Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALIBAWANG
Alamat : Jalan Dempel No. 03 Dempel Tel.(0286)3399144
Email : pkmkalibawang@gmail.com
SURAT KETERANGAN
No. : /Pkm.TU/IX/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Dian Catur Prabowo


NIP : 19810402 200903 1 007
Pangkat / Gol.Ruang : Penata, IIIc
Jabatan : Kepala Puskesmas Kalibawang

Menyatakan tidak keberatan dan memberikan izin kepada:

Nama : Surahman S. Farm.,Apt


Pendidikan : S1 profesi Apoteker
SIP : 19850205/SIPA_33.07/II/20171015
Jabatan : Apoteker puskesmas kalibawang

Untuk berkerja di Apotek Fadilah Farma sebagai Apoteker Penangung jawab Apotek selama tidak
mengganggu jadwal praktek di Puskesmas Kalibawang.
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kalibawang , 11 April 2019


Kepala Puskesmas Kalibawang

dr. Dian Catur Prabowo


NIP. 19810402 200903 1 007
SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTEK PROFESI

Yang bertandatangan dibawah ini:


Nama : Surahman S.Farm.,Apt
Tempat dan Tanggal Lahir : Sengkol 5 Februari 1985
Alamat : lunge rt 001/rw003 Lungge Temanggung
HP : 082141253535
Email : ramarakanata@rocketmail.com
Masa berlaku STRA sampai : 5 Februari 2024

Dengan ini menyatakan bahwa saat ini saya telah mempunyai tempat praktek profesi di Apotek
Fadila Farma yang beralamat di jalan raya kalibeber Km 03 Mojotengah
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wonosobo, 11 April 2019


yang membuat pernyataan

( Surahman S.Farm.,Apt)