Anda di halaman 1dari 6

PORTFOLIO

KASUS 2 – Hepatitis

Nama Peserta
Nama Wahana
Topik Hepatitis
Tanggal (kasus) Juli 2018
Nama Pasien Tn. C No. RM : 4957**
Tanggal Presentasi Jumat, Juli 2018 Nama Pendamping :
Tempat Presentasi RSU Berkah Pandeglang
Obyektif presentasi Pasien laki-laki usia 40 tahun datang dengan keluhan kuning sejak 1
minggu SMRS. Pasien juga mengalami demam tinggi selama 9 hari
SMRS, demam dirasa naik-turun. Pasien juga merasa mual disertai
muntah. Pasien juga merasa nyeri uluhati, tanpa menjalar ke punggung.
Pasien sebelumnya pernah mengalami keluhan yang sama 3 bulan SMRS,
dan telah berobat ke dokter di puskesmas. Pasien saat itu dirujuk untuk
ke Poli Penyakit Dalam namun pasien menolak.
 Keilmuan  Keterampilan  Penyegaran  Tinjauan Pustaka
 Diagnostik  Manajemen  Masalah  Istimewa
 Neonatus  Bayi  Anak  Remaja
 Lansia  Bumil
Deskripsi
Tujuan : Penegakkan diagnosis dan penatalaksanaan yang tepat
Bahan bahasan : Tinjauan Pustaka Riset √ Kasus Audit
Cara membahas : Diskusi √ Presentasi dan Email Pos
Diskusi
Data Pasien : Nama : Tn. C Usia : 40 tahun No Registrasi : 4957**
Nama RS : Telepon : Terdaftar Sejak :

Data Utama untuk bahan diskusi :


Pasien laki-laki usia 40 tahun datang dengan keluhan kuning sejak 1 minggu SMRS. Pasien
juga mengalami demam tinggi selama 9 hari SMRS, demam dirasa naik-turun. Pasien juga
merasa mual disertai muntah. Pasien juga merasa nyeri uluhati, tanpa menjalar ke punggung.
Pasien sebelumnya pernah mengalami keluhan yang sama 3 bulan SMRS, dan telah berobat
ke dokter di puskesmas. Pasien saat itu dirujuk untuk ke Poli Penyakit Dalam namun pasien
menolak.
1. Riwayat Pengobatan :
Pasien pernah berobat dengan keluhan yang sama sebelumnya 3 bulan SMRS.
2. Riwayat Kesehatan :
Tidak ada riwayat Hipertensi, DM, penyakit jantung, dan penyakit paru.
3. Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada anggota keluarga pasien yang mempunyai keluhan serupa.
4. Riwayat Pekerjaan :
Bekerja di Tangerang sebagai pegawai toko.
5. Kondisi lingkungan sosial dan fisik (Rumah, Lingkungan, Pekerjaan)
Pasien tinggal bersama istri dan anaknya. Pasien memiliki riwayat merokok sejak 15
tahun SMRS. Pasien memiliki riwayat minum alkohol.
6. Lain-lain (Pemeriksaan fisik dan Penunjang)
Keadaan Umum : Sakit Berat
Kesadaran : Compos mentis
GCS : E4M6V5
Pemeriksaan Fisik

 Tanda vital
• Tekanan darah : 130/70 mmHg
• Frekuensi nadi : 88 kali / menit
• Frekuensi napas : 22 kali / menit
• Suhu : 38,30 celcius
• BB : 75 Kg
• SaO2 : 99%

 Mata : Conjungtiva Anemis -/-, Skelra Ikterik +/+


 Hidung : deviasi septum -/-, mukosa edem -/-, secret -/-
 Mulut : mukosa hiperemis (-), lidah kotor (-), T1-T1
 Leher : KGB tidak teraba membesar
JVP tidak meningkat
 Cor :
Jantung Hasil Pemeriksaan

Inspeksi Iktus Cordis tidak terlihat

Palpasi Ictus Cordis di SIC VI Linea Midclavicularis Sinistra

Perkusi Batas atas jantung, SIC III linea parasternalis sinistra


Batas jantung bawah, SIC VI linea midclavicularis sinistra

Auskultasi Suara Jantung S1S2 reguler, Suara Tambahan (-)

 Pulmo :
Pemeriksaan Kanan Kiri

Inspeksi depan simetris saat statis dan dinamis. Tampak ikterik (+)

Inspeksi belakang Simetris saat statis dan dinamis. Tampak ikterik (+)

Palpasi depan Vokal fremitus sama kiri dan kanan

Palpasi belakang Vokal fremitus sama kiri dan kanan

Perkusi Sonor Sonor


Perkusi belakang Sonor Sonor

Suara napas vesikuler Suara napas vesikuler


Auskultasi depan Ronkhi kasar (-), Ronkhi kasar (-)
Wheezing (-) Wheezing (-)

Suara napas vesikuler Suara napas vesikuler


Auskultasi belakang Ronkhi (-) Ronkhi (-)
Wheezing (-) Wheezing (-)

 Abdomen
Inspeksi Tampak ikterik (+), Sikatrik (-), Dinding perut dan
dinding dada sama rata, Ascites (-)

Auskultasi Bising usus (+) Normal

Palpasi Hepatomegali (+) teraba 2 jari di bawah arcus costae,


tepi rata, tidak berbenjol. Murphy's sign (-). Nyeri tekan
epigastrium (+)

Perkusi Timpani

 Ekstremitas
Extremitas Superior Dextra Akral hangat (+), Edema (-); Clubbing
Finger (-), ikterik (+)

Extremitas Superior Sinistra Akral hangat (+), Edema (-); Clubbing


Finger (-), ikterik (+)

Extremitas Inferior Dextra Akral hangat (+), Edema (-), ikterik (+)

Extremitas Inferior Sinistra Akral hangat (+), Edema (-), ikterik (+)
Pemeriksaan Penunjang
1. Hematologi
Parameter Nilai Nilai Normal
Hemoglobin 12,3 12.1 – 17.6 g/dL
Hematokrit 44 % 40 - 52%
Eritrosit 4,9 4.7 – 6.1 juta/uL
Leukosit 4.300 /uL 4500 - 11300uL
Trombosit 230.000/uL 150.000-450.000/uL
2. GDS 84 mg/dl
3. SGOT/SGPT 89/104
4. HBsAg reaktif
5. Anti - HCV

Hasil pembelajaran:

1. Diagnosis Hepatitis
2. Tatalaksana Hepatitis

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio:

1. Subyektif:
Pasien laki-laki usia 40 tahun datang dengan keluhan kuning sejak 1 minggu SMRS. Pasien
juga mengalami demam tinggi selama 9 hari SMRS, demam dirasa naik-turun. Pasien juga
merasa mual disertai muntah. Pasien juga merasa nyeri uluhati, tanpa menjalar ke punggung.
Pasien sebelumnya pernah mengalami keluhan yang sama 3 bulan SMRS, dan telah berobat
ke dokter di puskesmas. Pasien saat itu dirujuk untuk ke Poli Penyakit Dalam namun pasien
menolak.

2. Obyektif:
Dari pemeriksaan fisik tampak keadaan umum pasien sakit sedang, kesadaran compos mentis,
dengan GCS 15. Pada pemeriksaan fisik ditemukan kesadaran Composmentis, TD
130/70mmHg, HR 88x/menit, RR 22x/menit, Suhu 38,30 celcius, sklera ikterik, thorax,
abdomen, dan extremitas tampak ikterik. Pada pemeriksaan abdomen ditemukan hepatomegali
teraba 2 jari di bawah costae, tepi rata, tidak berbenjol, disertai nyeri tekan epigastrium.

Leukositopenia 4.300/uL
HBsAg reaktif
Anti-HCV non reaktif

3. Assessment :
Hepatitis B

4. Plan :
Rencana Diagnosis
 USG Abdomen
 Cek Bilirubin Total, Direk, dan Indirek

Medikamentosa

 IVFD Asering 12tpm


 Inj Omeprazol 2x1
 Sistenol 3x500mg
 Inj. Ondansetron 3x4mg
 Curcuma 3x1tab
 Lesipar 3x1tab

Pandeglang, Juli 2018

Peserta Dokter Pendamping 1 Dokter Pendamping 2