Anda di halaman 1dari 1

Surat Permohonan

Perpindahan Jadwal Pelaksanaan Diklat

Bantul,

Hal : Permohonan Perpindahan Yth. Kepala Badan Kepegawaian Daerah


Jadwal Pelaksanaan Diklat Prajabatan Kabupaten Bantul

Dengan hormat,

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten


Bantul nomor : 22/BKD/2015, tanggal : 03 Februari 2015, tentang : Penetapan Calon
Peserta Diklat Prajabatan bagi CPNS Pemerintah Kabupaten Bantul Tahun Anggaran
2015, yang bertanda tangan dibawah ini saya :
Nama :
NIP :
Jenis Kelamin :
Jabatan :
Instansi :
Nomor HP :
Jadwal Diklat : Angkatan : Pelaksanaan :

Mengajukan perpindahan pelaksanaan diklat dari angkatan ____ ke angkatan ____


dengan alasan ________________________. Adapun data peserta yang akan
menggantikan saya adalah sebagai berikut.
Nama :
NIP :
Jenis Kelamin :
Jabatan :
Instansi :
Nomor HP :
Jadwal Diklat : Angkatan : Pelaksanaan :

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan, atas terkabulnya permohonan ini
diucapkan terimakasih.

Peserta Pengganti Pemohon

NIP. NIP.

Kepala Instansi Kepala Instansi


Peserta Pengganti Pemohon

NIP. NIP.

Keterangan :
 Izin hanya diberikan kepada peserta yang akan melakukan persalinan, operasi dan pernikahan dirinya sendiri, anak kandung dan saudara kandung;
 Apabila akan melakukan persalinan dan operasi mohon melampirkan surat keterangan dari dokter; dan
 Surat permohonan harus diantar sendiri ke Bidang DIKLAT BKD paling lambat 3 minggu sebelum pelaksanaan diklat terawal dari kedua peserta
tersebut.