LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth.
Bapak / ibu / saudara responden
Di UPTD Puskesmas Cigasong

Nama saya NENENG LINA, mahasiswa Program Alih Jenjang D-IV Kebidanan
Poltekkes Kemenkes Tasikmalaya Jurusan Kebidanan. Saat ini saya sedang
melakukan penelitian yang bertujuan untuk mengetahui hubungan antara
pengetahuan IUD dengan tingkat kecemasan terhadap pemilihan alat kontrasepsi
IUD di wilayah Puskesmas Cigasong Kabupaten Majalengka tahun 2019, yang
mana penelitian ini merupakan salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas
akhir di Poltekkes Kemenkes Tasikmalaya Jurusan Kebidanan.

Untuk keperluan tersebut saya mengharapkan kesediaan ibu untuk berpartisipasi

menjadi responden dalam penelitian ini, partisipasi ibu dalam penelitian ini
bersifat sukarela dan tidak akan memberi dampak yang membahayakan. Jika ibu
bersedia, saya akan memberikan lembar kuesioner (lembar pertanyaan) yang telah
disediakan untuk diisi dengan kejujuran dan apa adanya. Peneliti menjamin
kerahasiaan jawaban dan identitas ibu. Jawaban yang ibu berikan digunakan
hanya untuk kepentingan penelitian ini.

Demikian lembar persetujuan ini kami buat, atas bantuan dan partisipasinya
disampaikan terima kasih.

Cigasong, ................ 2019

Responden, Peneliti,

.……..……. (NENENG LINA)

 LEMBAR KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN PENGETAHUAN IUD DENGAN TINGKAT KECEMASAN

PENGGUNAAN IUD TERHADAP PEMILIHAN ALAT
KONTRASEPSI IUD DI WILAYAH PUSKESMAS CIGASONG
KABUPATEN MAJALENGKA TAHUN 2019

Nomor Kuisioner :
Tanggal Pengisian :
A. DATA UMUM RESPONDEN
1. Nama Ibu :
2. Umur :
3. Pendidikan terakhir :
4. Jumlah anak yang hidup :
6. Alat kontrasepsi apa saat ini ibu gunakan :
a. Pil
b. Suntik
c. IUD
d. Susuk
e. Kondom
f. Lain-lain, sebutkan…
B. PENGETAHUAN TENTANG KONTRASEPSI IUD
Berilah tanda (√) pada jawaban yang anda anggap paling benar
JAWABAN
NO PERTANYAAN
BENAR SALAH
1 Kontrasepsi IUD adalah kontrasepsi yang
dipasang didalam rahim
2 Alat kontrasepsi IUD dipasang pada awal haid
3 Pemasangan IUD dapat digunakan untuk jangka
waktu 5-10 tahun
4 Efek samping alat kontrasepsi IUD adalah
gangguan menstruasi
5 Waktu yang baik dan lebih mudah untuk
pelepasan IUD adalah saat tidak menstruasi
6 Alat kontrasepsi IUD dapat dengan sendirinya
keluar dari rahim tanpa bantuan petugas bila bila
bekerja keras
7 IUD dapat dipasang di lengan
8 Alat kontrasepsi IUD boleh dipasang saat hamil
9 Yang boleh menggunakan KB IUD adalah ibu
yang sedang menyusui dan ingin menggunakan
10 Yang diperbolehkan untuk memasang dan
mencabut kembali alat kontrasepsi IUD adalah
Kader terlatih
11 Setelah menggunakan IUD, harus melakukan
papsmear secara berkala
12 Salah satu efek samping kontrasepsi IUD adalah
pusing
13 Alat kontrasepsi IUD dapat tercabut dengan
sendirinya ketika ibu tidur
14 Rasa sakit dan kejang merupakan efek samping
setelah pemasangan IUD
15 Kontrasepsi IUD dapat melindungi akseptor dari
penyakit menular seksual
16 Cu T merupakan salah satu jenis kontrasepsi
non hormonal
17 Ibu hamil dapat menggunakan kontrasepsi IUD
18 Infeksi radang panggul merupakan salah satu
efek samping IUD
19 Nyeri kaki merupakan salah satu efek samping
 kontrasepsi IUD
20 Sakit payudara merupakan salah satu efek
samping kontrasepsi IUD

C. TINGKAT KECEMASAN PENGGUNAAN IUD

Kuisioner Zung Self- rating Anxiety Scale
Berilah tanda silang (X) pada jawaban yang paling tepat sesuai dengan
keadaan anda atau apa yang anda rasakan jika ibu diharuskan dipasang IUD.
 Tidak pernah sama sekali :1
 Kadang-kadang saja mengalami demikian :2
 Sering mengalami demikian :3
 Selalu mengalami demikian setiap hari :4
No Pernyataan Jawaban
Saya merasa lebih gelisah atau gugup dan cemas
1 1 2 3 4
dari biasanya
2 Saya merasa takut tanpa alasan yang jelas 1 2 3 4
Saya merasa seakan tubuh saya berantakan atau
3 1 2 3 4
hancur
4 Saya mudah marah, tersinggung atau panic 1 2 3 4
Saya selalu merasa kesulitan mengerjakan segala
5 sesuatu atau merasa sesuatu yang jelek akan 1 2 3 4
terjadi
6 Kedua tangan dan kaki saya sering gemetar 1 2 3 4
Saya sering terganggu oleh sakit kepala, nyeri
7 1 2 3 4
leher atau nyeri otot
8 Saya merasa badan saya lemah dan mudah lelah 1 2 3 4
Saya tidak dapat istirahat atau duduk dengan
9 1 2 3 4
tenang
Saya merasa jantung saya berdebar-debar dengan
10 1 2 3 4
keras dan cepat
11 Saya sering mengalami pusing 1 2 3 4
12 Saya sering pingsan atau merasa seperti pingsan 1 2 3 4
13 Saya mudah sesak napas tersengal-sengal 1 2 3 4
Saya merasa kaku atau mati rasa dan kesemutan
14 1 2 3 4
pada jari-jari saya
Saya merasa sakit perut atau gangguan
15 1 2 3 4
pencernaan
16 Saya sering kencing daripada biasanya 1 2 3 4
Saya merasa tangan saya dingin dan sering basah
17 1 2 3 4
oleh keringat
18 Wajah saya terasa panas dan kemerahan 1 2 3 4
19 Saya sulit tidur dan tidak dapat istirahat malam 1 2 3 4
20 Saya mengalami mimpi-mimpi buruk 1 2 3 4
 KUNCI JAWABAN DAN KETERANGAN KUISIONER

A. Kunci Jawaban Kuisioner Pengetahuan

1. B 11. S
2. S 12. S
3. B 13. S
4. B 14. S
5. S 15. S
6. S 16. B
7. S 17. S
8. S 18. B
9. S 19. S
10.S 20. S
B. Keterangan Kuisioner Tingkat kecemasan
Cara Penilaian Tingkat Kecemasan Zung Self-Rating Anxiety Scale
(SAS/SRAS) adalah penilaian kecemasan pada pasien dewasa yang dirancang
oleh William W.K.Zung, dikembangkan berdasarkan gejala kecemasan dalam
diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-II). Terdapat 20
pertanyaan, dimana setiap pertanyaan dinilai 1- 4 (1: tidak pernah, 2: kadang-
kadang, 3: sebagaian waktu, 4: hampir setiap waktu). Terdapat 15 pertanyaan
ke arah peningkatan kecemasan dan 5 pertanyaan ke arah penurunan
kecemasan. Rentang penilaian 20-80, dengan pengelompokan antara lain :
Skor 20-44 : kecemasan ringan
Skor 45-59 : kecemasan sedang
Skor 60-74 : kecemasan berat
Skor 75-80 : kecemasan panik