Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN BUTON TENGAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH


Jln. Gersamata No.…. Telp/Fax….. KodePos 93763
Email : rsud.butontengah@gmail.com
Labungkari

1. IDENTITAS PASIEN
NamaPasien :
JenisKelamin :
TanggalLahir / Umur :
NamaPengantar / Keluarga :
No. Telepon/HP :

2. ANAMNESIS :

3. PEMERIKSAAN FISIK :

4. LAPORAN KERJA :

Labungkari,…………………….

Operator
PEMERINTAH KABUPATEN BUTON TENGAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jln. Gersamata No.…. Telp/Fax….. KodePos 93763
Email : rsud.butontengah@gmail.com
Labungkari

FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS


(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertandatangan di bawahini :


Nama : ……………………………………………………………………….
Umur : ………………………………………………………………………
Jeniskelamin : ………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………
Buktidiri / KTP : ………………………………………………………………………

Denganinimenyatakandengansesungguhnyabahwasaya :
MENYETUJUI
Untukdilakukantindakanmedisberupa
………………………………………………………………………………………………….
Terhadapdirisayasendiri*/anak*/isteri*/suami*/ayah*/ ibu* sayadengan
Nama : ………………………………………………………………………..
Umur/ Jeniskelamin : ……………… Tahun, laki-laki/perempuan*
Alamat : ………………………………………………………………………

Yang tujuan, sifatdanperlunyatindakanmediktersebut di atas, sertarisiko yang


dapatditimbulkannyadanupayamengatasinyatelahcukupdijelaskanolehdokterdantelah
sayamengertisepenuhnya
Demikianpernyataaninisayabuatdenganpenuhkesadarandantanpapaksaan.

Labungkari,

PetugasKesehatan orangTua / Wali