Anda di halaman 1dari 3

KLINIK UTAMA MANUNGGAL MEDIKA KLINIK UTAMA MANUNGGAL MEDIKA

DESA KECILA KEC. KEMRANJEN KAB. BANYUMAS DESA KECILA KEC. KEMRANJEN KAB. BANYUMAS
Jl. Raya Wijahan Kemranjen Banyumas Telp. (0282) 5293260 Kode Pos 53196 Jl. Raya Wijahan Kemranjen Banyumas Telp. (0282) 5293260 Kode Pos 53196

Banyumas, 2018 Banyumas, 2018

SURAT KETERANGAN SURAT KETERANGAN


Menerangkan Bahwa Menerangkan Bahwa

Nama : ....................................................... Nama : .......................................................


Jenis Kelamin : ....................................................... Jenis Kelamin : .......................................................
Umur : ....................................................... Umur : .......................................................
Alamat : ....................................................... Alamat : .......................................................

Pada Pemeriksaan Mata didapat Pada Pemeriksaan Mata didapat

Mata Bagian Luar : ............................... Mata Bagian Luar : ...............................


Visus (Tanpa Kaca Mata) Visus (Tanpa Kaca Mata)
Kanan : ............................... Kanan : ...............................
Kiri : ............................... Kiri : ...............................
Penglihatan Warna Penglihatan Warna
Test Warna ISHIHARA : ........................... Test Warna ISHIHARA : ...........................
Kesan : ........................... Kesan : ...........................

Dokter Pemeriksa Dokter Pemeriksa

( ) ( )
KLINIK UTAMA MANUNGGAL MEDIKA KLINIK UTAMA MANUNGGAL MEDIKA
DESA KECILA KEC. KEMRANJEN KAB. BANYUMAS DESA KECILA KEC. KEMRANJEN KAB. BANYUMAS
Jl. Raya Wijahan Kemranjen Banyumas Telp. (0282) 5293260 Kode Pos 53196 Jl. Raya Wijahan Kemranjen Banyumas Telp. (0282) 5293260 Kode Pos 53196

Banyumas, 2019 Banyumas, 2018

SURAT KETERANGAN SURAT KETERANGAN


Menerangkan Bahwa Menerangkan Bahwa

Nama : ....................................................... Nama : .......................................................


Jenis Kelamin : ....................................................... Jenis Kelamin : .......................................................
Umur : ....................................................... Umur : .......................................................
Alamat : ....................................................... Alamat : .......................................................

Telah dirawat di Klinik Utama Manunggal Medika selama ...... Pada Pemeriksaan Mata didapat
Hari, terhitung dari tanggal .................. s/d ............................
Mata Bagian Luar : ...............................
Visus (Tanpa Kaca Mata)
Kanan : ...............................
Kiri : ...............................
Penglihatan Warna
Dokter Pemeriksa Test Warna ISHIHARA : ...........................
Kesan : ...........................

( )
Dokter Pemeriksa

( )