Anda di halaman 1dari 2

PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. Dokumen :
SOP
Terbitan : 01

KABUPATEN No. Revisi :


PURBALINGGA Tgl. Mulai Berlaku : UPT PUSKESMAS
Halaman : BUKATEJA

Ditetapkan Oleh Kepala TTD Dr. Widiyati P, M.Kes


Puskesmas Bukateja NIP:
196707082002122004

1. Pengertian Pengkajian pasien adalah pemikiran dasar dari proses


pemeriksaan yang bertujuan untuk mengumpulkan informasi
atau data tentang pasien, agar dapat mengidentifikasi
mengenai masalah-masalah, kebutuhan-kebutuhan kesehatan
dan pengobatan pasien baik fisik, mental, sosial dan
lingkungan.
2. Tujuan Sebagai pedoman petugas pemeriksa dalam pengkajian awal
pasien
3. Kebijakan .
4. Referensi - UU No. 29 tahun 2004 tentang Praktik kedokteran
- UU No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
- UU No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
- Kepmenkes No.128 tahun 2004 tentang kebijakan dasar
Puskesmas
5. Prosedur 1. Petugas pemeriksa menerima pasien dengan ramah.
2. Petugas menanyakan identitas pasien, yang meliputi
nama, umur/tanggal lahir, pekerjaan, alamat, status
pembayaran
3. Petugas melakukan anamnesa tentang :
a. Keluhan utama
b. Riwayat penyakit Sekarang
c. Riwayat penyakit dahulu, riwayat alergi obat, dan lain-
lain.
4. Petugas melakukan pemeriksaan vital sign : tensi, suhu,
respirasi rate, nadi, tinggi badan dan berat badan,
5. Petugas melakukan pemeriksaan fisik meliputi : inspeksi,
palpasi, perkusi dan auskultasi.
6. Petugas memberikan asuhan klinis.
7. Petugas melakukan pemeriksaan penunjang laborat bila
diperlukan.
8. Petugas melakukan pencatatan di rekam medis (semua
hasil dicatat di rekam medis agar tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu)
9. Petugas menuliskan nama petugas dan tanda tangan
pada rekam medis.
6. Unit Terkait Rawat jalan, pustu, rawat inap, UGD, KIA/KB dan Poned
7. Dokumen Rekam medis
Terkait