Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN


SUMBER DAYA KESEHATAN
POLITEKNIN KESEHATAN PONTIANAK
Jl. 28 Oktober – Siantan Hulu Pontianak 78241, TELP/FAX : 0561 – 88263
Website : www.poltekkes-pontianak.ac.id Email : poltekkes_pontiana@yahoo.co.id

Nomor :PP.0902/I.1/6145/2019
Lampiran :-
Hal : PERIZINAN

Kepada Yth.

DISPORAPAR PROVINSI KALIMANTAN BARAT

Di -

Tempat

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan terpilihnya mahasiswa Poltekkes Kemenkes pontianak dalam kegiatan
seleksi Kapal Pemuda Nusantara dengan keterangan :

Nama Jurusan NIM


Machmud Fajri Saputro Keperawatan 20166513048

Maka pihak Institusi memberikan izin perkuliahan kepada yang bersangkutan untuk mengikuti
rangkaian kegiatan tersebut hingga selesai sesuai waktu yang dibutuhkan.

Demikianlah surat ini dibuat sebagai salah satu syarat dalam kegiatan tersebut, atas
perhatiannya kami ucapkan terima kasih.