Anda di halaman 1dari 22

KETERANGAN

I. Berangkat dari : UPT Puskesmas Baradatu


(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 17 Oktober 2017
Ke : Kampung Gunung Katun
Kepala UPT Puskesmas Baradatu
Kabupaten Way Kanan

SAIRUN, S.Kep
NIP. 19810601 200501 1 011
II. Tiba di : Kampung Gunung Katun Berangkat dari : Kampung Gunung Katun
Pada tanggal : 17 Oktober 2017 Ke : UPT Puskesmas Baradatu
Pada tanggal : 17 Oktober 2017
Kepala Kampung Gunung Katun Kepala Kampung Gunung Katun

ARICO DESTRI ARICO DESTRI

III. Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
: Pada tanggal :

V Tiba di : UPT Puskesmas Baradatu Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
atas perintanya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
(tempat kedudukan)
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pada tanggal : 17 Oktober 2017
Kepala UPT Puskesmas Baradatu
Kabupaten Way Kanan Pengguna Anggaran / KPA

SAIRUN, S.Kep dr. Hj. FARIDA ARYANI, M.Kes., M.M.


NIP. 19810601 200501 1 011 NIP.19750223 200312 2 006
VI. Catatan Lain-Lain
VII PERHATIAN
PA/KPA yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan negara apabila
negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalian dan alfaan
KETERANGAN
I. Berangkat dari : UPT Puskesmas Baradatu
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 10 Oktober 2017
Ke : Kampung Banjar Mulia
Kepala UPT Puskesmas Baradatu
Kabupaten Way Kanan

SAIRUN, S.Kep
NIP. 19810601 200501 1 011
II. Tiba di : Kampung Banjar Mulia Berangkat dari : Kampung Banjar Mulia
Pada tanggal : 10 Oktober 2017 Ke : UPT Puskesmas Baradatu
Pada tanggal : 10 Oktober 2017
Kepala Kampung Banjar Mulia Kepala Kampung Banjar Mulia

RUSDIANTO RUSDIANTO

III. Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
: Pada tanggal :

V Tiba di : UPT Puskesmas Baradatu Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
atas perintanya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
(tempat kedudukan)
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pada tanggal : 10 Oktober 2017
Kepala UPT Puskesmas Baradatu
Kabupaten Way Kanan Pengguna Anggaran / KPA

SAIRUN, S.Kep dr. Hj. FARIDA ARYANI, M.Kes., M.M.


NIP. 19810601 200501 1 011 NIP.19750223 200312 2 006
VI. Catatan Lain-Lain
VII PERHATIAN
PA/KPA yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan negara apabila
negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalian dan alfaan
KETERANGAN
I. Berangkat dari : UPT Puskesmas Baradatu
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 19 Oktober 2017
Ke : Kelurahan Tiuh Balak Pasar
Kepala UPT Puskesmas Baradatu
Kabupaten Way Kanan

SAIRUN, S.Kep
NIP. 19810601 200501 1 011
II. Tiba di : Kelurahan Tiuh Balak Pasar Berangkat dari : Kelurahan Tiuh Balak Pasar
Pada tanggal : 19 Oktober 2017 Ke : UPT Puskesmas Baradatu
Pada tanggal : 19 Oktober 2017
Lurah Tiuh Balak Pasar Lurah Tiuh Balak Pasar

JAMI'AN ZAICIK, SPdI JAMI'AN ZAICIK, SPdI


NIP. 19810518 200903 1 001 NIP. 19810518 200903 1 001
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
: Pada tanggal :

V Tiba di : UPT Puskesmas Baradatu Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
atas perintanya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
(tempat kedudukan)
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pada tanggal : 19 Oktober 2017
Kepala UPT Puskesmas Baradatu
Kabupaten Way Kanan Pengguna Anggaran / KPA

SAIRUN, S.Kep dr. Hj. FARIDA ARYANI, M.Kes., M.M.


NIP. 19810601 200501 1 011 NIP.19750223 200312 2 006
VI. Catatan Lain-Lain
VII PERHATIAN
PA/KPA yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan negara apabila
negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalian dan alfaan
KETERANGAN
I. Berangkat dari : UPT Puskesmas Baradatu
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 18 Oktober 2017
Ke : Kampung Gedung Pakuon
Kepala UPT Puskesmas Baradatu
Kabupaten Way Kanan

SAIRUN, S.Kep
NIP. 19810601 200501 1 011
II. Tiba di : Kampung Gedung Pakuon Berangkat dari : Kampung Gedung Pakuon
Pada tanggal : 18 Oktober 2017 Ke : UPT Puskesmas Baradatu
Pada tanggal : 18 Oktober 2017
Kepala Kampung Gedung Pakuon Kepala Kampung Gedung Pakuon

SAKBAN SAKBAN

III. Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
: Pada tanggal :

V Tiba di : UPT Puskesmas Baradatu Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
atas perintanya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
(tempat kedudukan)
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pada tanggal : 18 Oktober 2017
Kepala UPT Puskesmas Baradatu
Kabupaten Way Kanan Pengguna Anggaran / KPA

SAIRUN, S.Kep dr. Hj. FARIDA ARYANI, M.Kes., M.M.


NIP. 19810601 200501 1 011 NIP.19750223 200312 2 006
VI. Catatan Lain-Lain
VII PERHATIAN
PA/KPA yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan negara apabila
negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalian dan alfaan
KETERANGAN
I. Berangkat dari : UPT Puskesmas Baradatu
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 26 Oktober 2017
Ke : Kampung Setia Negara
Kepala UPT Puskesmas Baradatu
Kabupaten Way Kanan

SAIRUN, S.Kep
NIP. 19810601 200501 1 011
II. Tiba di : Kampung Setia Negara Berangkat dari : Kampung Setia Negara
Pada tanggal : 26 Oktober 2017 Ke : UPT Puskesmas Baradatu
Pada tanggal : 26 Oktober 2017
Kepala Kampung Setia Negara Kepala Kampung Setia Negara

SARDI SARDI

III. Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
: Pada tanggal :

V Tiba di : UPT Puskesmas Baradatu Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
atas perintanya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
(tempat kedudukan)
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pada tanggal : 26 Oktober 2017
Kepala UPT Puskesmas Baradatu
Kabupaten Way Kanan Pengguna Anggaran / KPA

SAIRUN, S.Kep dr. Hj. FARIDA ARYANI, M.Kes., M.M.


NIP. 19810601 200501 1 011 NIP.19750223 200312 2 006
VI. Catatan Lain-Lain
VII PERHATIAN
PA/KPA yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan negara apabila
negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalian dan alfaan
KETERANGAN
I. Berangkat dari : UPT Puskesmas Baradatu
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 13 Oktober 2017
Ke : Kampung Tiuh Balak 1
Kepala UPT Puskesmas Baradatu
Kabupaten Way Kanan

SAIRUN, S.Kep
NIP. 19810601 200501 1 011
II. Tiba di : Kampung Tiuh Balak 1 Berangkat dari : Kampung Tiuh Balak 1
Pada tanggal : 13 Oktober 2017 Ke : UPT Puskesmas Baradatu
Pada tanggal : 13 Oktober 2017
Kepala Kampung Tiuh Balak I Kepala Kampung Tiuh Balak I

FUAD KHADZIQ FUAD KHADZIQ

III. Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
: Pada tanggal :

V Tiba di : UPT Puskesmas Baradatu Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
atas perintanya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
(tempat kedudukan)
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pada tanggal : 13 Oktober 2017
Kepala UPT Puskesmas Baradatu
Kabupaten Way Kanan Pengguna Anggaran / KPA

SAIRUN, S.Kep dr. Hj. FARIDA ARYANI, M.Kes., M.M.


NIP. 19810601 200501 1 011 NIP.19750223 200312 2 006

VII PERHATIAN
PA/KPA yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan negara apabila
negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalian dan alfaan
KETERANGAN
I. Berangkat dari : UPT Puskesmas Baradatu
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 19 Oktober 2017
Ke : Kampung Bhakti Negara
Kepala UPT Puskesmas Baradatu
Kabupaten Way Kanan

SAIRUN, S.Kep
NIP. 19810601 200501 1 011
II. Tiba di : Kampung Bhakti Negara Berangkat dari : Kampung Bhakti Negara
Pada tanggal : 19 Oktober 2017 Ke : UPT Puskesmas Baradatu
Pada tanggal : 19 Oktober 2017
Kepala Kampung Bhakti Negara Kepala Kampung Bhakti Negara

INDRA JUNIDI, SE. MM INDRA JUNIDI, SE. MM


NIP. 19740405 200801 1 012 NIP. 19740405 200801 1 012
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
: Pada tanggal :

V Tiba di : UPT Puskesmas Baradatu Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
atas perintanya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
(tempat kedudukan)
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pada tanggal : 19 Oktober 2017
Kepala UPT Puskesmas Baradatu
Kabupaten Way Kanan Pengguna Anggaran / KPA

SAIRUN, S.Kep dr. Hj. FARIDA ARYANI, M.Kes., M.M.


NIP. 19810601 200501 1 011 NIP.19750223 200312 2 006
VI. Catatan Lain-Lain
VII PERHATIAN
PA/KPA yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan negara apabila
negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalian dan alfaan
KETERANGAN
I. Berangkat dari : UPT Puskesmas Baradatu
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 17 Oktober 2017
Ke : Kampung Bumi Merapi
Kepala UPT Puskesmas Baradatu
Kabupaten Way Kanan

SAIRUN, S.Kep
NIP. 19810601 200501 1 011
II. Tiba di : Kampung Bumi Merapi Berangkat dari : Kampung Bumi Merapi
Pada tanggal : 17 Oktober 2017 Ke : UPT Puskesmas Baradatu
Pada tanggal : 17 Oktober 2017
Kepala Kampung Bumi Merapi Kepala Kampung Bumi Merapi

MARSANA MARSANA

III. Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
: Pada tanggal :

V Tiba di : UPT Puskesmas Baradatu Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
atas perintanya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
(tempat kedudukan)
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pada tanggal : 17 Oktober 2017
Kepala UPT Puskesmas Baradatu
Kabupaten Way Kanan Pengguna Anggaran / KPA

SAIRUN, S.Kep dr. Hj. FARIDA ARYANI, M.Kes., M.M.


NIP. 19810601 200501 1 011 NIP.19750223 200312 2 006

VII PERHATIAN
PA/KPA yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan negara apabila
negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalian dan alfaan
KETERANGAN
I. Berangkat dari : UPT Puskesmas Baradatu
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 19 Oktober 2017
Ke : Kampung Banjar Negara
Kepala UPT Puskesmas Baradatu
Kabupaten Way Kanan

SAIRUN, S.Kep
NIP. 19810601 200501 1 011
II. Tiba di : Kampung Banjar Negara Berangkat dari : Kampung Banjar Negara
Pada tanggal : 19 Oktober 2017 Ke : UPT Puskesmas Baradatu
Pada tanggal : 19 Oktober 2017
Kepala Kampung Banjar Negara Kepala Kampung Banjar Negara

JON PAIZER JON PAIZER

III. Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
: Pada tanggal :

V Tiba di : UPT Puskesmas Baradatu Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
atas perintanya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
(tempat kedudukan)
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pada tanggal : 19 Oktober 2017
Kepala UPT Puskesmas Baradatu
Kabupaten Way Kanan Pengguna Anggaran / KPA

SAIRUN, S.Kep dr. Hj. FARIDA ARYANI, M.Kes., M.M.


NIP. 19810601 200501 1 011 NIP.19750223 200312 2 006
VI. Catatan Lain-Lain
VII PERHATIAN
PA/KPA yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan negara apabila
negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalian dan alfaan
KETERANGAN
I. Berangkat dari : UPT Puskesmas Baradatu
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 13 Oktober 2017
Ke : Kampung Sukosari
Kepala UPT Puskesmas Baradatu
Kabupaten Way Kanan

SAIRUN, S.Kep
NIP. 19810601 200501 1 011
II. Tiba di : Kampung Sukosari Berangkat dari : Kampung Sukosari
Pada tanggal : 13 Oktober 2017 Ke : UPT Puskesmas Baradatu
Pada tanggal : 13 Oktober 2017
Kepala Kampung Sukosari Kepala Kampung Sukosari

AGUS SULISTIYONO AGUS SULISTIYONO

III. Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
: Pada tanggal :

V Tiba di : UPT Puskesmas Baradatu Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
atas perintanya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
(tempat kedudukan)
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pada tanggal : 13 Oktober 2017
Kepala UPT Puskesmas Baradatu
Kabupaten Way Kanan Pengguna Anggaran / KPA

SAIRUN, S.Kep dr. Hj. FARIDA ARYANI, M.Kes., M.M.


NIP. 19810601 200501 1 011 NIP.19750223 200312 2 006
VI. Catatan Lain-Lain
VII PERHATIAN
PA/KPA yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan negara apabila
negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalian dan alfaan
KETERANGAN
I. Berangkat dari : UPT Puskesmas Baradatu
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 12 Oktober 2017
Ke : Kampung Cugah
Kepala UPT Puskesmas Baradatu
Kabupaten Way Kanan

SAIRUN, S.Kep
NIP. 19810601 200501 1 011
II. Tiba di : Kampung Cugah Berangkat dari : Kampung Cugah
Pada tanggal : 12 Oktober 2017 Ke : UPT Puskesmas Baradatu
Pada tanggal : 12 Oktober 2017
Kepala Kampung Cugah Kepala Kampung Cugah

EDWARD S.Sos EDWARD S.Sos

III. Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
: Pada tanggal :

V Tiba di : UPT Puskesmas Baradatu Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
atas perintanya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
(tempat kedudukan)
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pada tanggal : 12 Oktober 2017
Kepala UPT Puskesmas Baradatu
Kabupaten Way Kanan Pengguna Anggaran / KPA

SAIRUN, S.Kep dr. Hj. FARIDA ARYANI, M.Kes., M.M.


NIP. 19810601 200501 1 011 NIP.19750223 200312 2 006
VI. Catatan Lain-Lain
VII PERHATIAN
PA/KPA yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan negara apabila
negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalian dan alfaan
KETERANGAN
I. Berangkat dari : UPT Puskesmas Baradatu
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 21 Oktober 2017
Ke : Kampung Banjar Sari
Kepala UPT Puskesmas Baradatu
Kabupaten Way Kanan

SAIRUN, S.Kep
NIP. 19810601 200501 1 011
II. Tiba di : Kampung Banjar Sari Berangkat dari : Kampung Banjar Sari
Pada tanggal : 21 Oktober 2017 Ke : UPT Puskesmas Baradatu
Pada tanggal : 21 Oktober 2017
Kepala Kampung Banjar Sari Kepala Kampung Banjar Sari

SUPARDI SUPARDI

III. Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
: Pada tanggal :

V Tiba di : UPT Puskesmas Baradatu Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
atas perintanya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
(tempat kedudukan)
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pada tanggal : 21 Oktober 2017
Kepala UPT Puskesmas Baradatu
Kabupaten Way Kanan Pengguna Anggaran / KPA

SAIRUN, S.Kep dr. Hj. FARIDA ARYANI, M.Kes., M.M.


NIP. 19810601 200501 1 011 NIP.19750223 200312 2 006
VI. Catatan Lain-Lain
VII PERHATIAN
PA/KPA yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan negara apabila
negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalian dan alfaan
KETERANGAN
I. Berangkat dari : UPT Puskesmas Baradatu
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 24 Oktober 2017
Ke : Kampung Mekar Asri
Kepala UPT Puskesmas Baradatu
Kabupaten Way Kanan

SAIRUN, S.Kep
NIP. 19810601 200501 1 011
II. Tiba di : Kampung Mekar Asri Berangkat dari : Kampung Mekar Asri
Pada tanggal : 24 Oktober 2017 Ke : UPT Puskesmas Baradatu
Pada tanggal : 24 Oktober 2017
Kepala Kampung Mekar Asri Kepala Kampung Mekar Asri

SUJAMNO SUJAMNO

III. Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
: Pada tanggal :

V Tiba di : UPT Puskesmas Baradatu Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
atas perintanya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
(tempat kedudukan)
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pada tanggal : 24 Oktober 2017
Kepala UPT Puskesmas Baradatu
Kabupaten Way Kanan Pengguna Anggaran / KPA

SAIRUN, S.Kep dr. Hj. FARIDA ARYANI, M.Kes., M.M.


NIP. 19810601 200501 1 011 NIP.19750223 200312 2 006
VI. Catatan Lain-Lain
VII PERHATIAN
PA/KPA yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan negara apabila
negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalian dan alfaan
KETERANGAN
I. Berangkat dari : UPT Puskesmas Baradatu
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 13 Oktober 2017
Ke : Kampung Gedung Rejo
Kepala UPT Puskesmas Baradatu
Kabupaten Way Kanan

SAIRUN, S.Kep
NIP. 19810601 200501 1 011
II. Tiba di : Kampung Gedung Rejo Berangkat dari : Kampung Gedung Rejo
Pada tanggal : 13 Oktober 2017 Ke : UPT Puskesmas Baradatu
Pada tanggal : 13 Oktober 2017
Kepala Kampung Gedung Rejo Kepala Kampung Gedung Rejo

SUGENG RIYADI SUGENG RIYADI

III. Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
: Pada tanggal :

V Tiba di : UPT Puskesmas Baradatu Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
atas perintanya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
(tempat kedudukan)
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pada tanggal : 13 Oktober 2017
Kepala UPT Puskesmas Baradatu
Kabupaten Way Kanan Pengguna Anggaran / KPA

SAIRUN, S.Kep dr. Hj. FARIDA ARYANI, M.Kes., M.M.


NIP. 19810601 200501 1 011 NIP.19750223 200312 2 006
VI. Catatan Lain-Lain
VII PERHATIAN
PA/KPA yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan negara apabila
negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalian dan alfaan
KETERANGAN
I. Berangkat dari : UPT Puskesmas Baradatu
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 12 Oktober 2017
Ke : Kelurahan Campur Asri
Kepala UPT Puskesmas Baradatu
Kabupaten Way Kanan

SAIRUN, S.Kep
NIP. 19810601 200501 1 011
II. Tiba di : Kelurahan Campur Asri Berangkat dari : Kelurahan Campur Asri
Pada tanggal : 12 Oktober 2017 Ke : UPT Puskesmas Baradatu
Pada tanggal : 12 Oktober 2017
Lurah Campur Asri Lurah Campur Asri

RONI SAPUTRA, SH RONI SAPUTRA, SH


NIP. 19820310 200604 1 013 NIP. 19820310 200604 1 013
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
: Pada tanggal :

V Tiba di : UPT Puskesmas Baradatu Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
atas perintanya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
(tempat kedudukan)
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pada tanggal : 12 Oktober 2017
Kepala UPT Puskesmas Baradatu
Kabupaten Way Kanan Pengguna Anggaran / KPA

SAIRUN, S.Kep dr. Hj. FARIDA ARYANI, M.Kes., M.M.


NIP. 19810601 200501 1 011 NIP.19750223 200312 2 006
VI. Catatan Lain-Lain
VII PERHATIAN
PA/KPA yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan negara apabila
negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalian dan alfaan
KETERANGAN
I. Berangkat dari : UPT Puskesmas Baradatu
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 18 Oktober 2017
Ke : Kampung Banjar Setia
Kepala UPT Puskesmas Baradatu
Kabupaten Way Kanan

SAIRUN, S.Kep
NIP. 19810601 200501 1 011
II. Tiba di : Kampung Banjar Setia Berangkat dari : Kampung Banjar Setia
Pada tanggal : 18 Oktober 2017 Ke : UPT Puskesmas Baradatu
Pada tanggal : 18 Oktober 2017
Kepala Kampung Banjar Setia Kepala Kampung Banjar Setia

BUNYAMIN BUNYAMIN

III. Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
: Pada tanggal :

V Tiba di : UPT Puskesmas Baradatu Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
atas perintanya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
(tempat kedudukan)
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pada tanggal : 18 Oktober 2017
Kepala UPT Puskesmas Baradatu
Kabupaten Way Kanan Pengguna Anggaran / KPA

SAIRUN, S.Kep dr. Hj. FARIDA ARYANI, M.Kes., M.M.


NIP. 19810601 200501 1 011 NIP.19750223 200312 2 006
VI. Catatan Lain-Lain
VII PERHATIAN
PA/KPA yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan negara apabila
negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalian dan alfaan
KETERANGAN
I. Berangkat dari : UPT Puskesmas Baradatu
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 21 Oktober 2017
Ke : Kampung Bumi Rejo
Kepala UPT Puskesmas Baradatu
Kabupaten Way Kanan

SAIRUN, S.Kep
NIP. 19810601 200501 1 011
II. Tiba di : Kampung Bumi Rejo Berangkat dari : Kampung Bumi Rejo
Pada tanggal : 21 Oktober 2017 Ke : UPT Puskesmas Baradatu
Pada tanggal : 21 Oktober 2017
Kepala Kampung Bumi Rejo Kepala Kampung Bumi Rejo

SUWARDI SUWARDI

III. Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
: Pada tanggal :

V Tiba di : UPT Puskesmas Baradatu Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
atas perintanya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
(tempat kedudukan)
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pada tanggal : 21 Oktober 2017
Kepala UPT Puskesmas Baradatu
Kabupaten Way Kanan Pengguna Anggaran / KPA

SAIRUN, S.Kep dr. Hj. FARIDA ARYANI, M.Kes., M.M.


NIP. 19810601 200501 1 011 NIP.19750223 200312 2 006
VI. Catatan Lain-Lain
VII PERHATIAN
PA/KPA yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan negara apabila
negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalian dan alfaan
KETERANGAN
I. Berangkat dari : UPT Puskesmas Baradatu
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 24 Oktober 2017
Ke : Kampung Banjar Agung
Kepala UPT Puskesmas Baradatu
Kabupaten Way Kanan

SAIRUN, S.Kep
NIP. 19810601 200501 1 011
II. Tiba di : Kampung Banjar Agung Berangkat dari : Kampung Banjar Agung
Pada tanggal : 24 Oktober 2017 Ke : UPT Puskesmas Baradatu
Pada tanggal : 24 Oktober 2017
Kepala Kampung Banjar Agung Kepala Kampung Banjar Agung

MUHAJIR MUHAJIR

III. Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
: Pada tanggal :

V Tiba di : UPT Puskesmas Baradatu Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
atas perintanya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
(tempat kedudukan)
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pada tanggal : 24 Oktober 2017
Kepala UPT Puskesmas Baradatu
Kabupaten Way Kanan Pengguna Anggaran / KPA

SAIRUN, S.Kep dr. Hj. FARIDA ARYANI, M.Kes., M.M.


NIP. 19810601 200501 1 011 NIP.19750223 200312 2 006
VI. Catatan Lain-Lain
VII PERHATIAN
PA/KPA yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan negara apabila
negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalian dan alfaan
KETERANGAN
I. Berangkat dari : UPT Puskesmas Baradatu
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 20 Oktober 2017
Ke : Kelurahan Taman Asri
Kepala UPT Puskesmas Baradatu
Kabupaten Way Kanan

SAIRUN, S.Kep
NIP. 19810601 200501 1 011
II. Tiba di : Kelurahan Taman Asri Berangkat dari : Kelurahan Taman Asri
Pada tanggal : 20 Oktober 2017 Ke : UPT Puskesmas Baradatu
Pada tanggal : 20 Oktober 2017
Lurah Taman Asri Lurah Taman Asri

M. INSANI,
NIP. 19841014 SH1 011
201001 M. INSANI,
NIP. 19841014 SH1 011
201001

III. Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
: Pada tanggal :

V Tiba di : UPT Puskesmas Baradatu Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
atas perintanya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
(tempat kedudukan)
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pada tanggal : 20 Oktober 2017
Kepala UPT Puskesmas Baradatu
Kabupaten Way Kanan Pengguna Anggaran / KPA

SAIRUN, S.Kep dr. Hj. FARIDA ARYANI, M.Kes., M.M.


NIP. 19810601 200501 1 011 NIP.19750223 200312 2 006
VI. Catatan Lain-Lain
VII PERHATIAN
PA/KPA yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan negara apabila
negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalian dan alfaan
KETERANGAN
I. Berangkat dari : UPT Puskesmas Baradatu
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 13 Oktober 2017
Ke : Kampung Banjar Baru
Kepala UPT Puskesmas Baradatu
Kabupaten Way Kanan

SAIRUN, S.Kep
NIP. 19810601 200501 1 011
II. Tiba di : Kampung Banjar Baru Berangkat dari : Kampung Banjar Baru
Pada tanggal : 13 Oktober 2017 Ke : UPT Puskesmas Baradatu
Pada tanggal : 13 Oktober 2017
Kepala Kampung Banjar Baru Kepala Kampung Banjar Baru

DAPIT SAPUTRA DAPIT SAPUTRA

III. Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
: Pada tanggal :

V Tiba di : UPT Puskesmas Baradatu Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
atas perintanya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
(tempat kedudukan)
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pada tanggal : 13 Oktober 2017
Kepala UPT Puskesmas Baradatu
Kabupaten Way Kanan Pengguna Anggaran / KPA

SAIRUN, S.Kep dr. Hj. FARIDA ARYANI, M.Kes., M.M.


NIP. 19810601 200501 1 011 NIP.19750223 200312 2 006
VI. Catatan Lain-Lain
VII PERHATIAN
PA/KPA yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan negara apabila
negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalian dan alfaan
KETERANGAN
I. Berangkat dari : UPT Puskesmas Baradatu
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 26 Oktober 2017
Ke : Kampung Tiuh Balak
Kepala UPT Puskesmas Baradatu
Kabupaten Way Kanan

SAIRUN, S.Kep
NIP. 19810601 200501 1 011
II. Tiba di : Kampung Tiuh Balak Berangkat dari : Kampung Tiuh Balak
Pada tanggal : 26 Oktober 2017 Ke : UPT Puskesmas Baradatu
Pada tanggal : 26 Oktober 2017
Kepala Kampung Tiuh Balak Kepala Kampung Tiuh Balak

AMUNSEN AMUNSEN

III. Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
: Pada tanggal :

V Tiba di : UPT Puskesmas Baradatu Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
atas perintanya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
(tempat kedudukan)
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pada tanggal : 26 Oktober 2017
Kepala UPT Puskesmas Baradatu
Kabupaten Way Kanan Pengguna Anggaran / KPA

SAIRUN, S.Kep dr. Hj. FARIDA ARYANI, M.Kes., M.M.


NIP. 19810601 200501 1 011 NIP.19750223 200312 2 006
VI. Catatan Lain-Lain
VII PERHATIAN
PA/KPA yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan negara apabila
negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalian dan alfaan
KETERANGAN
I. Berangkat dari : UPT Puskesmas Baradatu
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 18 Oktober 2017
Ke : Kampung Banjar Masin
Kepala UPT Puskesmas Baradatu
Kabupaten Way Kanan

SAIRUN, S.Kep
NIP. 19810601 200501 1 011
II. Tiba di : Kampung Banjar Masin Berangkat dari : Kampung Banjar Masin
Pada tanggal : 18 Oktober 2017 Ke : UPT Puskesmas Baradatu
Pada tanggal : 18 Oktober 2017
Kepala Kampung Banjar Masin Kepala Kampung Banjar Masin

IDRUS IDRUS

III. Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
: Pada tanggal :

V Tiba di : UPT Puskesmas Baradatu Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
atas perintanya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
(tempat kedudukan)
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pada tanggal : 18 Oktober 2017
Kepala UPT Puskesmas Baradatu
Kabupaten Way Kanan Pengguna Anggaran / KPA

SAIRUN, S.Kep dr. Hj. FARIDA ARYANI, M.Kes., M.M.


NIP. 19810601 200501 1 011 NIP.19750223 200312 2 006
VI. Catatan Lain-Lain
VII PERHATIAN
PA/KPA yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan negara apabila
negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalian dan alfaan