelengkapan pengisian formulir asuhan keperawatan berdasarkan pencatatan tertinggi pada tipe-x 100% dan terendah pada semua item diisi 8,96%. Berdasarkan hasil rata-rata dari tabel identifikasi pasien, laporan penting, dan pencatatan yang baik maka didapatkan kelengkapan pengisian formulir asuhan keperawatan adalah 72,2%.

50

d. Kelengkapan pengisian formulir laporan pengobatan Tabel 4.11 Kelengkapan Pengisian Formulir Laporan Pengobatan Berdasarkan Identifikasi Penulis Rawat Inap di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum Tahun 2011

       

Tidak

 

No

Penulisan

Lengkap

%

Lengkap

%

1

Nomor Rekam Medis

87

64,92

47

35,08

2

Nama Pasien

117

87,31

17

12,69

3

Tanggal Masuk

106

79,10

28

20,90

4

Tanggal Pemberian Obat

127

94,78

7

5,22

 

Average

109,3

81,5

24,8

18,5

Berdasarkan tabel 4,11 kelengkapan pengisian formulir laporan pengobatan berdasarkan identifikasi penulis tertinggi pada tanggal pemberian obat 94,78% dan terendah 64,92%.

Tabel 4.12

Kelengkapan Pengisian Formulir Laporan Pengobatan Berdasarkan Laporan Penting Rawat Inap di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum tahun 2011

       

Tidak

 

No

Penulisan

 

Lengkap

%

Lengkap

%

1

Diagnosa

2

1,49

132

98,51

2

Nama Obat

129

96,27

5

3,73

 

Average

65,5

48,9

68,5

51,12

 

Berdasarkan

tabel

4.12

kelengkapan

pengisian

laporan

formulir laporan pengobatan berdasarkan laporan pentingyaitu diagnosa 1,49% dan nama obat 96,27%.

51

Tabel 4.13 Kelengkapan Pengisian Formulir Laporan Pengobatan Berdasarkan Pencatatan yang baik Rawat Inap di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum tahun 2011

       

Tidak

 

No

Penulisan

Lengkap

%

Lengkap

%

1

Coretan

130

97,02

4

2,98

2

tipe-x

130

97,02

4

2,98

3

Semua item diisi

104

77,61

30

22,39

 

Average

121,3

90,6

12,7

9,5

Berdasarkan tabel 4.13 kelengkapan pencatatan formulir laporan pengobatan berdasarkan pencatatan yang baik yaitu coretan 97,02%, tipe-x 97,02, dan semua item diisi 77,61%. Berdasarkan hasil rata-rata dari tabel identifikasi pasien, laporan penting, dan pencatatan yang baik maka didapatkan kelengkapan pengisian formulir laporan pengobatan adalah 73,6%

e. Kelengkapan pengisian formulir permohonan konsultasi Tabel 4.14 Kelengkapan Pengisian Formulir Permohonan Konsultasi Berdasarkan Identifikasi Pasien Rawat Inap di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum Tahun 2011

       

Tidak

 

No

Penulisan

Lengkap

%

Lengkap

%

1

Nomor Rekam Medis

60

44,78

74

55,22

2

Nama Pasien

45

33,58

89

66,42

3

Bangsal

51

38,06

83

61,94

 

Average

52

38,8

82

61,2

52

Berdasarkan tabel 4.14 kelengkapan pengisian formulir permohonan konsultasi berdasarkan identifikasi pasien tertinggi pada nomor rekam medis 44,78% dan terendah pada nama pasien

33,58%.

Tabel 4.15

Kelengkapan Pengisian Formulir Permohonan Konsultasi Berdasarkan Laporan Penting Rawat Inap di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum tahun 2011

       

Tidak

 

No

Penulisan

 

Lengkap

%

Lengkap

%

1

Diagnosa Sementara

 

38

28,36

96

71,64

 

Average

38

28,36

96

71,64

 

Berdasarkan

tabel

4.15

kelengkapan

pengisian

formulir

permohonan konsultasi berdasarkan laporan penting yaitu 28,36%. Tabel 4.16

Kelengkapan Pengisian Pengisian Formulir Permohonan Konsultasi Berdasarkan Autentikasi Penulis Rawat Inap di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum tahun 2011

       

Tidak

 

No

Penulisan

 

Lengkap

%

Lengkap

%

1

Nama Dokter

78

58,21

56

41,79

2

Tanda Tangan Dokter

 

78

58,21

56

41,79

 

Average

78

58,21

56

41,79

 

Berdasarkan

tabel

4.16

kelengkapan

pengisian

formulir

permohonan konsultasi berdasarkan autentifikasi penulis yaitu nama dokter dan tanda tangan dokter 58,21%.

53

Tabel 4.17 Kelengkapan Pengisian Formulir Permohonan Konsultasi Berdasarkan Pencatatan yang baik Rawat Inap di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum tahun 2011

       

Tidak

 

No

Penulisan

Lengkap

%

Lengkap

%

1

Coretan

80

59,70

54 40,30

 

2

tipe-x

79

58,95

55 41,05

 
 

Average

79,5

59,3

54,5

40,7

Berdasarkan tabel 4.17 kelengkapan pengisian formulir permohonan konsul berdasarkan pencatatan yang baik yaitu coretan 59,70% dan 58,95%. Berdasarkan hasil rata-rata dari tabel identifikasi pasien, laporan penting, autentifikasi penulis dan pencatatan yang baik maka didapatkan kelengkapan pengisian formulir permohonan konsul adalah 46,17%.

f. Kelengkapan pengisian formulir laboratorium Tabel 4.18 Kelengkapan Pengisian Formulir Laboratorium Berdasarkan Identifikasi Penulis Rawat Inap di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum Tahun 2011

       

Tidak

 

No

Penulisan

Lengkap

%

Lengkap

%

1

Nomor Rekam Medis

56

41,79

78

58,21

2

Nama Pasien

116

86,57

18

13,43

3

Bangsal

112

83,58

22

14,42

4

Umur

92

68,66

42

31,34

5

Tanggal Pemeriksaan

113

84,34

21

15,66

 

Average

97,8

72,98

36,2

26,6

54

Berdasarkan tabel 4.18 kelengkapan pengisian formulir laboratorium berdasarkan identifikasi penulis tertinggi pada nama pasien 86,57% dan terendah pada nomor rekam medis 41,79%

Tabel 4.19

Kelengkapan Pengisian Formulir Laboratorium Berdasarkan Laporan Penting Rawat Inap di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum tahun 2011

       

Tidak

 

No

Penulisan

 

Lengkap

%

Lengkap

%

1

Hasil Pemeriksaan

 

113

84,33

21

15,67

 

Average

113

84,33

21

15,67

 

Berdasarkan

tabel

4.19

kelengkapan

pengisian

laporan

formulir

pemeriksaan 84,33%.

laboratorium

berdasarkan

laporan

penting

yaitu

hasil

Tabel 4.20 Kelengkapan Pengisian Formulir Laboratorium Berdasarkan Autentikasi Penulis Rawat Inap di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum tahun 2011

Tidak

Lengkap

No

Penulisan

Lengkap

%

%

1

Nama Dokter

112

83,58

22

16,42

Average

112

83,58

22

16,42

Berdasarkan tabel 4.20 kelengkapan pengisian formulir laboratorium berdasarkan autentifikasi penulis yaitu nama dokter

83,58%.

55

Tabel 4.21 Kelengkapan Pengisian Formulir Laboratorium Berdasarkan Pencatatan yang baik Rawat Inap di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum tahun 2011

       

Tidak

 

No

Penulisan

Lengkap

%

Lengkap

%

1

Coretan

115

85,82

19

14,18

2

tipe-x

114

85,07

20

14,93

3

Semua item diisi

109

81,34

25

18,66

 

Average

112,7

84,1

21,3

15,9

Berdasarkan tabel 4.21 kelengkapan pengisian formulir laboratorium berdasarkan pencatatan yang baik tertinggi pada coretan 85,82% dan terendah pada semua item diisi 81,34%. Berdasarkan hasil rata-rata dari tabel identifikasi pasien, laporan penting, autentifikasi penulis dan pencatatan yang baik maka didapatkan kelengkapan pengisian formulir laboratorium adalah 81,3%

56

g. Kelengkapan pengisian formulir tindakan psikologi Tabel 4.22 Kelengkapan Pengisian Formulir Tindakan Psikologi Berdasarkan Identifikasi Pasien Rawat Inap di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum Tahun 2011

       

Tidak

 

No

Penulisan

Lengkap

%

Lengkap

%

1

Nomor Rekam Medis

22

16,42

112

83,58

2

Nama Pasien

30

22,39

104

77,61

3

Umur

19

14,18

115

85,82

4

Bangsal

25

18,66

109

81,34

5

Tanggal masuk

14

10,45

120

89,55

 

Average

22

16,42

112

83,6

Berdasarkan tabel 4.22 kelengkapan pengisian formulir tindakan psikologi berdasarkan identifikasi penulis tertinggi pada nama pasien 22,39% dan terendah pada tanggal masuk 10,45%.

Tabel 4.23

Kelengkapan Pengisian Formulir Tindakan Psikologi Berdasarkan Laporan Penting Rawat Inap di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum tahun 2011

       

Tidak

 

No

Penulisan

Lengkap

%

Lengkap

%

1

Pemeriksaan

90

67,16

44

32,84

2

Hasil Pemeriksaan

90

67,16

44

32,84

 

Average

90

67,16

44

32,84

Berdasarkan tabel 4.23 kelengkapan pengisian formulir tindakan psikologi berdasarkan laporan penting yaitu pemeriksaan dan hasil pemeriksaan yaitu 67,16%.

57

Tabel 4.24 Kelengkapan Pengisian Formulir Tindakan Psikologi Berdasarkan Autentikasi Penulis Rawat Inap di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum tahun 2011

       

Tidak

 

No

Penulisan

Lengkap

%

Lengkap

%

1

Nama Dokter

7

5,22

127

94,78

2

Tanda Tangan Dokter

86

64,18

48

35,82

 

Average

46,5

34,7

87,5

65,3

Berdasarkan tabel 4.24 kelengkapan pengisian formulir tindakan psikologi berdasarkan autentifikasi penulis yaitu nama dokter 5,22% dan tanda tangan dokter 64,18%. Tabel 4.25 Kelengkapan Pengisian Formulir Tindakan Psikologi Berdasarkan Pencatatan yang baik Rawat Inap di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum tahun 2011

       

Tidak

 

No

Penulisan

Lengkap

%

Lengkap

%

1

Coretan

84

62,69

50

37,31

2

tipe-x

89

66,42

45

33,58

 

Average

86,5

64,5

47,5

35,5

Berdasarkan tabel 4,25 kelengkapan pengisian formulir tindakan psikologi berdasarkan pencatatan yang baik yaitu coretan 62,69% dan tipe-x 66,42%. Berdasarkan hasil rata-rata dari tabel identifikasi pasien, laporan penting, autentifikasi penulis dan pencatatan yang baik maka didapatkan kelengkapan pengisian formulir tindakan psikologi adalah 45,7%.

58

h. Kelengkapan pengisian formulir Resume Tabel 4.26

Kelengkapan Pengisian Formulir Resume Berdasarkan Identifikasi Pasien Rawat Inap di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum Tahun

 

2011

       

Tidak

 

No

Penulisan

Lengkap

%

Lengkap

%

1

Nomor Rekam Medis

87

64,92

47

35,07

2

Nama Pasien

87

64,92

47

35,07

3

Tanggal Masuk

91

67,91

43

32,08

4

Tanggal Keluar

72

53,73

62

46,27

 

Average

84,3

62,9

49,8

37,12

Berdasarkan tabel 4.26 kelengkapan pengisian formulir resume berdasarkan identifikasi pasien tertinggi pada tanggal masuk 67,91% dan terendah pada tanggal keluar 53,73%.

Tabel 4.27

Kelengkapan Pengisian Formulir Resume Berdasarkan Laporan

Penting Rawat Inap di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum tahun

2011

       

Tidak

 

No

Penulisan

Lengkap

%

Lengkap

%

1

Diagnosa Masuk

113

84,33

21

15,67

2

Diagnosa Keluar

99

73,88

35

26,12

3

Pemeriksaan Penunjang

64

47,76

70

52,24

4

Tindakan

37

27,61

97

72,39

5

Obat-obatan

86

64,18

48

35,82

 

Average

79,8

59,5

54,2

40,5

59

formulir

resume berdasarkan laporan penting tertinggi pada diagnosa masuk 84,33% dan terendah pada tindakan 27,61% Tabel 4.28 Kelengkapan Pengisian Pengisian Formulir Resume Berdasarkan

Autentikasi Penulis Rawat Inap di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum tahun 2011

Berdasarkan

tabel

4.27

kelengkapan

pengisian

       

Tidak

 

No

Penulisan

Lengkap

%

Lengkap

%

1

Nama Dokter

114

85,07

20

14,93

2

Tanda Tangan Dokter

112

83,58

22

16,42

 

Average

113

84,3

21

15,7

Berdasarkan tabel 4.26 kelengkapan pengisian formulir resume berdasarka autentifikasi penulis yaitu 85,07% dan tanda tangan dokter 83,58%.

Tabel 4.29 Kelengkapan Pengisian Formulir Resume Berdasarkan Pencatatan

yang baik Rawat Inap di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum tahun

2011

No

Penulisan

 

Lengkap

%

Tidak

%

 

Lengkap

1

Coretan

113

84,33

21

15,67

2

tipe-x

112

83,58

22

16,42

3

Semua item diisi

 

70

52,24

64

47,76

 

Average

98,3

73,4

35,7

26,7

 

Berdasarkan

tabel

4.27

kelengkapan

pengisian

formulir

resume berdasarkan pencatatan yang baik yaitu coretan 84,33%, tipe-x 83,58%, dan semua item diisi 52,24%.

60

Berdasarkan hasil rata-rata dari tabel identifikasi pasien, laporan penting, autentifikasi penulis dan pencatatan yang baik maka didapatkan kelengkapan pengisian formulir resume adalah

70,03%.

Berdasarkan hasil wawancara yang dilakukan kepada petugas rekam medis Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum pengisian formulir pemeriksaan dan laporan psikiatrik banyak yang lengkap dalam pengisiannya. Dalam kelengkapan pengisian formulir- formmulir tersebut sudah ada SOP untuk pengisian formulir rekam medis tersebut, untuk standar angka kelengkapan di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum ada tetapi dahulu dan sekarang tidak dipakai lagi. Dan apabila terdapat rekam medis yang kurang lengkap langsung dikembalikan keruang perawatan oleh petugas rekam medis tetapi apabila rekam medis diantar oleh perawat langsung maka perawat disuruh menunggu untuk dilihat kelengkapan rekam medis tersebut jika tidak lengkap maka petugas rekam medis yang akan mengembalikan keruang perawatan. Dan apabila pasien sudah keluar dari ruang perawatan dan keluarga membawa pasien berobat dirawat jalan sedangkan rekam medis pasien masih berada diruang perawatan maka petugas yang akan mengambilkan rekam medis pasien tersebut dan dikembalikan lagi keruang perawatan untuk dilengkapi.

4.2

Pembahasan 4.2.1 Identifikasi waktu analisis Kelengkapan pengisian formulir pemeriksaan dan laporan psikiatrik rawat inap Praktisi informasi kesehatan harus bertanggung jawab terhadap review catatan pasien. Dalam sebuah fasilitas rawat inap kejiwaan akut, review ini harus dilakukan setidaknya seminggu ketika pasien dirawat di rumah sakit. Dalam program rawat jalan atau

61

parsial-hari, review ini harus dilakukan setidaknya sebulan sekali. Dalam pengaturan perumahan atau jangka panjang kejiwaan, review ini harus terjadi dalam satu hari kerja debit pasien. Fokus kajian adalah pada kuantitas, ketepatan waktu kualitas, dan dokumentasi

klinis.

Dalam perkembangannya, kegiatan analisis kuantitatif rekaman sesudah pasien pulang dianggap kurang efektif dan kurang

bermanfaat dibandingkan bila dilakukan disaat pasien masih dirawat

inap.

Analisis kuantitatif rekam medis pasien rawat inap dapat dilaksanakan disaat pasien masih berada dipelayanan kesehatan atau pun sesudah pasien pulang. Keuntungan dari penelaahan rekam medis saat pasien masih berada di rumah sakit yaitu terjaganya kualitas kelengkapan data/informasi klinis dan

pengesahannya (adanya nama lengkap, tanda tangan tenaga kesehatan/pasien/wali, waktu pemberian pelayanan, identitas pasien dan lainnya) dalam rekam medis. Telaahan rekam medis secara kuatitatif dilaksanakan dengan mengevaluasi kelengkapan berbagai formulir dan data/informasi seperti pada :

a. Semua laporan yang dianggap penting.

b. Semua laporan dan bentuk entry data atau tampilan layar, termasuk keakuratan informasi identitas pasien.

c. Semua jenis perizinan yang diperlukan pasien, ragam otorisasi atau pengesan yang telah ditanda tangani pasien atau wali pasien yang berwenang.

d. Semua jenis tes diagnostik yang diinstruksikan oleh dokter serta hasilnya.

e. Pelaksanaan semua konsultasi medis yang diinstruksikan oleh dokter dan laporan konsultan.

62

f. Semua masukan dan laporan yang harus diberi pengesahan telah ditanda tangani serta diberi tanggal sesuai dengan peraturan kebijakan sarana pelayanan kesehatan.

g. Riwayat dan laporan pemeriksaan fisik telah lengkap, termasuk pendokumentasian diagnosis saat mendaftar.

h. Ringkasan riwayat pulang (resume) lengkap.

i. kelengkapan pengisian data Rekam Medis

Berdasarkan hasil penelitian dengan wawancara kepada petugas rekam medis di rumah sakit jiwa sambaing lihum, rekam medis dicek kelengkapannya setelah pasien pulang atau keluar dari dari rumah sakit.

4.2.2 Perhitungan kelengkapan pengisian formulir pemeriksaan dan laporan psikiatrik rawat inap

a. Formulir psikiatrik Formulir laporan psikiatrik adalah rekam kesehatan jiwa atau dikenal juga sebagai rekam kesehatan perilaku. Didalamnya terdapat data diagnosis dan penilaian terhadap informasi psikologi. Data yang terdapat didalamnya meliputi diagnosis waktu masuk, alassan pasien masuk rawatan dan nama-nama yang membuat agar pasien dirawat (Gemala, 2009). Dari hasil perhitungan didapatkan hasil kelengkapan pengisian laporan psikitatrik meliputi nomor rekam medis dan nama pasien tidak lengkap diisi 100%, diagnosa masuk 93,28%, ringkasan riwayat penyakit 82,82%, pemeriksaan fisik 70,89%, pemeriksaan penunjang 2,98%, prognosis 30,59%. Dan untuk kelengkapan pencatatan yaitu tidak ada coretan 86,57%, tidak ada tipe-x 90,29%, semua item diisi 5,97% dan tulisan bisa dibaca 93,28%. Rata-rata kelengkapan pengisian formulir psikiatri adalah 39,00%

63

b. Catatan perkembangan Catatan perkembangan atau catatan kemajuan adalah adalah pernyataan spesifik yang berhubungan dengan perjalanan penyakit pasien, respons terhadap pengobatan, dan statusnya pada waktu perawatan. Dokter yang merawat bertanggung jawab untuk mencatat hasil pengamatan berkesinambungan kemajuan pasien. Dari hasil perhitungan didapat hasil kelengkapan formulir catatan perkembangan berdasarkan identifikasi meliputi nomor rekam medis 20,89%, nama pasien 51,49%, bangsal 18,66%, berdasarkan laporan meliputi diagnosa masuk 91,79%, keadaan penderita 92,54%, perubahan diagnosa 5,97%, dan pengobatan 97,02%,berdasarkan autentifikasi meliputi nama dokter 20,15% dan tanda tangan dokter 97,02%, dan berdasarkan pencatatan coretan 81,34%, tipe-x 95,52% dan semua iten diisi 94,03%. Rata-rata kelengkapan pengisian fromulir catatan perkembangan adalah 62,6%

c. Asuhan Keperawatan Catatan keperawatan adalah uraian yang ditulis oleh seorang perawat mengenai pengamatannya terhadap pasien, asuhan dan pengobatan yang diberikan kepada pasien dan respons pasien. Catatan perawat bias dituliskan pada formulir catatan kemajuan terpadu atau pada catatan khusus perawat, yang bentuknya mirip dengan catatan kemajuan. Berdasarkan hasil perhitungan didapatkan hasil kelengkapan pengisian formulir asuhan keperawatan berdasarkan identifikasi meliputi nomor rekam medis 66,42%, nama pasien 94,03%, bangsal 20,89%, umur 82,09% dan tanggal masuk 84,84%. Berdasarkan laporan meliputi diagnose masuk 81,34%, riwayat penyakit 55,22%, pemeriksaan fisik 74,63% dan pemeriksaan penunjang 85,08%. Dan berdasarkan

64

pencatatan meliputi coretan 98,51%, tipe-x 100%, dan semua item diisi 8,96%. Rata-rata hasil kelengkapan pengisian formulir asuhan keperawatan adalah 72,2%.

d. Lembar pengobatan Lembar pengobatan adalah tempat dokumentasi obat-obatan yang diberikan secara oral, topical, melalui injeksi, inhalasi atau infuse. Tanggal, waktu, nama obat, dosis dan cara pemberian dicatat setelah obat diberikan. Berdasarkan hasil perhitungan didapatkan hasil kelengkapan berdasarkanidentifikasi meliputi nomor rekam medis 64,92%, nama pasien 87,31%,tanggal masuk 79,10% dan tanggal pemberian obat 94,74%. Berdasarkan laporan meliputi diagnose 1,49%, dan nama obat 96,27%. Berdasarkan pencatatan meliputi coretan dan tipe-x 97,02% dan semua item diisi 77,61%. Rata-rata hasil kelengkapan pengisian forrmulir laporan pengobatan adalah 73,6%.

e. Permohonan Konsul Formulir permohonan konsul adalah lembar yang diisi untuk mengajukan permohonan konsultasi kepada dokter yang bersangkutan dan melakukan konsultasi. Lembar ini berfungsi sebagai sarana komunikasi antar dokter jika mendapatkan kasus yang bukan menjadi keahlian dokter yang merawat. Oleh karena itu, diperlukan konsultasi untuk memecahkan masalah pada kasus yang dijumpai. Pengisian kelengkapan pada bagian ini tidak cukup memuaskan karena tidak semua pasien melakukan konsultasi untuk penyakitnya. Adapun tujuan konsultasi yaitu untuk melakukan evaluasi spesialistik, pendapat banding dan atau permintaan ambil alih. Berdasarkan hasil perhitungan hasil kelengkapan pengisian formulir konsultasi yang berdasarkan identifikasi meliputi nomor rekam medis 44,78%, nama pasien 33,58% dan bangsal

65

38,06%. Berdasarkan laporan yaitu diagnose sementara 28,36%. Berdasarkan autentifikasi meliputi nama dan tanda tangan dokter 58,21%. Dan berdasarkan pencatatan coretan 59,70% dan tipe-x

58,95%.

f. laboratorium Laporan laboratorium medis mencakup berbagai jenis analisa atau pemeriksaan zat-zat tubuh seperti darah,urin, dan feses. Berdasarkan hasil perhitungan hasil kelengkapan pengisian formulir laboratorium yang berdasarkan identifikasi meliputi nomor rekam medis 41,79%, nama pasien 86,57%, bangsal 83,58% umur 68,66% dan tanggal pemeriksaan 84,34%. Berdasarkan laporan yaitu hasil pemeriksaan 84,33%. Berdasarkan autentifikasi yaitu nama dokter 83,58%. Dan berdasarkan pencatatan meliputi coretan 85,82%, tipe-x 85,07% dan semua item diisi 81,34%. Rata-rata hasil kelengkapan pengisian formulir laboratorium adalah 81,3%.

g. Tindakan Psikologi Formulir tindakan psikologi adalah formulir yang diisi disaat pasien diberikan tindakan psikologi yaitu tindakan yang berhubungan dengan mental dan perilaku pasien. Berdasarkan hasil perhitungan hasil kelengkapan pengisian formulir tindakan psikologi yang berdasarkan identifikasi meliputi nomor rekam medis 16,42%, nama pasien 22,39%, umur 14,18%, bangsal 18,66% dan tanggal masuk 10,45%. Berdasarkan laporan yaitu pemeriksaan dan hasil pemeriksaan sama-sama berjumlah 67,16%. Berdasarkan autentifikasi meliputi nama dokter 5,22% dan tanda tangan dokter 64,18%. Dan berdasarkan pencatatan meliputi coretan 62,69% dan tipe-x 66,42%. Rata-rata hasil kelengkapan pengisian formulir tindakan psikologi adalah 45,7%.

66

h.

Resume Pengisian lembar resume dilakukan saat pasien dipulangkan. Selain itu merupakan lembaran yang berisi keselurahan akan apa yang dialami dan dilakukan saat penderita dirumah sakit, serta akan kembali kerumah. Resume adalah ringkasan dari seluruh masa perawatan dan pengobatan pasien sebagaimana yang telah diupayakan oleh para tenaga kesehatan dan pihak terkait. Lembar ini harus ditandatangani oleh dokter yang merawat pasien. Lazimnya informasi yang terdapat didalamnya adalah mengenai jenis perawatan yang dierima pasien, reaksi tubuh terhadap pengobatan, kondisi saat pulang serta tindak lanjut pengobatan setelah pulang perawatan Kegunaan dari ringkasan riwayat pulang (resume) adalah untuk :

1) Menjaga kelangsungan perawatan dikemudian hari dengan memberikan tembusannya kepada dokter utama, dokter yang merujuk dan konsultan yang membutuhkan. 2) Memberikan informasi untuk menunjang kegiatan komite telaahan staf medis.

3)

4) Memberikan informasi kepada pihak pengirim pasien ke rumah sakit. Berdasarkan hasil perhitungan hasil kelengkapan pengisian formulir resume yang berdasarkan identifikasi meliputi nomor rekam medis 64,92%, nama pasien 64,94%, tanggal masuk 67,91% dan tanggal keluar 53,73%. Berdasarkan laporan meliputi diagnose masuk 84,33%, diagnose keluar 73,88%, pemeriksaan penunjang 47,76%, tindakan 27,61% dan obat- obatan 64,18%. Berdasarkan autentifikasi meliputi nama dokter 85,07% dan tanda tangan dokter 83,58%. Dan berdasarkan

Memberikan informasi kepada pihak ketiga yang berwenang.

67

pencatatan meliputi coretan 84,33%, tipe-x 83,58% dan semua item diisi 52,24%. Rata-rata hasil kelengkapan pengisian formulir resume adalah 70,03%.

Berdasarkan hasil wawancara dengan petugas rekam medis di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum. Formulir pemeriksaan dirumah sakit jiwa berbeda dengan yang ada dirumah sakit umum. Untuk prosedur pengisian formulir rekam medis di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum yaitu berupa SOP yang diterapkan untuk pengisian formulir rekam medis dan semua formulir periksaan dan laporan psikiatrik yang ada di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum banyak yang lengkap karena berdasarkan hasil penelitian formulir tersebut angka kelengkapan pengisian cukup tinggi dan mendekati standar angka kelengkapan yang diterapkan Depkes RI 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit untuk Kelengkapan 100% dan untuk yang kurang lengkap lebih sedikit jumlahnya dan itu berarti rumah sakit sudah melaksanakan kewajibannya sesuai prosedur dan petugasnnya sudah melaksanakan dengan baik. Standar angka kelengkapan di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum ada tetapi tidak dipakai lagi sekarang cuma dihitung saja apakah lengkap 100 % dan apabila mencapai angka yang tinggi maka kelengkapan tersebut dikatakan baik. Dan Informasi yang hilang atau belum lengkap harus dilaporkan secara manual dengan mengisi lembar kekurangan. Selanjutnya petugas rekam medis segera memberi tahu pihak yang memberikan pelayanan agar segera melengkapinya (Gemala, 2009) Di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum apabila terdapat rekam medis yang kurang lengkap langsung dikembalikan keruang perawatan oleh petugas rekam medis tetapi apabila rekam medis diantar oleh perawat langsung maka perawat disuruh menunggu untuk dilihat kelengkapan rekam medis tersebut jika tidak lengkap

68

maka petugas rekam medis yang akan mengembalikan keruang perawatan. Dan apabila pasien sudah keluar dari ruang perawatan dan keluarga membawa pasien berobat dirawat jalan sedangkan rekam medis pasien masih berada diruang perawatan maka petugas yang akan mengambilkan rekam medis pasien tersebut dan dikembalikan lagi keruang perawatan untuk dilengkapi.

69

BAB V

KESIMPULAN DAN SARAN

5.1 Kesimpulan

Dari hasil penelitian maka dapat diambil kesimpulan hasil mengidentifikasi

dan menghitung angka kelengkapan pengisian formulir pemeriksaan dan laporan

psikiatrik.

a. Dari hasil penelitian didapatkan kelengkapan pengisian formulir laporan psikiatrik 39,00%, formulir catatan perkembangan 62,6%, formulir asuhan keperawatan 72,2%, formulir laporan pengobatan 73,6%, formulir permohonan konsul 46,17%, formulir laboratorium 81,3%, tindakan psikilogi 45,7% dan resume 70,03%.

b. Waktu analisis kelengkapan di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum dilakukan pada saat pasien keluar atau pulang daeri rumah sakit.

c. Angka kelengkapan pengisian formulir periksaan dan laporan psikiatrik sudah cukup baik dan hampir mencapai angka kelengkapan menurut standar Depkes RI.

d. Dari hasil pencatatan rekam medis hanya sedikit angka yang tidak lengkap atau tidak diisi dan yang tidak ditemukan coretan atau pun tipe-x.

e. Angka kelengkapan data rekam medis sudah ada yang mencapai angka standar kelengkapan 100%.

f. Di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum tidak ada standar angka kelengkapan yang baik sehingga tidak diketahui standar yang tepat untuk rumah sakit tersebut dan hanya memakai angka standar DepKes yaitu 100% dikatakan lengkap.

70

5.2 Saran

Adapun saran yang peneliti berikan, yaitu :

a. Untuk mendapatkan pengisian yang lengkap diharapkan memberikan prosedur yang lebih terinci lagi tentang pengisian rekam medis kepada petugas yang merawat pasien.

b. Untuk menangani masalah kelengkapan Sebaiknya ada petugas khusus yang menangani masalah kelengkapan dan tidak melakukan tugas yang lain.

c. Untuk masalah kelengkapan agar ada standar angka kelengkapan yang baik, Sebaiknya rumah sakit atau bagian rekam rekam membuat standar untuk kelengkapan rekam medis agar diketahui standar kelengkapan yang ada di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum.

d. Agar ada laporan angka kelengkapan setiap bulannya, sebaiknya setiap bulan dibuat laporan untuk kelengkapan pengisian rekam medis.

e. Kelengkapan lembar rekam medis agar lebih diperhatikan lagi terutama yang

terpisah agar disusun dengan baik dan direkatkan didalam formulir yang lainnya.

f. Agar rekam medis diisi dengan lengkap sebaiknya analisis kelengkapan dilakukan pada saat pasien masih berada di Rumah Sakit.

71

DAFTAR PUSTAKA

Depertemen Kesehatan RI. ( 1997 ). Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis Rumah Sakit. Dirjen Yanmed. Jakarta. Dewi, Kusuma, Cahyaningtyas, Ika. ( 2007 ). Analisis Produktivitas Rawa